自然娩肩法對產(chǎn)傷和新生兒窒息的影響

李仁蘭 王承玲 劉梅 柴慶梅 肖瑾

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010)

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自然娩肩法對產(chǎn)傷和新生兒窒息的影響

李仁蘭 王承玲 劉梅 柴慶梅 肖瑾

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010)

目的 探討胎頭娩出后使用自然娩肩法接生對產(chǎn)傷發(fā)生和新生兒窒息的影響。方法 將我院2015年1-3月陰道分娩的384例產(chǎn)婦作為對照組；2015年4-6月陰道分娩的324例產(chǎn)婦作為觀察組。對照組產(chǎn)婦胎頭娩出后采取常規(guī)協(xié)助娩肩法，觀察組采取自然娩肩法。比較兩組在產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折和新生兒窒息的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰II度裂傷的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，會(huì)陰完整率高于對照組(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量<3 500 g的肩難產(chǎn)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量<3 500 g的鎖骨骨折發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組新生兒窒息的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 自然娩肩法能夠降低嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生，降低<3 500 g新生兒鎖骨骨折和肩難產(chǎn)的發(fā)生率，且不增加新生兒窒息的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

自然娩肩法； 會(huì)陰裂傷； 鎖骨骨折； 肩難產(chǎn)； 新生兒窒息

Natural delivery shoulder law; Perineal laceration; Clavicular fracture; Shoulder dystocia; Neonatal asphyxia

近年來，隨著會(huì)陰無保護(hù)接生技術(shù)的開展和普及，對胎頭娩出的控制和娩出時(shí)機(jī)的選擇有了較好的認(rèn)識(shí)，在很大程度上降低了產(chǎn)傷的發(fā)生率[1]。然而胎頭娩出后產(chǎn)傷的發(fā)生，尤其是會(huì)陰裂傷和新生兒鎖骨骨折等，仍然占據(jù)產(chǎn)傷的較大比例。如何降低胎頭娩出后產(chǎn)傷的發(fā)生率，成為了臨床助產(chǎn)工作中亟待解決的問題。目前，在臨床上大多仍采用常規(guī)的協(xié)助胎肩娩出法，即胎頭娩出后，由助產(chǎn)士協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，繼而協(xié)助胎肩娩出。筆者通過比較傳統(tǒng)協(xié)助娩肩法與自然娩肩法(即胎頭娩出后等待胎肩自然緩慢下降并娩出)在產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、新生兒鎖骨骨折、肩難產(chǎn)的發(fā)生率以及新生兒Apgar評(píng)分等方面的效果和影響，以及改進(jìn)胎頭娩出后的接生方法，從而進(jìn)一步降低新生兒和產(chǎn)婦的產(chǎn)傷發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-3月于我科足月經(jīng)陰道分娩的384產(chǎn)婦作為對照組，其中，經(jīng)產(chǎn)婦75例，初產(chǎn)婦309例，年齡22～43歲，包含86例妊娠期糖尿??；2015年4-6月足月經(jīng)陰道分娩的324產(chǎn)婦作為觀察組，包括經(jīng)產(chǎn)婦65例，初產(chǎn)婦259例，年齡21～42歲，包含71例妊娠期糖尿病。排除妊娠合并癥(妊娠期糖尿病除外)和并發(fā)癥的產(chǎn)婦。兩組在經(jīng)/初產(chǎn)婦比例、年齡、孕齡、妊娠合并糖尿病比例等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組和觀察組的產(chǎn)婦采取自由體位待產(chǎn)及分娩。助產(chǎn)士均采取會(huì)陰無保護(hù)接生法[2]，即從胎頭撥露、著冠到胎兒娩出，均不對會(huì)陰進(jìn)行常規(guī)保護(hù)，而是指導(dǎo)產(chǎn)婦利用哈氣運(yùn)動(dòng)控制胎頭娩出速度，使陰道和會(huì)陰體充分的得到擴(kuò)張。具體實(shí)施方法為：當(dāng)胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時(shí)開始以左手控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦做哈氣運(yùn)動(dòng)。每次宮縮時(shí)胎頭娩出增大不超過0.5 cm，并根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)力和配合程度選擇胎頭娩出時(shí)機(jī)，產(chǎn)力好、配合差的產(chǎn)婦在宮縮間隙期娩出胎頭，對產(chǎn)力適中、配合好的產(chǎn)婦可以采取在宮縮期囑產(chǎn)婦哈氣情況下娩出胎頭。

1.2.1 對照組 胎頭娩出后，進(jìn)行常規(guī)呼吸道清理，由助產(chǎn)士協(xié)助胎肩娩出。具體操作為：囑產(chǎn)婦屏氣用力，助產(chǎn)士協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。若出現(xiàn)胎頭未下降的肩難產(chǎn)征象立即采取處理肩難產(chǎn)的方法娩出胎肩。

1.2.2 觀察組 采取自然娩肩法，當(dāng)胎頭娩出后助產(chǎn)士給予呼吸道清理，同時(shí)囑產(chǎn)婦全身放松哈氣休息，等待胎頭外旋轉(zhuǎn)、胎肩自然緩慢下降直至自娩前后肩。若出現(xiàn)肩難產(chǎn)征象時(shí)，采取屈大腿方法并在下一次宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦緩慢持續(xù)用力，等待2～3 min后再啟動(dòng)肩難產(chǎn)處理措施協(xié)助胎肩娩出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括兩組產(chǎn)婦會(huì)陰切開、會(huì)陰裂傷、肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率，新生兒出生后1min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較對照組和觀察組中產(chǎn)傷和新生兒窒息的發(fā)生率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況 例

2.2 兩組不同體質(zhì)量新生兒肩難產(chǎn)和鎖骨骨折發(fā)生率比較 根據(jù)胎兒的體質(zhì)量分為三個(gè)亞組(<3 500 g；3 500～4 000 g；>4 000 g)，分別統(tǒng)計(jì)對照組和觀察組中的肩難產(chǎn)鎖骨骨折的發(fā)生率。見表2。

表2 兩組不同體質(zhì)量新生兒肩難產(chǎn)和鎖骨骨折發(fā)生率比較 例

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 比較兩組新生兒出生后1min Apgar評(píng)分，分為0～3分(重度窒息)，4～7分(輕度窒息)和>8分(正常新生兒)。見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 例

3 討論

3.1 對產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的影響 會(huì)陰裂傷是最常見的產(chǎn)傷之一，影響到產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，并對其心理產(chǎn)生一定的影響。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，采用會(huì)陰無保護(hù)接生控制胎頭娩出能夠有效降低會(huì)陰側(cè)切率，保護(hù)會(huì)陰完整。本研究證明，胎頭娩出后使用自然娩肩法能夠進(jìn)一步保護(hù)會(huì)陰完整，尤其是能夠降低較嚴(yán)重的會(huì)陰II度裂傷的發(fā)生率。有利于減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，提高產(chǎn)婦及家屬滿意度，并有利于促進(jìn)自然分娩。

3.2 對肩難產(chǎn)發(fā)生率的影響 肩難產(chǎn)是一種較危急的分娩并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，我國的肩難產(chǎn)發(fā)生率約為0.33%，且其發(fā)生的概率與體質(zhì)量相關(guān)，胎兒體質(zhì)量≥4 000 g肩難產(chǎn)發(fā)生率為3%～12%，胎兒體質(zhì)量≥4 500 g發(fā)生率為8.4%～22.6%。肩難產(chǎn)如處理不當(dāng)，可能發(fā)生新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本研究證明：在新生兒體質(zhì)量<3 500 g的亞組中，使用自然娩肩法相比于傳統(tǒng)協(xié)助娩肩法能夠有效降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率；而在新生兒體質(zhì)量≥3 500 g兩組中，自然娩肩法并不會(huì)提高肩難產(chǎn)的發(fā)生率。在傳統(tǒng)協(xié)助娩肩法中，由助產(chǎn)士協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，并協(xié)助娩出前后肩，如時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，可能在胎肩緩慢自然下降前過早旋轉(zhuǎn)和牽拉，反而可能導(dǎo)致肩難產(chǎn)。而在自然娩肩法中，助產(chǎn)士對胎肩的娩出不采取任何操作和干預(yù)，有足夠的時(shí)間等待胎肩自然下降直至自然娩出，可以避免人為導(dǎo)致的肩難產(chǎn)。

3.3 對新生兒鎖骨骨折的影響 新生兒鎖骨骨折是新生兒較常見的產(chǎn)傷之一，與分娩方式和胎兒體重有密切關(guān)系，可能導(dǎo)致新生兒遠(yuǎn)期致殘的發(fā)生[6]。本研究表明：在采用自然娩肩法的觀察組中，所有體重范圍的新生兒均未發(fā)生鎖骨骨折。而采用協(xié)助娩肩法的新生兒中，<3 500 g亞組中有7例發(fā)生了鎖骨骨折。究其原因，可能仍與自然娩肩法為等待胎肩緩慢自然下降，防止過早過多牽拉和助產(chǎn)士對估計(jì)正常體質(zhì)量的胎兒思想上未給予足夠重視有關(guān)。

3.4 對新生兒窒息發(fā)生率的影響 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胎頭娩出后需盡快娩出胎肩，以免時(shí)間延長造成胎兒缺氧。協(xié)助娩胎肩法即強(qiáng)調(diào)幫助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，并協(xié)助盡快娩出胎肩。本研究證明：等待胎肩自然下降和娩出的自然娩肩法并不會(huì)增加胎兒窒息的發(fā)生率。胎兒窒息的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用新生兒1min Apgar評(píng)分法。觀察組和對照組在輕度窒息、重度窒息和正常新生兒亞組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 有研究[7]報(bào)道：臍動(dòng)脈血pH值能直接反映缺氧嚴(yán)重程度。胎頭娩出后，臍動(dòng)脈血的pH 值每分鐘下降0.14，據(jù)此估算，頭到肩娩出時(shí)間為4 min 是安全的時(shí)間段[8]。另有研究[9]發(fā)現(xiàn)，胎頭到肩娩出時(shí)間<8 min是安全時(shí)間，并沒有使臍動(dòng)脈血的pH 值降至危險(xiǎn)水平。因此，在一定時(shí)間范圍內(nèi)等待胎肩自然下降和娩出是安全的助產(chǎn)方式，不急于外旋轉(zhuǎn)和壓前肩抬后肩以及過快的牽拉也避免了人為造成的產(chǎn)傷[10]。

綜上所述，自然娩肩法能夠有效的降低嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生，保護(hù)會(huì)陰完整，能夠降低<3 500 g新生兒鎖骨骨折和肩難產(chǎn)的發(fā)生率，且不增加新生兒窒息的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣普及。

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李仁蘭(1970-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.018

2015-10-31)