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    兩種置管方式在乳腺癌治療中的效果觀察

    2017-01-05 09:57:16胡琳琳鐘云萍黃琦李娜孫圣榮
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2016年10期
    關(guān)鍵詞:上肢輸液導(dǎo)管

    胡琳琳 鐘云萍 黃琦 李娜 孫圣榮

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430060)

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    ·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

    兩種置管方式在乳腺癌治療中的效果觀察

    胡琳琳 鐘云萍 黃琦 李娜 孫圣榮

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430060)

    目的 探討植入式輸液港(Venous port access, VPA)與外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)在乳腺癌患者中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià) 。方法 選取2013年10月-2014年10月我院收治的乳腺癌患者240例,對(duì)122例使用VPA與118例植入PICC的患者進(jìn)行比較,觀察兩組應(yīng)用效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 VPA在靜脈炎、導(dǎo)管移位、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管阻塞方面均優(yōu)于PICC(P<0.05),但是在靜脈血栓形成以及首次成功數(shù)方面二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VPA在洗澡、上肢活動(dòng)度、家務(wù)活動(dòng)受限程度方面均優(yōu)于PICC(P<0.01);在疼痛程度方面PICC優(yōu)于VPA(P<0.01)。結(jié)論 乳腺癌化療時(shí)使用VPA較PICC能減少并發(fā)癥的發(fā)生,更能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

    植入式輸液港; 外周靜脈穿刺中心靜脈置管; 乳腺癌; 并發(fā)癥; 生活質(zhì)量

    Venous port access; Peripherally inserted central catheter; Breast cancer; Complications; The quality of life

    乳腺癌是女性排名第一位的惡性腫瘤,全球每年120萬婦女患乳腺癌,50萬人死于乳腺癌,發(fā)病率以每年2%的速度遞增[1],除了手術(shù)治療,化療也是其重要的治療手段。目前,PICC和VPA是化療患者常用的靜脈置管技術(shù),然而不同的方式也會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥。筆者對(duì)2013年10月-2014年10月我科收治的乳腺癌患者使用的兩種靜脈置管技術(shù)進(jìn)行了比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我科于2013年10月-2014年10月收治的乳腺癌患者240例,均為女性。為多療程化療需要長期間斷輸液治療的患者。按患者意愿分為兩組:PICC組118例,平均年齡(50.26±10.31)歲,腫瘤分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期42例,Ⅲ期45例,Ⅳ期7例;VPA組122例,平均年齡(49.34±9.1)歲,腫瘤分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期51例,Ⅲ期43例,Ⅳ期8例。適應(yīng)證:需要長期或者重復(fù)輸液的患者;需長期輸血或者血制品的患者;輸注刺激性藥物,如化療藥物等;完全胃腸外營養(yǎng)及需要支持治療的患者。禁忌證:對(duì)輸液港或PICC過敏者;有凝血功能障礙,上腔靜脈壓迫綜合征者;任何疑似或確診感染,菌血癥及敗血癥癥狀者;大量胸腔積液或嚴(yán)重心力衰竭以致難以平臥耐受手術(shù)者;預(yù)制管部位曾行外科手術(shù),放射治療者;患者體質(zhì)體形不適合任意規(guī)格輸液港及PICC的尺寸者;嚴(yán)重的肺阻塞性疾病者;無凝血障礙、材質(zhì)過敏、皮膚感染。

    1.2 方法 在兩種導(dǎo)管置入之前,所有患者都需要完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片等檢查,有效的排除手術(shù)禁忌證,告知患者及家屬的優(yōu)點(diǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥,請患者及家屬簽署知情同意書。導(dǎo)管置入后3 d內(nèi)嚴(yán)密觀察置入部位有無疼痛,滲血和腫脹,觀察患者體溫。兩組所用的導(dǎo)管均是美國巴德公司生產(chǎn),導(dǎo)管植入及維護(hù)嚴(yán)格按照輸液操作指南[2]進(jìn)行,兩組患者在術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)行X線片檢查,確定導(dǎo)管末端的位置。整個(gè)化療期間均按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范護(hù)理,患者出院時(shí),提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)。

    1.2.1 PICC組 由靜療小組置入直徑4Fr三向瓣膜PICC。置入方式為B超引導(dǎo)下靜脈穿刺,患者仰臥,穿刺上肢外展90°。穿刺靜脈首選貴要靜脈或者肘正中靜脈。術(shù)后告知患者維護(hù)注意事項(xiàng),按常規(guī)進(jìn)行維護(hù),穿刺24 h內(nèi)更換一次無菌貼膜,每次輸液前后用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管,無滲血感染的情況下,每周進(jìn)行一次敷料更換及脈沖式?jīng)_管,保證管路通暢。

    1.2.2 VPA組 由外科醫(yī)生操作,選用直徑8Fr植入式靜脈輸液港。患者仰臥,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),肩部墊高,穿刺靜脈為頸內(nèi)靜脈。首先在局麻下經(jīng)皮膚通過鎖骨下靜脈將導(dǎo)管送入,再將注射座埋植于右鎖骨下窩1~2 cm處皮下組織,將導(dǎo)管與注射座通過連接器連接固定,再進(jìn)行縫合,術(shù)后X線確定置管成功[3]。術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)并按常規(guī)進(jìn)行維護(hù),穿刺前護(hù)理人員嚴(yán)格消毒注射部位,帶無菌手套行穿刺點(diǎn)定位。以無損傷針從注射座中心垂直刺入,回抽到回血即可固定。無損傷針插入時(shí)間1周更換1次,每次穿刺時(shí)注意勿在同一個(gè)針眼反復(fù)進(jìn)針。治療間歇期每月沖管和封管,方法與PICC一樣[4]。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者都需要定期進(jìn)行復(fù)診隨訪,隨訪時(shí)間為置管后3~12個(gè)月,每月隨訪一次,直到患者拔管為止。住院期間當(dāng)面隨訪,出院治療間歇期電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括導(dǎo)管使用情況,護(hù)理維護(hù)情況,有無并發(fā)癥,并發(fā)癥處理情況,拔管時(shí)間,是否正常拔管等。(1)首次操作成功數(shù):是否能一次置管成功及是否需要調(diào)整置管位置。一次置管成功指一針見血或3次以下的皮下探測血管,否則為不成功。(2)靜脈炎發(fā)生情況:0級(jí):沒有癥狀;1級(jí):輸液部位發(fā)紅,伴有或者不伴有疼痛;2級(jí):輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫;3級(jí):輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫,條索狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈炎;4級(jí):輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或者水腫,條索狀物形成且長度大于2.54 cm,有膿液流出。(3)靜脈血栓形成:出現(xiàn)肢體腫脹,肌肉酸痛,行檢查證實(shí)有血栓形成。(4)導(dǎo)管堵塞:導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥,可分為血栓性和非血栓性。輸液速度減慢或停止,無法抽吸回血,無法沖管。(5)穿刺點(diǎn)感染:置管處水腫,硬結(jié)或者流膿,對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng),證實(shí)為細(xì)菌感染。(6)導(dǎo)管移位,扭曲及脫落:通過胸片可以協(xié)助診斷,血流回流障礙,難以或無法沖洗中心靜脈導(dǎo)管,肩部異常,胸部或背部疼痛,水腫,同側(cè)聞及氣過水聲或者水流異常及液體逆顱靜脈竇所致的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

    生活質(zhì)量評(píng)價(jià)主要包括:疼痛程度、洗澡、上肢活動(dòng)度以及家務(wù)活動(dòng)受限程度。疼痛程度選用舒適度問卷調(diào)查,采用數(shù)字疼痛量表評(píng)價(jià),以0~5分評(píng)分,分值越小,疼痛愈小,反之亦然。洗澡的影響程度采用0~5分評(píng)分,調(diào)查時(shí)間分別選擇在置管后第1、3、5、7、14、21天共6個(gè)時(shí)間點(diǎn),取平均值比較。上肢活動(dòng)度以及家務(wù)活動(dòng)受限程度均參考乳腺癌量表QLICP-BR(V1.0)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組并發(fā)癥及首次成功數(shù)比較 見表1。

    表1 兩組并發(fā)癥及首次成功數(shù)比較 例(%)

    2.2 兩組生活質(zhì)量的比較 見表2。

    3 討論

    傳統(tǒng)的給藥途徑主要是經(jīng)外周靜脈進(jìn)行注射,患者化療時(shí)易出現(xiàn)局部血腫、靜脈炎等并發(fā)癥,化療藥物外滲可造成血管及周圍組織壞死,并且大多乳腺癌患者需進(jìn)行化療,因此選用更好的給藥途徑顯得更為重要。VPA及PICC則是惡性腫瘤患者較好的選擇,二者均可將化療藥物迅速送到中心靜脈,快速稀釋并轉(zhuǎn)運(yùn)藥物以減少對(duì)血管的損傷,從而減輕患者痛苦,改善患者生活質(zhì)量。

    PICC多選擇淺靜脈穿刺置管,可有專業(yè)護(hù)理人員操作完成,具有小創(chuàng)傷、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。然而治療間歇仍置留體外導(dǎo)管會(huì)增加感染以及導(dǎo)管堵塞的機(jī)會(huì),同時(shí)需要反復(fù)護(hù)理,限制了患者穿刺部位的活動(dòng)[6]。VPA則需要專業(yè)醫(yī)師操作,多選擇頸內(nèi)靜脈穿刺,具有距上腔靜脈路徑短,血管直,導(dǎo)管異位發(fā)生較少的優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究中:在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面,PICC均高于VPA??赡転镻ICC 管在血管中徑線較長,容易磨損血管壁而發(fā)生靜脈炎;相比VPA底座固定在胸壁,PICC多選擇上臂肘正中靜脈,上肢活動(dòng)可導(dǎo)致導(dǎo)管移位;VPA完全植入皮下,不與外界接觸,因此局部感染發(fā)生率較低。與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道情況相符。PICC導(dǎo)管堵塞率為9.2%,與Yue等[10]報(bào)道結(jié)果相似,導(dǎo)管堵塞多由于導(dǎo)管壓迫、打折以及部分堵塞所導(dǎo)致,且與所選導(dǎo)管的種類相關(guān)。

    乳腺癌患者需長期進(jìn)行化學(xué)治療,然而化療過程中易出現(xiàn)感染、惡心、脫發(fā)等并發(fā)癥以及患者活動(dòng)能力下降等大大影響患者的生活質(zhì)量。選擇合適的給藥途徑,可改善患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是一個(gè)抽象的概念,本研究比較兩組患者在疼痛度、洗澡、上肢活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)受限等幾個(gè)方面的影響。PICC組操作簡單且創(chuàng)傷小,因此患者疼痛較小,相反VPA需要簡單的手術(shù)操作,疼痛程度相對(duì)較大。由于VPA完全植入皮下,可長期留置于體內(nèi),具有壽命長、維護(hù)周期長等優(yōu)點(diǎn),待傷口愈合后即可洗澡。因此,相比PICC,VPA對(duì)上肢活動(dòng)度以及日常家務(wù)活動(dòng)的影響小,能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

    [1] 孫圣榮.乳腺癌早期診斷進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2013,21(7):500-502.

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    胡琳琳(1986-),女,碩士在讀,護(hù)師,研究方向:乳腺甲狀腺外科

    孫圣榮,E-mail:sun137@sina.com

    R473.73

    B

    10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.030

    2015-09-01)

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