PLF及PLIF兩種術式治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的臨床對比

楊益宏， 賀西京

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710075)

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PLF及PLIF兩種術式治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的臨床對比

楊益宏， 賀西京

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710075)

目的：比較腰椎后外側融合術(posterolateral fusion, PLF)、腰椎后路椎體間融合術(Posterior lumbar interbody fusion, PLIF)治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的臨床療效。方法：回顧性分析病史資料完整且獲得隨訪的83例腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者。根據(jù)其手術方式分為PLF組(43例)和PLIF組(40例)，比較兩組Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)、腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分、融合率、腰椎前凸角、相對椎間隙高度等指標。結果：兩組ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評分較術前均降低(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PLIF組融合率、相對椎間隙高度優(yōu)于PLF組(P<0.05)；兩組斷釘及腰椎前凸角無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論：兩種術式治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)均有較好的臨床效果。PLIF術在融合率、維持椎間隙高度方面有明顯優(yōu)勢，臨床上應優(yōu)先選擇。

腰椎間盤突出癥；腰椎后外側融合術；腰椎后路椎體間融合術

腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)是腰椎退行性疾病的一種，常見于老年人，臨床上主要表現(xiàn)為慢性腰痛、下肢感覺異常、腰背肌無力等癥狀，給患者帶來痛苦的同時降低了患者的生活質量，增加了社會經濟負擔[1]。當保守治療無效或效果不佳時，外科手術治療就成為首選治療方式。腰椎融合術是目前外科手術治療的主要方法，主要包括腰椎后外側融合術(posterolateral fusion,PLF)、腰椎后路椎體間融合術(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。本研究對這兩種術式進行了回顧性分析，比較兩種術式的適應證及優(yōu)缺點，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2012年2月至2014年2月我院收治的腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者的病史資料，入選標準：病史資料完整且獲得完整隨訪；單節(jié)段腰椎間盤突出伴有不穩(wěn)；屈曲位X線檢查提示椎間相對位移>3 mm或椎間成角與相鄰正常椎間成角差值>22°。排除標準：病變節(jié)段>2個；再手術患者；合并有精神疾病、嚴重骨質疏松或其他嚴重內科疾病手術耐受力差者。符合上述標準共83例，根據(jù)手術方式分為PLF組和PLIF組。其中PLF組43例，男32例、女11例；年齡28～67歲、平均年齡52.4歲。PLIF組40例，其中男28例、女12例，年齡31～65歲、平均年齡51.1歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 所有患者入院后均行常規(guī)術前檢查，排除手術禁忌證?；颊呷「┡P位，采用氣管插管全身麻醉，取腰部后正中縱向切口，逐層顯露需融合節(jié)段棘突、椎板、小關節(jié)突，采用先置釘后減壓的方式。減壓植骨融合時兩組采取不同方式。

1.2.1PLF組 患者首先逐層剝離肌肉直至顯露所需融合節(jié)段兩側的橫突根部，根據(jù)患者實際情況選擇性切除部分椎板、小關節(jié)突、突出的椎間盤等，充分顯露脊髓，隨后徹底松解神經根。然后采用椎板咬骨鉗咬除兩側關節(jié)突表面軟骨，用骨刀將兩側椎板鑿成魚鱗狀，顯露松質骨面作為植骨床。最后將上述操作中產生的細小碎骨顆粒植入橫突及關節(jié)突之間。

1.2.2PLIF組 首先逐層剝離肌肉直至顯露椎板，盡可能少的切除椎板及小關節(jié)突，保留完整的后方結構，向對側牽開硬膜囊及神經根，顯露椎間盤，切開纖維環(huán)，常規(guī)切除椎間盤，隨后搔刮終板軟骨至滲血，填充松質骨后置入椎間融合器。椎間融合器中填充自體骨，若術中切除骨質不足，可取自體髂骨。

1.3術后處理 所有患者術后均常規(guī)放置引流管，術后48 h拔除引流量不足50 mL者。術后2 d內采用抗感染治療，術后3 d內采用營養(yǎng)神經、激素類藥物抗炎治療。常規(guī)傷口換藥，指導患者進行腰背肌及下肢功能訓練。術后10 d出院，出院后臥床休息2周，3個月內避免重體力活動。

1.4觀察指標 采用Oswestry功能障礙指數(shù)[2](Oswestry disability index, ODI)及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者術前及術后1年時情況進行比較。分別于術前及術后1年行腰椎X線檢查，統(tǒng)計腰椎前凸角和融合節(jié)段的相對椎間隙高度以及斷釘情況，采用CT二維重建觀察植骨融合情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術前后ODI評分、腰腿痛VAS評分比較 兩組ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評分較術前均有降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后ODI評分、腰腿痛VAS評分比較(分)

2.2兩組術前與術后1年融合率、斷釘情況比較 術后1年，PLIF組融合率(100.0 %)高于PLF組(88.1%)，兩組斷釘發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組融合率、斷釘情況比較

2.3兩組術前與術后1年腰椎前凸角、相對椎間隙高度比較 兩組術后1年腰椎前凸角較術前均有改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PLIF組術后1年相對椎間隙高度優(yōu)于PLF組(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術前與術后1年腰椎前凸角、相對椎間隙高度比較

3 討論

單純髓核摘除術是腰椎間盤突出癥手術治療的傳統(tǒng)方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點。然而，近年來有學者長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，單純髓核摘除術后遠期腰痛殘留率、再次手術概率較高[3]。因此，對于腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的患者，應采取椎間融合手術。

PLF術是一種經典術式，通過椎管減壓以及后外側植骨融合的方式可有效減輕神經受壓情況，緩解疼痛，恢復患者脊柱功能，具有良好的臨床效果。但是，該術式對于前柱以及中柱的穩(wěn)定性恢復效果較差，術后易出現(xiàn)假關節(jié)、斷釘?shù)惹闆r[4]。本組研究中，PLF組2例患者出現(xiàn)斷釘，發(fā)生率達4.8%，而PLIF組患者僅1例出現(xiàn)斷釘。PLF及PLIF兩種術式均可有效緩解患者疼痛，但理論上PILF更有優(yōu)勢[5]。該術式可徹底清除椎間盤組織，從根源上去除了腰痛發(fā)病基礎，而且手術術中只需暴露椎板，無需顯露橫突，對于椎旁肌肉組織損傷小，對于術后患者的疼痛緩解有一定積極意義。但本組研究中，兩組患者術后1年隨訪ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評分組間差異并不明顯，這可能與選取樣本量較少有關。

骨性融合是腰椎融合手術的最終目的，只有達到骨性融合，脊柱才能達到長期穩(wěn)定，從而保證手術的遠期效果。本研究采用CT二維重建的方式，有效消除偽影帶來的影響，可更準確的反應植骨融合情況。結果表明，PLIF組融合率達到100.0 %，呈現(xiàn)出較好的治療效果。此外，呂游等研究表明，維持椎間隙高度可以增加脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，提高治療效果[6]。本組研究中，PLIF組術后隨訪其相對椎間隙高度優(yōu)于PLF組，說明PLF更有利于椎間隙高度的維持。而PLF組末次隨訪椎間隙高度與術前差異不大，說明該術式較難維持椎間隙高度。但也有相關研究指出，椎間隙高度對于臨床療效無直接關系，其結論尚需進一步的研究證實。

綜上所述，兩種術式治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)均有較好的臨床效果。但PLIF術在融合率、維持椎間隙高度方面有明顯優(yōu)勢，臨床上應優(yōu)先選擇。

[1] 呂游,趙漢平,李佩佳，等.腰椎間盤突出復發(fā)的相關因素初步探討與預防策略[J].中國矯形外科雜志,2009,17(3):177-179.

[2] 王貴均,香鈺鴻,林麟孫，等.針藥結合手法治療腰椎間盤突出伴椎管狹窄30例的療效[J].中國老年學雜志,2011,31(21):4234-4235.

[3] 龔劍秋,范順武.單側癥狀腰椎間盤突出患者雙側多裂肌的病理生理改變[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2014,36(1):31-35.

[4] 林國兵,陳雄,李秋舉，等.椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,2011,32(2):96-99.

[5] 徐林軍,許永濤,馬亮，等.兩種植骨方式治療腰椎間盤突出并腰椎失穩(wěn)[J].實用骨科雜志,2014,(7):638-641.

[6] 呂游,趙漢平,李佩佳，等.腰椎間盤突出復發(fā)的外科治療探討[J].中國矯形外科雜志,2009,17(11):822-824.

賀西京

2016-06-15)