優(yōu)先處理支氣管動脈在胸腔鏡手術治療支氣管擴張癥中的價值*

齊海亮 蘇宏偉 齊科雷 杜秀然 李明珠

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

·臨床研究·

優(yōu)先處理支氣管動脈在胸腔鏡手術治療支氣管擴張癥中的價值*

齊海亮**蘇宏偉 齊科雷 杜秀然 李明珠

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

目的 探討優(yōu)先處理支氣管動脈在胸腔鏡手術治療支氣管擴張癥中的應用價值。 方法 回顧性分析我院2009年6月～2014年6月完成的57例全胸腔鏡下肺葉切除術治療支氣管擴張癥的臨床資料。分為2組：A組24例，對支氣管動脈進行優(yōu)先處理；B組33例，未優(yōu)先處理支氣管動脈。術中遇到特殊情況則中轉開胸。比較2組手術時間、術中出血、術后引流液總量、帶管時間、并發(fā)癥和隨訪情況等。 結果 A組手術時間(154.2±44.8)min，明顯短于B組(191.4±55.3)min(t=-2.710，P=0.009)；術中出血量(236.4±135.3)ml，明顯少于B組(340.3±215.7)ml(t=-2.078，P=0.042)；術后引流液總量(1342.6±132.7)ml，明顯少于B組(1855.7±351.3)ml(t=-6.798，P=0.000)。2組中轉開胸率分別為8.3%(2/24)、9.1%(3/33)，無統(tǒng)計學差異(χ2=0.000，P=1.000)；術后引流時間分別為(7.7±3.1)、(8.5±4.2)d，無統(tǒng)計學差異(t=-0.789，P=0.433)；術后住院時間分別為(10.3±3.4)、(11.4±4.5)d，無統(tǒng)計學差異(t=-1.006，P=0.084)；術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%(2/24)、12.1%(4/33)，無統(tǒng)計學差異(χ2=0.001，P=0.982)。圍手術期均無死亡，2組患者平均隨訪20.6、28.3月，均無復發(fā)、死亡，無肺壞死、支氣管胸膜漏、食管漏等嚴重并發(fā)癥。2組患者改善癥狀有效率差異無統(tǒng)計學意義[95.5%(21/22) vs. 92.9%(26/28)，χ2=0.000，P=1.000]，針對咯血癥狀，A組治療效果明顯優(yōu)于B組[100.0%(14/14) vs. 71.4%(15/21)，F(xiàn)isher檢驗，P=0.033]。 結論 在胸腔鏡肺葉切除術治療支氣管擴張癥中，優(yōu)先處理支氣管動脈安全、有效、可行，值得臨床推廣。

胸腔鏡手術； 肺葉切除術； 支氣管動脈； 支氣管擴張癥

全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌的報道越來越多，其安全、可行和有效性得到證實[1～3]。隨著器械不斷更新，技術水平的逐漸成熟，胸腔鏡肺葉切除術治療包括支氣管擴張癥在內的肺部良性疾病也得到認可[4～6]。我們體會優(yōu)先處理支氣管動脈具備一定優(yōu)勢，雖然國內有些同行也進行如此操作[7]，但是對比研究文獻甚少。我院2009年6月開始行全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺病良性疾病，其中我們對支氣管動脈明顯迂曲的患者在術中優(yōu)先處理支氣管動脈，取得良好效果。本研究選取2012年9月～2014年6月24例胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴張癥優(yōu)先處理支氣管動脈作為A組，與2009年6月～2012年8月33例胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴張癥未優(yōu)先處理支氣管動脈(B組)進行回顧性比較，探討優(yōu)先處理支氣管動脈在全胸腔鏡下肺葉切除術治療支氣管擴張癥的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

A組主要癥狀為咯血或痰中帶血14例，咳嗽、咳痰10例。B組咯血或痰中帶血21例，咳嗽、咳痰12例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：反復咯血或咳嗽、咳痰，經(jīng)內科治療無效的局限性支氣管擴張癥，術前心肺功能可以耐受肺葉切除手術。剔除標準：心肺功能無法耐受肺葉切除術，或病變廣泛，以及合并結核、真菌感染等其他疾病的患者。

組別年齡(歲)性別男女病程(月)抗炎時間(d)咳痰量(ml/d)咯血量(ml/d)切除部位右上葉右中葉右下葉左上葉左下葉A組(n=24)40.3±6.9(25～66)101412.5±2.3(2～27)60.6±22.4(26～88)254.3±63.6(30～500)58.6±31.7(15～300)42738B組(n=33)41.2±6.6(24～64)141911.4±2.6(1.5～26.2)53.5±20.6(30～90)230.5±60.4(20～500)55.6±27.8(10～250)539610t(χ2)值t=-0.499χ2=0.003t=1.654t=1.238t=1.437t=0.379χ2=0.372P值0.6200.9540.1040.2210.1570.7060.985

1.2 方法

術前準備同開胸手術。采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位。采用3個切口，觀察孔取腋后線第7或8肋間，長約1.0 cm；主操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm，應用切口保護器，不使用肋骨牽開器；輔助操作孔位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)，長約1.5 cm。在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除。A組進入胸腔并分離粘連后，優(yōu)先處理支氣管動脈[7]：從輔助操作口用卵圓鉗提起下肺，顯露并切斷下肺韌帶，然后將肺組織推向前方，縱行打開肺門后方的縱隔胸膜，分別顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，在左側還可以顯露肺動脈主干后壁，盡可能多游離，以便更多地顯露血管分支，然后分別在主支氣管靠近后壁的上、下緣找到支氣管動脈分支，一般單側支氣管動脈為1～3支，用電凝、Hem-o-lok、鈦夾或超聲刀等方法將其切斷，隨后再根據(jù)不同肺葉切除的具體情況，采取不同的操作步驟。B組肺葉切除的步驟不固定，肺裂分化好時先分離葉裂，肺裂分化不好時先處理脈管結構，未對支氣管動脈優(yōu)先進行刻意切斷，如果在后面的手術分離過程中遇見支氣管動脈，并且妨礙手術繼續(xù)進行時則將其切斷。

術中遇到難以分離的致密性粘連，采用胸膜外分離方法；對血管的處理我們使用結扎、Hem-o-lok、鈦夾、切割吻合器；對于靜脈少量滲血我們采取花生米或小紗布壓迫2～3 min；對于粘連致密的淋巴結，我們采用血管鞘內游離血管，甚至采用銳性分離，使血管骨骼化，淋巴結相對容易去除；對于葉間裂分離不全的患者，均采取直線型切割吻合器處理；如果遇到嚴重的粘連、淋巴結不易處理、出血等危險情況，我們果斷采取中轉開胸，將主操作孔與輔助操作孔相連，長約15 cm，完成手術。將胸腔閉式引流管放置于胸腔鏡觀察孔。

1.3 隨訪

2組患者出院后6個月內每月隨訪1次，6～12個月每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，隨訪36個月后無病情進展則結束隨訪。

1.4 觀察指標

手術時間(從切口開始到縫合完皮膚)、出血量[按1 g血等于1 ml換算，出血量(ml)=術后紗布重量-術前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]、術后引流液總量(術后引流液<100 ml/d后拔管)、帶管時間、術后住院時間、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 術中情況

5例中轉開胸：A組2例，中轉開胸率8.3%(2/24)，其中1例因為血管周圍淋巴結粘連致密，為防止分離時損傷血管而主動中轉開胸，1例因胸膜廣泛致密性粘連，鏡下無法分離，中轉開胸。B組3例，中轉開胸率9.1%(3/33)，其中2例是因為淋巴結的干擾導致葉間肺動脈分支損傷出血，1例因胸膜致密性粘連不易分離。其余52例均在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除。A組手術時間、術中出血量明顯少于B組；A組右側肺葉切除術切斷支氣管動脈1～2支，(1.2±0.8)支，左側肺葉切除術切斷支氣管動脈1～3支，(1.7±0.4)支。見表2。

2.2 術后處理

圍手術期無死亡。A組術后引流液總量較B組明顯減少(P<0.05)，但是術后引流時間和住院時間與B組無明顯差異(P>0.05)。A組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率8.3%(2/24)，其中肺持續(xù)漏氣超過7 d 1例，切口延遲愈合1例。B組4例并發(fā)癥，發(fā)生率12.1%(4/33)，其中引流液較多且超過14 d不低于100 ml/d 3例，肺持續(xù)漏氣超過7 d 1例。并發(fā)癥經(jīng)過正確處理，均短期治愈。2組患者均無出血、支氣管胸膜漏、支氣管殘端漏、肺不張、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏、乳糜胸、膿胸等嚴重并發(fā)癥。

組別中轉開胸率手術時間(min)術中出血量(ml)引流時間(d)術后引流總量(ml)術后住院時間(d)并發(fā)癥發(fā)生率A組(n=24)8.3%(2/24)154.2±44.8236.4±135.37.7±3.11342.6±132.710.3±3.48.3%(2/24)B組(n=33)9.1%(3/33)191.4±55.3340.3±215.78.5±4.21855.7±351.311.4±4.512.1%(4/33)t(χ2)值χ2=0.000t=-2.710t=-2.078t=-0.789t=-6.798t=-1.006χ2=0.001P值1.0000.0090.0420.4330.0000.0840.982

2.3 隨訪

A組失訪2例，22例隨訪12～36個月，平均20.6月，16例癥狀完全消失，5例偶有咳嗽、咳少量白痰，無咯血及痰中帶血等癥狀，1例術前反復咳嗽、咳痰的癥狀無明顯改善，癥狀改善有效率為95.5%(21/22)，痰中帶血或咯血的有效率100.0%(14/14)。B組失訪5例，28例隨訪23～36個月，平均28.3月，20例術前咳嗽、咳痰、咯血等癥狀均完全消失，4例仍間斷痰中帶血，2例間斷咳嗽、咳痰，2例癥狀無明顯改善(此2例術前癥狀均為咯血或痰中帶血)，癥狀改善有效率為92.9%(26/28)，咯血或痰中帶血有效率為71.4%(15/21)。2組患者均無支氣管殘端漏、支氣管胸膜漏、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏等嚴重不良后果。復查心肺CT：癥狀改善不明顯的患者在其他肺葉仍可見支氣管擴張，其余患者未見新發(fā)病變。2組癥狀改善有效率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.000，P=1.000)，針對咯血及痰中帶血，A組治療效果明顯優(yōu)于B組，具有統(tǒng)計學差異(Fisher檢驗，P=0.033)。

3 討論

支氣管擴張癥雖然是一種良性疾病，但表現(xiàn)為反復咳嗽、咳膿痰及咯血，給患者帶來長期病痛，嚴重時危及生命，手術切除是根治其的唯一方法[8]。近年來，隨著胸腔鏡手術日新月異的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療領域中的應用范圍越來越廣[9]，很多文獻[4-6]報道胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴張癥是安全有效的，目前，胸腔鏡肺葉切除術已經(jīng)治療包括支氣管擴張癥中的許多良性疾病[10]。雖然技術和器械的不斷更新使胸腔鏡手術越來越成熟，但是仍存在一些問題：第一，對于許多術者尤其是初學者和技術不成熟的術者來說，胸腔鏡肺葉切除術的出血量、手術時間、術后引流量等有關指標，往往要遜色于開胸手術；第二，血管損傷導致出血是各種微創(chuàng)手術中最為危急的術中并發(fā)癥之一[11，12]，而支氣管動脈出血是全胸腔鏡肺葉切除手術中出血的原因之一[13，14]；第三，中轉開胸是胸腔鏡肺葉切除手術經(jīng)常遇到的情況[15]，降低中轉開胸率對術者是很大的挑戰(zhàn)。我們體會支氣管動脈是一個不可忽視的因素，其處理在術中起非常關鍵的作用，出血會使手術視野模糊，導致腔鏡手術操作難以進行，進而增加手術出血量、手術時間，甚至被迫中轉開胸[7]。所以正確處理支氣管動脈顯得尤為重要。

每個人的支氣管動脈不太相同，一般左側為1～3支，右側為1～2支，細小，起自胸主動脈或右肋間后動脈，由肺根入肺，分布于各級支氣管壁、血管壁、肺實質和臟層胸膜等處，參與這些區(qū)域的營養(yǎng)供應。在病理情況下，包括腫瘤、炎癥等，支氣管動脈會明顯增粗，變得迂曲、擴張，這在支氣管擴張時尤為突出，有的能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度會很快，量也會很大。出血不外乎2種原因：一是直接損傷，導致出血，這種出血的速度相對較快，往往是由于術者對支氣管動脈走行不熟悉或者是本身解剖變異造成的；二是支氣管動脈作為營養(yǎng)血管，在其所供應的區(qū)域進行手術操作時也會出血，這種出血往往較慢，表現(xiàn)為滲血，比如在分離胸膜粘連、葉間裂、游離血管壁時都會增加滲血，另外，支氣管周圍和葉間淋巴結的血供多來自于支氣管動脈[16]，在切除腫大淋巴結時也會增加滲血。胸腔鏡下肺葉切除術時，優(yōu)先將支氣管動脈切斷，可以明顯減少術中出血，保持術野清晰，縮短手術時間。本研究結果顯示觀察組引流液總量較對照組明顯減少，進而縮短患者的住院時間。國內外文獻[5,17]認為通過手術可使超過90%的患者癥狀消失或者獲得改善，完全性切除手術治療支氣管擴張癥的效果優(yōu)于不完全切手術。2組癥狀改善有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000,P=1.000)，但A組咯血及痰中帶血的治愈率為100.0%(14/14)，B組為71.4%(5/21)，A組明顯優(yōu)于B組(Fisher檢驗，P=0.033)。并發(fā)癥發(fā)生率A組為12.1%(4/33)，B組為8.3%(2/24)，與國內文獻[5,6]報道的16.7%、11.7%基本符合，也未出現(xiàn)由于切斷支氣管動脈而增加支氣管殘端漏、食管-氣管漏、肺部感染、肺壞死等嚴重并發(fā)癥。我們認為支氣管動脈在終末細支氣管前分成支氣管肺支，與肺動脈末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互連接成毛細血管網(wǎng)[18]，形成吻合，所以切斷支氣管動脈不會引起支氣管肺組織或食管的損傷。

我們總結尋找并切斷支氣管動脈的經(jīng)驗[19]：第一，熟悉解剖位置是關鍵，左側支氣管動脈多數(shù)為2支，一般情況下，其中1支從降主動脈發(fā)出后沿左主支氣管上緣進入肺門，另外1支沿左主支氣管下緣靠近后壁處進入肺門；而右側支氣管動脈多數(shù)為1支，從右側第3(4)肋間后動脈發(fā)出后常常沿右主支氣管后壁并靠近下緣的位置進入肺門，所以我們在打開后縱隔胸膜后應該在主支氣管后壁的上下緣仔細尋找、辨認，還應特別注意保護氣管膜部，否則容易出現(xiàn)支氣管胸膜漏。第二，支氣管動脈還存在許多異位起源和異常走行，對于這些未知因素，雖然不能判定，但是在心中一定要預知它的存在。第三，對于惡性病變，在清掃隆突下淋巴結時，一定不能忽視來自支氣管動脈的血供，否則很容易就造成出血，即使沒必要開胸止血，也會使術野變得模糊，影響下一步操作。第四，慢性感染性病變尤其是支氣管擴張的患者，經(jīng)過長期炎癥刺激，支氣管動脈變得更加迂曲、粗大，甚至超過4 mm，對于這種動脈的處理，我們建議針對不同直徑的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用電凝；2 mm以上的支氣管動脈，建議用超聲刀、鈦夾、Hem-o-lok等閉合血管。李運等[7]報道對于3mm以上支氣管擴張的叢生血管也可用白色釘倉的切開縫合器，而且優(yōu)先處理支氣管動脈在胸腔鏡下肺葉切除術中取得滿意的效果。

綜上所述，在支氣管擴張癥的胸腔鏡手術治療中，應高度重視支氣管動脈，它往往迂曲、擴張明顯，一旦損傷，會使手術視野模糊，增加出血量、手術時間，如處理不當，常被迫中轉開胸。本研究證實，優(yōu)先處理支氣管動脈，使胸腔鏡肺葉切除術治療支氣管擴張癥更加安全、有效。

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(修回日期：2016-01-01)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Value of Preferential Management of Bronchial Artery in Thoracoscopic Operation for Bronchiectasis

QiHailiang,SuHongwei,QiKelei,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

QiHailiang,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To explore the application value of preferential management of bronchial artery in video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) for bronchiectasis. Methods A retrospective study was made on clinical data of 57 patients receiving totally thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital from June 2009 to June 2014. The patients were divided into two groups: the control group (33 cases) had no preferential cut and ligation of bronchial artery; the observation group (24 cases) received a preferential management of bronchial artery. Conversion to thoracotomy was given when intraoperative special conditions happened. The operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage volume, intubation time, complications and prognosis were compared between the two groups. Results As compared to the control group, the observation group had significantly shorter operation time [(154.2±44.8) min vs. (191.4±55.3) min,t=-2.710,P=0.009], less blood loss [(236.4±135.3) ml vs. (340.3±215.7) ml,t=-2.078,P=0.042], and less postoperative drainage volume [(1342.6±132.7) ml vs. (1855.7±351.3) ml,t=-6.798,P=0.000]. The incidence of conversion to thoracotomy was 8.3% (2/24) in the observation group and 9.1% (3/33) in the control group, without statistical difference (χ2=0.000,P=1.000). There were no significant differences between the observation group and the control group in postoperative drainage time [(7.7±3.1) vs. (8.5±4.2) d,t=-0.789,P=0.433], postoperative hospital stay [(10.3±3.4) d vs. (11.4±4.5) d,t=-1.006,P=0.084], and postoperative complication rate [8.3% (2/24) vs. 12.1% (4/33),χ2=0.001,P=0.982]. During perioperation period there was no recurrence or death. The two groups were followed up for a mean of 20.6 and 28.3 months, respectively. No serious complications such as lung necrosis, bronchial fistula, or esophageal fistula occurred. No significant difference was seen between the two groups in the total efficiency [95.5% (21/22) vs. 92.9% (26/28),χ2=0.000,P=1.000]. For the bloody sputum and hemoptysis symptoms, the treatment effect of the observation group was significantly better than the control group [100.0% (14/14) vs. 71.4% (15/21), Fisher’s test,P=0.033]. ConclusionPreferential management of bronchial artery is safe, effective, and feasible in VATS for bronchiectasis.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery; Bronchiectasis

2015年河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(指令性)，項目編號：20150145

A

1009-6604(2016)03-0253-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.016

2015-09-01)

**通訊作者，E-mail：10761119@qq.com