探討統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用

張瑞葉

（萊西市醫(yī)療保險管理中心，山東 萊西 266600）

探討統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用

張瑞葉

（萊西市醫(yī)療保險管理中心，山東 萊西 266600）

醫(yī)療保險的目的是既要滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，又要減少醫(yī)?；鸷托l(wèi)生資源的浪費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)醫(yī)保管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保基金安全運(yùn)行。醫(yī)療保險統(tǒng)計工作在醫(yī)保政策的制定、醫(yī)保工作決策和確保收支平衡等方面起著非常重要的作用。

統(tǒng)計工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析和預(yù)警預(yù)報的制度化工作，在醫(yī)療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1　醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

1.1統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示可以強(qiáng)化社會監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)支出情況與分析等進(jìn)行公示，可以強(qiáng)化社會監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護(hù)參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議》進(jìn)行醫(yī)保管理。

對上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點(diǎn)，制定嚴(yán)謹(jǐn)、公開、科學(xué)的費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低參保人的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)。

1.3為基金的健康運(yùn)行提供預(yù)警預(yù)報

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間、病種金額與基金支出類型等統(tǒng)計分析，預(yù)測基金收支的趨勢和動態(tài)運(yùn)行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風(fēng)險。

1.4為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計監(jiān)測工作可使醫(yī)保管理者及時了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2　統(tǒng)計分析的重點(diǎn)

統(tǒng)計分析的重點(diǎn)是加強(qiáng)基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計分析，采取相應(yīng)措施，確?；鹗杖氤掷m(xù)、穩(wěn)定的增長，控制基金合理支出。

2.1基金征繳的分析

統(tǒng)計參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長。

2.2基金支出的分析

2.2.1門診費(fèi)用分析

2.2.1.1參保人在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)分析

統(tǒng)計社?？ㄔ诙c(diǎn)藥店的消費(fèi)情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間及費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2門診統(tǒng)籌費(fèi)用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，2012年全面推開，參保人選擇社區(qū)簽約后，門診費(fèi)用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類別統(tǒng)計門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費(fèi)用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點(diǎn)社區(qū)門診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門診負(fù)擔(dān)水平、門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出對基金支出的影響等，為適時調(diào)整門診報銷限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3門診大病費(fèi)用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費(fèi)用支出（統(tǒng)籌支付、自負(fù)、自費(fèi)）與費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗費(fèi)等）等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.2.2住院費(fèi)用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的重點(diǎn)，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。①支出類別：藥品費(fèi)（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費(fèi)（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實(shí)施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費(fèi)、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費(fèi)用、住院天數(shù)及平均床日費(fèi)用等的統(tǒng)計分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類，統(tǒng)計項目同上

2.2.2.1住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2住院天數(shù)分析

統(tǒng)計各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強(qiáng)病歷審查，費(fèi)用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規(guī)情況。

2.2.2.3費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

20世紀(jì)70年代，Cooke等使用色譜技術(shù)，研究了示蹤劑分配系數(shù)和殘油飽和度之間的定量關(guān)系，使示蹤劑的定量分析成為可能。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級、三級醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費(fèi)的主要承擔(dān)者）的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用支出，控制基金支出。對次均費(fèi)用、住院總費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、藥品占比、常見病種費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析人均費(fèi)用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費(fèi)用約占總費(fèi)用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負(fù)擔(dān)也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出難以有效控制。

可在專業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個體費(fèi)用相差不大的病種或治療方式實(shí)行單病種限額結(jié)算，其中對技術(shù)難度大、手段先進(jìn)、費(fèi)用較高的僅限于三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強(qiáng)常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時間，積極引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，減少醫(yī)保基金的支出。

2.2.2.5藥品、診療項目的使用分析

對各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進(jìn)行統(tǒng)計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實(shí)驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴(kuò)大診療項目的情況。

2.3基金運(yùn)行情況分析

3　加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計工作的方法

3.1提高人員素質(zhì)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計工作人員要不斷加強(qiáng)新增業(yè)務(wù)、政策、動態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開展醫(yī)療保險改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險管理工作。

3.2加強(qiáng)統(tǒng)計調(diào)查，提高統(tǒng)計水平

在嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險統(tǒng)計制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實(shí)際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細(xì)致、準(zhǔn)確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計指標(biāo)體系，確保統(tǒng)計報表、統(tǒng)計分析、統(tǒng)計調(diào)研報告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險的發(fā)展情況。

3.3建立檢測指標(biāo)體系，加強(qiáng)預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測指標(biāo)，選擇相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)值作為預(yù)警線，接近或達(dá)到預(yù)警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確保基金安全。經(jīng)常性檢測指標(biāo)有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個人負(fù)擔(dān)率、住院率、人均住院費(fèi)用、單病種費(fèi)用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成變化及不同類別醫(yī)院費(fèi)用撥付情況變化，還可以將檢測指標(biāo)細(xì)化，如檢測某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4加強(qiáng)統(tǒng)計考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專人負(fù)責(zé)；統(tǒng)計報表的時效性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實(shí)性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)保基金是百姓的“救命錢”“活命錢”。醫(yī)療保險統(tǒng)計工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢、新時代的發(fā)展，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險管理保駕護(hù)航。

主要參考文獻(xiàn)

［1］青島市醫(yī)療保險管理中心.青島市醫(yī)療保險管理操作指南［S］.2007.

［2］萊西市勞動和社會保障局.萊西市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革文件資料匯編［G］.2002.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

R197.3；F842.6

A

1673-0194（2016）18-0205-02

2016-08-02