動機(jī)性訪談對離退休干部中2型糖尿病患者自我管理及血糖的影響

李文麗，劉曉紅，張黎霞，孫惠杰

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 干部病房，吉林 長春130021）

動機(jī)性訪談對離退休干部中2型糖尿病患者自我管理及血糖的影響

李文麗，劉曉紅，張黎霞，孫惠杰

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 干部病房，吉林 長春130021）

目的探討動機(jī)性訪談在離退休干部2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法整群抽取2014年4月—2015年7月在我院內(nèi)分泌科住院的離退休干部2型糖尿病患者146例，根據(jù)住院序號的奇、偶數(shù)分為觀察組和對照組，各73例。對照組給予糖尿病常規(guī)健康教育和護(hù)理，觀察組給予以動機(jī)性訪談為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)。比較干預(yù)前、干預(yù)后6個月時2組患者的自我管理能力及血糖控制情況。結(jié)果干預(yù)前，2組離退休干部2型糖尿病患者自我管理能力、血糖情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、飲食、運(yùn)動、足部護(hù)理、吸煙維度得分明顯高于對照組（均P＜0.05）；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平顯著低于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論在離退休干部2型糖尿病患者中實施動機(jī)性訪談，可以有效的提高其自我管理能力，改善其心理狀態(tài)，提高患者的血糖控制水平。

動機(jī)性訪談；2型糖尿?。浑x退休干部；血糖；糖化血紅蛋白

動機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是一種以改變患者治療動機(jī)為著眼點的咨詢方式，訪談以患者為中心，目的是改變患者行為。在訪談過程中，醫(yī)護(hù)人員主要通過對患者內(nèi)心中的矛盾性進(jìn)行挖掘和處理，從而改變患者治療過程中各種自身行為的動機(jī)，提高患者治療的依從性。2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，我國30歲以上人群的糖尿病發(fā)病率達(dá)到1.6%，已經(jīng)成為世界第1糖尿病大國。目前，動機(jī)性訪談在藥物濫用以及酗酒方面的干預(yù)效果證實有效[2]，逐漸開始涉及慢性疾病的管理。據(jù)報道，動機(jī)性訪談可以使普通病房的2型糖尿病患者的自我管理能力得到改善[3]，而離退休干部2型糖尿病患者由于退休后的心理、社會、家庭等多方面的落差比較大，患者的依從性要比普通患者差，動機(jī)性訪談的應(yīng)用效果尚未見報道。本研究對離退休干部2型糖尿病患者進(jìn)行動機(jī)性訪談，以探討動機(jī)性訪談在離退休干部2型糖尿病患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 整群抽取2014年4月—2015年7月在我院內(nèi)分泌科住院的離退休干部2型糖尿病患者146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)WHO制定的糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為2型糖尿??；（2）年齡60～80歲；（3）配合此項研究；（4）簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重糖尿病腎病、酮癥酸中毒等其他嚴(yán)重惡性疾病或并發(fā)癥；（2）意識障礙，無法與人正常交流；（3）注射胰島素者；（4）無法定期隨訪。

根據(jù)住院序號的奇、偶數(shù)分為2組，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對照組，各73例。其中觀察組，男性45例，女性 28 例，年齡 60～78（69.38±4.26）歲；病程 3～15（7.55±2.01）年；教育程度：高中 19 例，中專 26 例，大專及以上28例。對照組，男性46例，女性27例；年齡 61～80（69.32±3.91）歲；病程 3～16（7.62±1.96）年；教育程度：高中17例，中專27例，大專及以上29例。2組患者在性別、年齡、病程和教育程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育和護(hù)理，包括：（1）控制飲食。固定主食，將總熱量控制在合理范圍內(nèi)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、適量的脂肪，增加維生素、膳食纖維的比重。（2）血糖自我管理。指導(dǎo)患者依據(jù)其自身情況制定血糖檢測時間表，并記錄血糖值。（3）活動以有氧運(yùn)動為主，如慢跑、散步、打太極拳等。（4）向患者提供2型糖尿病的介紹、治療等方面的自學(xué)資料。（5）出院后所有患者均給予2型糖尿病常規(guī)指導(dǎo)材料，包括預(yù)防措施、飲食控制方法、血糖監(jiān)測方法、鍛煉強(qiáng)度與方法等，每月隨訪1次，共隨訪6個月。（6）鹽酸二甲雙胍緩釋片（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司）口服，起始用量0.5 g，1次/d，晚餐后服用，1周之后根據(jù)病患血糖情況調(diào)整，每日最大劑量不超過2 g；格列美脲[賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司]口服，起始用量1 mg，1次/d，早餐時服用,劑量調(diào)整依據(jù)患者血糖變化，每日最大劑量≤6 mg。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，分前期、中期及后期3個階段（前期為患者住院期間，中期為患者出院到第1次復(fù)診，后期為第1次復(fù)診到第2次復(fù)診），對患者進(jìn)行動機(jī)性訪談。由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的2名護(hù)理人員對所有參加動機(jī)性訪談的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，主要講解訪談內(nèi)容和技巧，通過案例分析講解、分組討論、角色扮演等方法，使參加此次研究的12名護(hù)理人員，均能掌握滿足此次研究的訪談技巧和水平。

1.2.2.1 動機(jī)性訪談前期：患者入院到出院期間，有針對性的進(jìn)行訪談內(nèi)容交流，掌握病患基礎(chǔ)消息之后，以遞進(jìn)的方式與病患進(jìn)行訪談。針對離退休干部2型糖尿病患者無動機(jī)和動機(jī)不足行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，訪談 1 次/3 d，30 min/次。 （1）離退休干部患者，由于離開工作崗位，心理落差較大，護(hù)理人員應(yīng)對其心情表示理解，主動和患者交流，了解患者的心理狀態(tài)、性格、觀念。（2）通過一對一交談及調(diào)查基礎(chǔ)資料，了解患者的生活習(xí)慣、個人愛好、工作、家庭等情況，了解患者對于治療的擔(dān)憂。然后向患者講解日常生活習(xí)慣如用藥依從性、飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣等與血糖控制的關(guān)系，改變行為對血糖控制的好處，讓患者認(rèn)識到其不良行為（不遵醫(yī)囑用藥、飲食不規(guī)律、不積極運(yùn)動）對血糖控制造成的負(fù)面影響，幫助患者了解改變行為的意義。（3）護(hù)理人員與患者共同探討訪談過程中的問題，從而能夠讓患者更加容易接受制定的方法。（4）對于患者不愿改變的行為如不積極運(yùn)動、飲食不合理等，護(hù)理人員反復(fù)、多次進(jìn)行動機(jī)性訪談，幫助患者改變自身行為。

1.2.2.2 動機(jī)性訪談中期：患者出院后至第1次復(fù)診（出院后 4周），訪談 1次/7 d，30 min/次。 記錄病患對訪談內(nèi)容的反映，對訪談內(nèi)容的理解和執(zhí)行情況。針對離退休干部2型糖尿病患者有自主意愿的不良行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。（1）在第1階段基礎(chǔ)上，患者向護(hù)理人員講解認(rèn)為有效的血糖控制方法。組織糖尿病患者進(jìn)行集體交流，向患者介紹通過良好行為習(xí)慣成功控制血糖的案例，鞏固患者改變行為的動機(jī)。（2）與患者共同制定行為改變的預(yù)期目標(biāo)。對患者存在改變困難的行為或者不愿進(jìn)行的措施，護(hù)士及時調(diào)整其行為改變方案，使患者能主動接受并積極配合。（3）詢問患者近期行為改變情況，方案執(zhí)行情況，鼓勵患者取得的改變。對未嚴(yán)格執(zhí)行方案的患者進(jìn)行教育和講解。（4）鼓勵患者對方案進(jìn)行微調(diào)，保持行為改變的持續(xù)性。（5）組織離退休干部患者參加糖尿病友座談，分享行為改變所帶來的益處和喜悅，行為改變過程中遇到的困難及有效解決方法，自我調(diào)整的成功經(jīng)驗。（6）組織患者的家屬和朋友參與監(jiān)督患者行為改變，幫助患者執(zhí)行行為改變方案，鞏固行為改變效果。

1.2.2.3 動機(jī)性訪談后期：第1次復(fù)診至第2次復(fù)診期間 （出院后第5—第8周），每2周進(jìn)行1次訪談，30 min/次。總結(jié)階段，通過訪談了解離退休干部2型糖尿病患者對于自我行為的認(rèn)可情況，分析患者對于疾病知識的掌握程度，對用藥依從性、堅持運(yùn)動、堅持科學(xué)飲食等重要性的認(rèn)可情況，并使之對自我行為改變進(jìn)行評價。鼓勵患者堅持已養(yǎng)成的良好習(xí)慣，進(jìn)一步鞏固作息習(xí)慣。

在訪談中期和后期2組患者均安排護(hù)理人員上門隨訪，對患者出院后的自我管理行為、血糖相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行確定，評判其依從性。隨訪時間為6個月。6個月后統(tǒng)一整理2組患者的隨訪資料。本研究無失訪患者，依從性良好。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為量表 采用糖尿病患者自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA），評定本研究中患者的自我管理能力。該量表由Toobert等[5]修訂、國內(nèi)權(quán)威專家翻譯[6]，包括血糖監(jiān)測（2個條目）、運(yùn)動（2個條目）、遵醫(yī)囑用藥（3個條目）、飲食（5個條目）、足部護(hù)理（5個條目）、吸煙（1個條目）6個維度18個條目。前5個維度的每個條目的得分以0～7分計算（在過去7 d內(nèi)，根據(jù)要求進(jìn)行血糖監(jiān)測、運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理的天數(shù)，0 d為0分，7 d為7分），吸煙維度以0分為不吸，1～7分為近1周內(nèi)的吸煙天數(shù)。最后將患者的得分換算為百分制，前5個維度最后得分=得分/（7×條目數(shù)）×100， 吸煙的最后得為=（7-得分）/7×100，得分越高說明自我管理能力越好。該量表漢化版的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83。

1.3.2 血糖指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)后6個月時，于晨起抽取患者的手指末端毛細(xì)血管血液，送至檢驗科，測定2組患者干預(yù)前后空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）、 餐后 2 h 血糖 （2-hour postprandial blood glucose，2 hPBG）水平，使用免疫比濁法進(jìn)行糖化血紅蛋白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）的檢測。HbA1c 試劑盒為 Ti-na-quant，HbA1c（Roche，批號 1822039）。

1.4 質(zhì)量控制 在離退休干部2型糖尿病患者干預(yù)前及干預(yù)后6個月再次回院復(fù)診時，由研究者親自發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷填寫目的及方法，患者自行填寫問卷，若患者無法填寫，根據(jù)患者的選擇由研究人員代填。填寫完成后，研究者及時檢查填寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)漏項時，讓患者及時填補(bǔ)。本次調(diào)查共發(fā)放146份，回收有效問卷146份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我管理能力比較 干預(yù)前，2組離退休干部2型糖尿病患者血糖監(jiān)測、運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理、吸煙等組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者上述指標(biāo)均有明顯改善，且觀察組患者血糖監(jiān)測、運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理、吸煙評分均明顯高于對照組患者（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組離退休干部2型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

表1 2組離退休干部2型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

血糖監(jiān)測 遵醫(yī)囑用藥 飲食干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 73 63.01±9.32 79.65±8.31 80.82±6.54 96.80±4.05 79.84±6.70 95.23±4.72對照組 73 62.72±7.74 65.56±6.98 80.82±7.10 88.00±5.73 79.26±5.79 84.23±5.35 t 0.207 11.099 0.009 10.723 0.566 13.180 P 0.836 ＜0.001 0.993 ＜0.001 0.572 ＜0.001運(yùn)動 足底護(hù)理 吸煙干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 73 66.34±10.14 90.22±6.01 69.16±4.44 86.46±3.40 67.51±28.89 90.02±12.30對照組 73 66.83±10.06 81.31±7.59 68.77±5.27 71.51±5.22 67.51±32.32 76.52±25.24 t 0.293 7.858 0.485 20.514 0.001 4.109 P 0.770 ＜0.001 0.628 ＜0.001 1.000 ＜0.001組別 n組別 n

2.2 2組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)分析 干預(yù)前，2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者的血糖情況較干預(yù)前均有明顯的改善，而觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組離退休干部2型糖尿病患者血糖、血紅蛋白指標(biāo)的比較（±S）

表2 2組離退休干部2型糖尿病患者血糖、血紅蛋白指標(biāo)的比較（±S）

空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 73 8.92±0.87 5.34±0.84 12.99±0.85 7.12±0.73 11.68±0.83 6.15±0.74對照組 73 8.81±0.89 7.75±0.92 12.96±0.81 8.81±0.70 11.65±0.63 8.55±0.74 t 0.755 16.565 0.218 14.275 0.225 19.645 P 0.451 ＜0.001 0.828 ＜0.001 0.822 ＜0.001組別 n

3 討論

3.1 實施動機(jī)性訪談可以提高離退休干部2型糖尿病患者的自我管理能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血糖監(jiān)測、運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理、吸煙評分均明顯高于對照組患者（P＜0.05），與動機(jī)性訪談的實施能夠有效激發(fā)患者自我管理動機(jī)有較大關(guān)聯(lián)，這與孫勝男等[7]、張帥等[8]研究結(jié)果相符。另外，離退休干部2型糖尿病患者住院期間對醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督的依從性更佳；且相對于家庭社會而言，醫(yī)院環(huán)境較為單一，對患者自身行為的誘惑較小，可減少患者自身執(zhí)行的不利于病情恢復(fù)的行為；此外，住院期間患者自身會認(rèn)為病情較重，從而會在心里上形成更高度的重視感，依從性更佳。通過動機(jī)性訪談的實施，護(hù)理人員可以更好的把握離退休干部的心理狀態(tài)及影響其自我管理能力的因素，從而有針對性地展開護(hù)理疏導(dǎo)，更有利于糾正患者的不良認(rèn)知，使之主動改善自身存在的不良行為習(xí)慣，從而提高其依從性與自我管理能力。

良好的生活習(xí)慣、良好的人個行為對離退休干部2型糖尿病患者的血糖控制是十分重要的，但糖尿病患者長期受到疾病的折磨，心理上承受著很大的負(fù)擔(dān)，而離退休干部2型糖尿病患者由于工作前后、生病前后的工作、生活環(huán)境的改變，會對心理造成更加嚴(yán)重的影響，從而導(dǎo)致患者的自我管理能力明顯下降。在糖尿病健康教育中實施動機(jī)性訪談逐漸被認(rèn)可和推廣，且近幾年的研究數(shù)量逐漸上升[9]。筆者通過問卷調(diào)查的方式了解患者的所需所想，其自我管理能力差的主要原因為對血糖監(jiān)測、合理用藥、飲食控制以及運(yùn)動養(yǎng)生的重要性認(rèn)識不足，或者是實施行為缺乏科學(xué)合理性。離退休干部患者，其對治療、護(hù)理的配合性相對于普通患者稍好，但部分患者對于疾病的認(rèn)知程度不足[10]，因此，從患者自身去改變患者的想法，才能從根本上解決患者配合護(hù)理工作、配合治療的態(tài)度。患者自我管理能力的提升必然會在很大程度上對其血糖水平造成影響，定時監(jiān)測血糖有利于幫助患者及時了解自身血糖水平，而遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、合理運(yùn)動等則可更好控制血糖水平，對改善自身病情有重要幫助[11]。

3.2 實施動機(jī)性訪談可以改善離退休干部2型糖尿病患者血糖情況 離退休干部2型糖尿病患者家庭的經(jīng)濟(jì)條件均比較好，在治療上一般選擇最好的藥物及治療方法，然而由于糖尿病病程長、病情反復(fù)，往往需要長時間接受治療，故而患者在治療期間極易產(chǎn)生懈怠情緒，從而產(chǎn)生不遵醫(yī)囑甚至不愿治療的現(xiàn)象。只有從思想上讓患者能夠主動的配合治療和護(hù)理，才能達(dá)到最佳的血糖控制效果。個體行為與其思想是一致的，患者的自我管理能力的提高就意味著其可以合理膳食、在規(guī)定的時間內(nèi)正確用藥，根據(jù)血糖檢測時間表進(jìn)行血糖檢測，可以有效掌握血糖水平的變化，從而采取針對性治療措施，幫助患者有效控制血糖水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血糖檢測結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，實施動機(jī)性訪談干預(yù)對血糖水平的控制具有一定作用，但是血糖、糖化血紅蛋白的減低，不能確定為動機(jī)性干預(yù)的直接作用，其直接作用主要來源于自我管理能力的提高，可以遵循完整的治療方案，具有間接促進(jìn)的效果。張菌等[12]在其報道中也確定了這一研究，在血糖監(jiān)測中明確了動機(jī)性訪談的效果，與本研究一致。苑記清等[13]也對動機(jī)性訪談對血糖的影響有研究報道，其研究結(jié)果中的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白指標(biāo)的變化與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在離退休干部2型糖尿病患者中實施動機(jī)性訪談，可以有效的改善患者的自我管理能力，改善患者的心理狀態(tài)，從而使患者的血糖得到有效的控制。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.051

2016-02-25

李文麗（1977-），女，吉林長春人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

孫惠杰（1976-），女，吉林長春人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

陳伶俐 王 影]