李曉瑞，姚 琴，朱麗紅

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

【研究生園地】

自然分娩中會陰無保護接生技術母嬰結(jié)局的病例對照研究

李曉瑞，姚 琴，朱麗紅

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

目的探討自然分娩中會陰無保護接生技術在母嬰結(jié)局中的效果，推廣會陰無保護接生技術在自然分娩中合理使用。方法選取我院2012年6月—2015年6月住院分娩的1519例產(chǎn)婦進行回顧性分析，其中觀察組產(chǎn)婦實施會陰無保護接生技術法661例，對照組產(chǎn)婦采用常規(guī)接生技術法858例，對產(chǎn)時及產(chǎn)后母嬰結(jié)局進行對比分析。結(jié)果自然分娩中會陰無保護接生技術組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少于常規(guī)接生技術組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.44，P<0.001）。自然分娩中會陰無保護接生技術組側(cè)切率為20.5%（136/661），常規(guī)接生技術組為46.4%（398/858），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=109.12，P<0.001）；2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度及以上裂傷，自然分娩中會陰無保護接生技術組產(chǎn)婦會陰完整率、會陰Ⅰ度裂傷率、Ⅱ度裂傷率分別為16.6%（87/525）、82.3%（432/525）、1.1%（6/525），常規(guī)接生技術組分別為 4.8%（22/460）、92.2%（424/460）、3.0%（14/460），會陰無保護接生技術組會陰裂傷程度明顯低于常規(guī)接生技術組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=37.63，P<0.01）。自然分娩中會陰無保護接生技術組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間與常規(guī)接生技術組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。自然分娩中會陰無保護接生技術組發(fā)生新生兒窒息13例，常規(guī)接生技術組發(fā)生新生兒窒息33例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.07，P=0.30）。結(jié)論自然分娩中開展會陰無保護接生技術，可降低產(chǎn)后出血、會陰側(cè)切率，減輕會陰損傷程度，產(chǎn)婦損傷小，有利于產(chǎn)婦恢復，促進自然分娩，具有積極的臨床應用價值。

自然分娩；會陰無保護接生技術；母嬰結(jié)局；會陰側(cè)切

生育是人類繁衍的基礎和本能，分娩是完成生育的自然生理過程，自然分娩中以會陰無保護接生技術和常規(guī)接生技術為主[1]。會陰無保護接生技術指在接生時會陰不要保護，在會陰無外界阻力的情況下給予協(xié)助胎頭、胎肩自然娩出的一種方法[2]。常規(guī)接生技術指在接生時接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰，胎頭著冠時行會陰切開術，并用右手大魚肌向上向內(nèi)頂托會陰體，在宮縮間歇期放松保護的力量，在整個胎兒產(chǎn)出的過程中右手均不離會陰部[3]。然而國內(nèi)外學者研究表明，傳統(tǒng)接生中常規(guī)會陰切開術給產(chǎn)婦留下的手術切口可能會造成產(chǎn)后的出血，加大產(chǎn)后感染的概率，同時也會造成劇烈的疼痛，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量，對產(chǎn)婦和新生兒健康帶來一定的負面影響[4-6]。盡管如此，常規(guī)會陰切開術仍然廣泛應用于許多國家，尤其在發(fā)展中國家會陰切開率仍居高不下[4]。因此為降低會陰切開率,美國舊金山太平洋醫(yī)療中心的范淵達教授于2010年在中國婦幼保健協(xié)會上開展的“促進自然分娩的中國行動”上，推廣了一種無創(chuàng)接生技術，即會陰無保護接生技術[7]。我院從2012年6月開始嘗試該接生技術，對母嬰結(jié)局的效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 篩選2012年6月—2015年6月在我院住院分娩的正常足月妊娠初產(chǎn)婦1519例，進行回顧性分析，其中觀察組產(chǎn)婦實施會陰無保護接生技術法661例，對照組產(chǎn)婦采用常規(guī)接生技術法858例。納入標準：（1）年齡 18～34 歲；（2）單胎頭位；（3）足月妊娠；（4）2 500 g≤新生兒出生體質(zhì)量＜4 000 g。 排除標準：（1）有妊娠合并癥、并發(fā)癥及頭盆不稱者；（2）不愿意參加此研究者。2組在年齡、孕周、新生兒出生體重、新生兒性別、產(chǎn)婦民族、文化程度、職業(yè)等方面基本相同，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究資料采用回顧性的調(diào)查，通過查閱分娩登記本和借閱病歷2種方式收集臨床病例資料進行分析。在本研究中收集資料人員經(jīng)過專門培訓，應用統(tǒng)一標準，加大樣本量，同時嚴格按照納入、排除標準收集病例。對收集后的資料雙人進行核查，保證資料的完整和可信，之后建立數(shù)據(jù)庫，將所有收集的資料進行雙人雙遍錄入，從而更好控制選擇偏倚和調(diào)查偏倚，保證研究質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 采用會陰無保護接生技術：即宮口開全后指導產(chǎn)婦自主用力至胎頭撥露2 cm×3 cm，產(chǎn)婦半臥于產(chǎn)床上，助產(chǎn)士上臺站于產(chǎn)婦正前方，在此期間助產(chǎn)士應與產(chǎn)婦做好充分溝通和交流，取得產(chǎn)婦的充分配合。宮縮時左手拇指與其余四指分開，分別置于小陰唇與胎頭兩側(cè)，開始控制胎頭娩出速度，以每次宮縮時胎頭直徑增大不超過1 cm為宜[5]，不協(xié)助做俯屈動作，順其自然，右手不保護會陰，于宮縮間歇時用醫(yī)用石蠟油棉球潤滑產(chǎn)道。此時助產(chǎn)士要有足夠耐心，不要刻意協(xié)助胎頭仰伸，使用屏氣方法讓胎兒在宮縮間歇期緩慢從陰道娩出[8]。在有嚴格的會陰側(cè)切指征時行會陰側(cè)切，嚴重會陰裂傷不可避免時行托肛保護。

1.2.3 對照組 采用常規(guī)接生技術：即宮口開全后指導產(chǎn)婦用力至胎頭撥露2 cm×3 cm，產(chǎn)婦半臥于產(chǎn)床上，助產(chǎn)士上臺站于產(chǎn)婦正前方，在此期間助產(chǎn)士應與產(chǎn)婦做好充分溝通和交流，取得產(chǎn)婦的充分配合。會陰后聯(lián)合緊張時保護會陰，胎頭著冠時行會陰側(cè)切并用右手大魚肌向上向內(nèi)頂托會陰體，左手拇指與其余四指分開向下俯屈胎頭，協(xié)助仰伸，復位外旋轉(zhuǎn)，下壓前肩，上托后肩，此時松開右手，胎兒娩出[2]。

1.3 觀察指標 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率、會陰裂傷程度、新生兒窒息情況。其中產(chǎn)程分期標準參見《婦產(chǎn)科學》（第八版）[9]，會陰側(cè)切率（%）=會陰側(cè)切例數(shù)/總例數(shù)×100%；會陰裂傷：Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多[10]。新生兒窒息分度：新生兒出生 1 min、5 min Apgar評分，8～10 分屬于正常新生兒；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料以±S表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較見表1

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較（±S，min）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較（±S，min）

?

由表1可見，自然分娩中會陰無保護接生技術組和常規(guī)接生技術組在第1、第2、第3及總產(chǎn)程時間上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較見表2

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較（±S，mL）

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較（±S，mL）

組別 n 產(chǎn)后出血（mL）觀察組 661 138.15±114.01對照組 858 179.38±130.61 t 6.44 P＜0.001

由表2可見，自然分娩中會陰無保護接生技術組和常規(guī)接生技術組在產(chǎn)后出血量的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組新生兒窒息情況的比較見表3

表3 2組新生兒窒息情況的比較（n，%）

由表3可見，自然分娩中會陰無保護接生技術組和常規(guī)接生技術組新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組產(chǎn)婦會陰結(jié)局的比較見表4

表4 2組產(chǎn)婦會陰結(jié)局的比較（n，%）

由表4可見，自然分娩中會陰無保護接生技術組和常規(guī)接生技術組產(chǎn)婦都順利實施了分娩，都不同程度出現(xiàn)會陰裂傷，但均未出現(xiàn)Ⅲ度及以上裂傷，2組會陰結(jié)局的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 自然分娩中會陰無保護接生技術可有效減少產(chǎn)后出血 分娩是一個復雜的有眾多干擾因素的特殊生理過程，隨著產(chǎn)程的進展、接生技術的不同，產(chǎn)后出血量也不同[12]。本結(jié)果顯示自然分娩中會陰無保護接生技術組產(chǎn)后出血量較常規(guī)接生技術組少。Christopher等[13]研究認為會陰切開術所造成的醫(yī)源性損傷與失血量增加有關，與未行會陰切開術相比出血量增加300～600 mL。分析原因可能由于常規(guī)接生過早保護會陰，使得會陰被托起時間較長，脆性增加，側(cè)切使相應肌肉處的細小血管斷裂導致出血增多[14]。而會陰無保護接生技術不會因過早保護會陰，使會陰組織受壓過久發(fā)生局部組織缺血、水腫，相反增加了會陰部肌肉伸展性，使會陰充分擴張，利于胎頭、胎肩娩出，使的創(chuàng)傷小，減少了分娩過程中的出血量，也能使宮腔壓力不產(chǎn)生驟然快速的變化，從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。由此可見，自然分娩中會陰無保護接生技術降低了產(chǎn)婦身體的損傷，給產(chǎn)婦帶來了良好的分娩結(jié)局。

3.2 自然分娩中會陰無保護接生技術可有效降低會陰側(cè)切率和減輕會陰損傷 本研究結(jié)果顯示，自然分娩中會陰無保護接生技術組的會陰側(cè)切率明顯低于常規(guī)接生技術組，會陰完整率、Ⅰ度裂傷率高于常規(guī)接生技術組；常規(guī)接生技術組Ⅱ度裂傷率較會陰無保護接生技術組稍高，特別是橫斷的例數(shù)高于會陰無保護接生技術組，增加了縫合難度和產(chǎn)婦疼痛感。常規(guī)接生技術常采用一手托住會陰，一手壓迫胎頭，使胎頭緩慢娩出，這樣保護可能預防會陰破裂，但是由于胎頭的壓迫會阻礙胎頭仰伸，使對恥骨的壓力轉(zhuǎn)向會陰，增加會陰的損傷；另外強行保護會陰會造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷。常規(guī)接生技術為避免嚴重的會陰損傷而人為的進行會陰側(cè)切術，Azar等[15]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)會陰側(cè)切術并未減少會陰疼痛、大小便失禁、性交痛等作用，反而傷口卻帶給產(chǎn)婦近期和遠期不同程度的負面影響。會陰損傷及嚴重的損傷還可影響母乳喂養(yǎng)及母嬰情感交流[5-6，16-19]。而自然分娩中會陰無保護接生采用潤滑后擴張并按摩會陰體，可減少會陰局部組織缺血水腫，最大限度保護會陰彈性及伸展性，助產(chǎn)士雙手置于胎兒頭部，在胎頭娩出過快時給予適當壓力，但并不托壓會陰，讓胎頭充分擴展會陰，同時有效指導產(chǎn)婦密切配合，使會陰軟組織得到緩慢的擴張，加上潤滑油減少了阻力，不再人為協(xié)助俯屈仰伸，使胎兒沿產(chǎn)軸順利自然娩出胎頭。這樣就減少了會陰裂傷，甚至保持會陰完整，有效降低了會陰側(cè)切率[20-21]。

3.3 自然分娩中會陰無保護接生技術不會增加產(chǎn)程時間和新生兒窒息的發(fā)生 本組資料結(jié)果表明，自然分娩中會陰無保護接生技術組和常規(guī)技術接生組產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展和新生兒窒息發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計學意義，說明自然分娩中會陰無保護接生技術對產(chǎn)程進展及新生兒結(jié)局無不良影響，這與國內(nèi)很多學者研究結(jié)果一致[3，22]。分析原因可能與自然分娩中會陰無保護會陰接生法利用分娩機轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點的仰伸運動，讓胎頭在撥露、著冠及娩出的全過程中對陰道產(chǎn)生均勻的壓力分布，讓會陰整體充分擴張，使得產(chǎn)程進展順利，從而不增加新生兒窒息與新生兒產(chǎn)傷。

3.4 自然分娩中會陰無保護接生技術適用條件及注意事項 在臨床工作中并不能盲目應用會陰無保護接生技術，首先要充分評估產(chǎn)婦情況，評估胎兒大小、判斷產(chǎn)婦會陰的彈性；其次，助產(chǎn)士要有自然分娩的理念和過硬的助產(chǎn)技術，提倡“耐心指導，合理用力”的原則，讓軟產(chǎn)道充分擴張，胎頭緩慢地娩出；最后，整個產(chǎn)程中產(chǎn)婦與助產(chǎn)士之間的溝通配合是最為重要的。無保護接生技術關鍵在于“慢”，它需要產(chǎn)婦主動配合，掌握用力的技巧和時機。而這些知識助產(chǎn)士應在接生前做好指導和示范并說明利弊，和產(chǎn)婦進行充分溝通交流，建立信任關系，提高產(chǎn)婦依從性，從而有助于自然分娩中會陰無保護接生技術的成功實施。

綜上所述，自然分娩中開展會陰無保護接生技術是一項提高自然分娩質(zhì)量的技術，它能有效地降低會陰側(cè)切率及會陰損傷程度，減少分娩時出血，增強產(chǎn)婦對近期、遠期生活的信心，最大限度地減少產(chǎn)時會陰干預，實為一種自然分娩法。然而，在倡導自然分娩中實施會陰無保護接生技術的同時，還需通過多種途徑來增強產(chǎn)婦的依從性和提高助產(chǎn)人員的助產(chǎn)技術，從而加速產(chǎn)科產(chǎn)時服務模式的轉(zhuǎn)變。真正做到倡導和推廣會陰無保護分娩，保障母嬰安全。

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Maternal-infant Outcome in Natural Delivery without Perineum Protection:A Case-control Study

LI Xiao-rui,YAO Qin,ZHU Li-hong
(People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830000,China)

ObjectiveTo explore the effect of natural delivery without perineum protection on maternal-infant outcome and to promote the implementation of natural delivery without perineum protection.MethodsA retrospective analysis of 1,519 puerperae from June 2012 to June 2015 was conducted.A total of 661 cases in observation group had natural delivery without perineum protection while 858 of those in control group routine natural delivery.Maternal-infant outcome in both groups were compared.ResultsThere was less amount of postpartum hemorrhage in observation group when compared with control group and the difference was statistically significant(t=6.44,P<0.001).The incidence of episiotomy in observation group was 20.5%(136/661),which was lower than that in control group of 46.4%(398/858)and the difference was statistically significant(χ2=109.12,P<0.001).No occurrence of third-degree perineal laceration was found in both groups.Perinaeum integrity and the incidence of first-degree and second-degree perineal laceration in observation group were 16.6%（87/525）,82.3%（432/525）,and 1.1%（6/525） respectively and those in control group were 4.8%（22/460）,92.2%（424/460） and 3.0%（14/460）respectively.There was significantly less perineal laceration in observation group(Z=37.63,P<0.01).Thirteen cases of neonatal asphyxia were found in observation group and 33 in control group,which had no statistical significance(χ2=1.07,P=0.30).ConclusionNatural delivery without perineum protection benefits reducing postpartum hemorrhage,episiotomy incidence and perineal laceration thus it promotes the recovery of puerpera,which is worth to be popularized clinically.

natural delivery;delivery technology without perineum protection;maternal-infant outcome;lateral episiotomy

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.005

2016-05-11

新疆維吾爾自治區(qū)面向農(nóng)村和城市社區(qū)適宜技術推廣項目（TG-201411）

李曉瑞（1986-），女，新疆昌吉人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

朱麗紅（1965-），女，新疆烏魯木齊人，本科學歷，主任護師，科護士長。

方玉桂]