美國醫(yī)療保險費用控制機制對我國的啟示

朱繼　徐懷伏

摘 要：

隨著社會不斷地發(fā)展與進步，關于居民健康醫(yī)療保障問題更加受到關注。美國在醫(yī)療衛(wèi)生支出費用總額不斷上漲的趨勢下，將面臨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中最大的問題：醫(yī)療保險費用的控制。據(jù)此，對美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施路徑以及實施效果兩個方面進行了詳細的分析，總結(jié)美國在醫(yī)療保險費用控制道路中的經(jīng)驗及教訓，得出完善我國醫(yī)療保險費用控制機制的意見和建議。

關鍵詞：

美國；醫(yī)療保險費用；控制機制；啟示

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.10.059

1 美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施路徑

1.1 政府的控制機制

美國聯(lián)邦政府在上世紀七十年代就開始將工作重心從提高居民醫(yī)療保障的水平轉(zhuǎn)移到對醫(yī)療保險費用采取控制上。美國政府在此問題上，采取的是以管理監(jiān)督為主，以市場競爭為輔的雙管齊下的控制機制。管理監(jiān)督方面主要有需求證明（CON）計劃、專業(yè)標準評估組織（PSRO）計劃以及預期支付制度（PPS），市場競爭機制方面則有健康維持組織（HMOs）的建立。

1.1.1 需求證明（CON）計劃

聯(lián)邦政府在二十世紀六十年代末期認為造成醫(yī)療衛(wèi)生費用虛高最主要的原因在于醫(yī)療服務機構(gòu)的產(chǎn)能過剩使得醫(yī)療資源的浪費。因此，美國國會在1972年通過了《需求證明法》的法案，從而限制醫(yī)療服務中的不必要的投資并且規(guī)定了嚴格的市場準入制度，證明某種需求為必需時，才允許新的醫(yī)療服務人員進入醫(yī)療服務市場。

1.1.2 專業(yè)標準評估組織（PSRO）計劃

美國在1972年的《社會保障法》修正案中批準成立專業(yè)標準評估組織，建立了同行評議機制，從而提升了美國醫(yī)療服務的效率，進一步有效的控制公共醫(yī)療保險項目的費用。這個計劃主要是由醫(yī)生成立的組織，專門對Medicare和Medicaid中的患者所接受的醫(yī)療服務進行評議和監(jiān)督，決定醫(yī)療服務的專業(yè)質(zhì)量和必要性，從而減少聯(lián)邦政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生費用支出。

1.1.3 預期支付計劃（PPS）

1965年美國聯(lián)邦政府開始在Medicare中研究與診斷相關的病人分組，但是此時還沒有將其作為醫(yī)療衛(wèi)生費用的結(jié)算方式。1983年才開始正式采用按病種付費（Diagnosis Related Groups，DRG）的支付方式來解決控制醫(yī)療保險費用的問題。它最大的特點就是引入了控制醫(yī)療保險費用的激勵機制。這個計劃所實施的基礎是將疾病先分為23種主要的診斷類別，再根據(jù)疾病的類型分成470類，最后是依據(jù)美國不同地區(qū)的工資指數(shù)等指標，制定合理的醫(yī)療保險支付標準的流程來運行的。其中所包含的預付標準的制定主要是從疾病的診斷類型、手術需求度、患者健康狀況四個方面進行綜合平衡，最終確定每種不同疾病的需要的住院日并且相對科學的計算出各不同病種所需的醫(yī)療衛(wèi)生費用的支付標準，最終通過定額預付制的方式將醫(yī)療服務的費用支付給醫(yī)療方。

1.1.4 美國管理式醫(yī)療中的健康維護組織（HMOs）

1973年美國引入了競爭性的預付式醫(yī)療照顧。通過引入市場競爭想要達到醫(yī)療保險費用控制的目的，因此在聯(lián)邦政府的強烈要求下美國國會通過了HMO法案。HMOs是一個通過鼓勵各種醫(yī)療服務機構(gòu)之間的相互競爭，激勵并刺激各種醫(yī)療衛(wèi)生服務融為一體，并且運用市場機制在HMOs之間選取最優(yōu)的醫(yī)療價格的方式控制醫(yī)療保險費用的增長的手段。

1.2 私人機構(gòu)的控制機制

在美國私人機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的最主要的購買者，對醫(yī)療保險費用的增長趨勢也越來越敏感。醫(yī)療保險費用居高不下使自身獲取利潤降低。因此，私人機構(gòu)不得不采取例如費用分擔、直接干預、鼓勵員工加入HMO和PPO以及其他控制機制對醫(yī)療保險費用進行制約。

（1）費用分擔。費用分擔是指讓患者直接承擔部分的醫(yī)療服務費用，通過規(guī)避患者方的“道德風險”，減少醫(yī)療服務資源的浪費。從而對醫(yī)療保險費用進行適當?shù)目刂?。具體的措施包括：起付線標準的制定、按比例與金額共付費用的機制等。

（2）直接干預。直接干預是由私人機構(gòu)采取一些直接的措施控制并減少醫(yī)療服務資源的使用與浪費，尤其以通過對醫(yī)療服務的效用進行評估以及要求雇員對外科手術聽取第二意見等手段最為常見，鼓勵門診治療減少昂貴的住院治療。

（3）優(yōu)先提供者組織（PPO）。PPO是由醫(yī)療方與保險公司主辦的通過節(jié)約醫(yī)療成本從而實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制的健康保險計劃。它是最典型的有管理的照顧組織之一同時也是私人機構(gòu)采取的醫(yī)療保險費用控制機制中雇員接受率最高的機制。

2 美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施效果及影響

美國從采取醫(yī)療保險費用控制機制至今已經(jīng)有近50年左右，但如今美國醫(yī)療衛(wèi)生費用依舊持續(xù)增長，可見醫(yī)療保險費用控制機制仍然是美國醫(yī)療保障體系改革的主要任務。在前文的介紹中可以看出在美國多種醫(yī)療保險費用控制機制的實施路徑中，還存在著很多不完善。下文對美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施效果進行分析。

2.1 美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施效果

2.1.1 減少醫(yī)療服務資源的浪費，提高醫(yī)療服務的效率

（1）二十世紀八十年代初所采取的需求證明（COM）計劃由于嚴格的市場準入的實施困難以及在美國醫(yī)療保險中實施的第三方付費的制度，使得它不僅對醫(yī)療機構(gòu)的費用沒有起到控制作用，并且對整個美國的醫(yī)療衛(wèi)生費用也沒有控制的作為。公眾對其的不認可導致其以失敗告終。

（2）1972年的美國《社會保障法》修正案中提出的專業(yè)標準評估組織計劃則是由各地醫(yī)生進行評估工作，在此不得不考慮到醫(yī)生的職業(yè)特殊性。由于醫(yī)生們是按勞付酬，所以從他們的角度考慮并沒有實實在在的動力可以激勵他們減少醫(yī)療保險費用，同時在評議的過程中也考慮到醫(yī)療服務供給者的壟斷性。因此，PSRO計劃以失敗告終，但1982年，它正式更名為同行評議組織（PRO），至今都負責對Medicare項目的質(zhì)量與合理性等方面進行評議。

（3）健康維持組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPO），在實施的過程中HMOs有效的減少醫(yī)院不必要的醫(yī)療治療手段以及醫(yī)療衛(wèi)生資源。在未來發(fā)展前景中，依舊有許多專業(yè)人士認為HMOs是控制美國醫(yī)療保險費用的很有前途的機制。PPO則由于它的醫(yī)療供給方無任何財政的風險，同時醫(yī)療機構(gòu)可以得到經(jīng)濟激勵，因此PPO對私人機構(gòu)和醫(yī)療供給方都有很強的吸引力，并且在能保證醫(yī)療服務質(zhì)量的基礎上降低保險費用。

2.1.2 醫(yī)療保險費用支付方式的改革

（1）美國不僅采用預付制、按人頭付費等制度對醫(yī)療保險費用進行控制，1983年美國開始逐步實施按病種付費（DRG-pps）方式。醫(yī)院因此失去對其所提供的醫(yī)療服務收費和定價的主導權(quán)，開始主動控制醫(yī)療成本。這也說明了按病種付費這種機制有效的激勵了醫(yī)院對醫(yī)療保險費用的控制。此外，DRG支付方式所制定的標準相對更加科學，不僅對于醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲的趨勢有著非常出眾的抑制效果，同時還可以讓患者的利益得以保障。但是在實際操作中又不免出現(xiàn)由于對價格和醫(yī)療機構(gòu)服務的限定導致對醫(yī)療服務質(zhì)量的影響，以及由于DRG制定的支付標準所依據(jù)的是每年的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，再平衡各個醫(yī)療服務單位的利益關系這種方式，使得美國醫(yī)療保險機構(gòu)的審查工作量增大，同時管理的成本也隨之升高。

（2）美國私人機構(gòu)所采用的專門針對患者的費用分擔機制在實施的過程中由于醫(yī)療保險的需求方?jīng)]有費用壓力，從而出現(xiàn)了費用分擔“變味”為費用轉(zhuǎn)移，使得私人機構(gòu)對醫(yī)療保險的支付費用得到節(jié)約，但同時加重了雇員的經(jīng)濟壓力，這也是導致美國成為患者費用分擔水平較高的主要原因。從效果來看這種方式只能降低患者的就診幾率，當患者一旦就診該機制的作用就變得極其微弱。同時，該機制使得費用的節(jié)約與提高醫(yī)療服務的效率相背離。

2.2 美國醫(yī)療保險費用控制機制的影響

美國醫(yī)療保險費用控制機制直接影響到美國社會與經(jīng)濟的發(fā)展。美國醫(yī)療保障發(fā)展至今依舊沒有全民醫(yī)療保險計劃。金融危機、人口老齡化以及失業(yè)率逐漸上升等諸多因素使得美國醫(yī)療保險費用控制機制的問題的解決迫在眉睫。其中受影響最深的就是醫(yī)療照顧和醫(yī)療保障的實施。隨著政府的預算逐漸削減以及嚴格化的支付政策的實施，使得弱勢群體的醫(yī)療服務被推遲，無醫(yī)療保險的人數(shù)擴大化增長，讓美國醫(yī)療保障的公平性大打折扣。

其次，美國在花費如此高額的醫(yī)療衛(wèi)生費用的同時，并沒有得到對等的健康產(chǎn)出。最大的原因在于美國消費價值觀念，政府不斷為發(fā)展的醫(yī)療技術買單，使減少了的醫(yī)療保險費用變成了轉(zhuǎn)移了的醫(yī)療保險費用。

3 美國醫(yī)療保險費用控制機制對我國的啟示

3.1 適當引入市場機制

造成我國醫(yī)療保險費用上漲的原因，主要是由于道德風險驅(qū)使的醫(yī)療服務的供給方對醫(yī)療資源的過度使用以及醫(yī)療服務低下的效率。而造成美國醫(yī)療保險費用不斷上漲的原因則較為復雜，但美國早已從醫(yī)療服務效率低下以及醫(yī)療資源的浪費所造成的醫(yī)療費用上漲的危機中走出來了。從美國的經(jīng)驗來看，由于其在醫(yī)療服務市場中控制醫(yī)療成本效果比較好，以及從醫(yī)療服務效率高的供給者在醫(yī)藥服務中具有絕對的競爭優(yōu)勢來看，加強各個類別醫(yī)療機構(gòu)的競爭力對醫(yī)院有著一定的激勵促進作用等方面，都值得我們參考。

3.2 采用復合式支付方式

任何支付方式的組合都必須符合醫(yī)療保障制度的內(nèi)在運行進行要求，選擇采取任何一種支付方式都要結(jié)合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、文化背景、制度設計和社會承受能力。根據(jù)美國的經(jīng)驗來看，采用以總額預付制為主的多種支付方式形成的復合式支付方式，不僅能較好地控制醫(yī)療費用增長趨勢，又能相對的滿足居民對醫(yī)療服務的需求。

3.3 推行符合我國國情的按病種付費制度（DRGs）

目前DRGs在我國還處于試點發(fā)展階段。應該盡快采取以我國國情為前提的基礎上實施按病種付費的支付方式，加快疾病種類的編碼分類，統(tǒng)一臨床路徑，加快醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設。不僅如此，美國為了評估DRG支付方式對醫(yī)院財務的影響，國會成立了前瞻性支付評估委員會，定期報告Medicare政策的執(zhí)行情況，來幫助國會確定合理的支付標準。在這一方面，我國也要同步建立相應的監(jiān)督檢查系統(tǒng)。

3.4 政府應該注重醫(yī)療保險的效率

我國在改革開放后，政府越來越重視國家的醫(yī)療保障水平。在此過程中，醫(yī)療保險費用控制已然成為了醫(yī)改中的重點難點，并且在我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用呈上升趨勢的背景下，我們必須以美國衛(wèi)生費用居高不下并表現(xiàn)出強增長性為鑒，使我國政府重視起醫(yī)保費用控制機制的制定。當前，我國急需把握好醫(yī)保費用控制和提升醫(yī)療保險效率之間的平衡，避免政策制定走極端。

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