藏西結合自然分娩模式初探

李毛才讓貢卻堅贊李先加桑斗吉

【摘要】 自然分娩作為醫(yī)學界廣泛關注的問題，國內外一直采取多種不同的干預措施以達到優(yōu)生、保證母嬰安全和預防產后疾病的目的，但不同文化背景的產婦對分娩服務的需求略為不同。筆者通過查閱相關文獻，同時對藏區(qū)進行實地走訪的調查，發(fā)現(xiàn)藏區(qū)存在產前檢查、住院分娩率低下等問題，而藏區(qū)傳統(tǒng)自然分娩過程優(yōu)缺點并存的實況。因此基于我國住院分娩策略，結合藏醫(yī)分娩理論和國內外先進分娩模式等相關研究，建議開展 “兩個前提，三個滿足” 的藏西結合自然分娩模式，以提高藏區(qū)產婦分娩健康水平。

【關鍵詞】 藏西結合； 自然分娩；分娩模式

【中圖分類號】R29【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0116-04

Abstract：

Keywords：

我國全面住院分娩策略在降低新生兒死亡率上取得了巨大的成功[1]?，F(xiàn)今分娩護理目標不再局限于減少母嬰死亡和主要疾病預防，而是采取一對一助產護理、同伴愛意支持、分娩場所選擇、自由活動、放松技術、按摩和水療等各種分娩措施，這些措施都能夠很大程度地提高分娩服務質量。然而，在藏區(qū)無醫(yī)務人員助產的家中自然分娩依然是普遍現(xiàn)象。目前對于藏區(qū)傳統(tǒng)自然分娩的優(yōu)缺點尚缺乏系統(tǒng)與深入的研究。

因此，本文基于在檢索查閱《中國藏醫(yī)藥》和《藏醫(yī)藥教育與研究》藏文版主要期刊、多部藏醫(yī)藥經典書籍，并從中國知網擇取與藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和國內外先進分娩模式相關文獻的基礎上，總結了自2010年以來藏區(qū)家庭自然分娩的現(xiàn)狀，同時分析了藏區(qū)傳統(tǒng)分娩的優(yōu)缺點，探討既能滿足藏區(qū)分娩需求，又能獲得先進分娩服務的藏西結合分娩模式。

[BT1]1藏區(qū)分娩現(xiàn)狀分析

檢索2010年以來在中國知網上關于藏區(qū)住院分娩現(xiàn)狀和分娩模式等相關研究的文章共有20余篇，其中涉及分娩模式的3篇。而《中國藏醫(yī)藥》與《藏醫(yī)藥教育與研究》自創(chuàng)刊以來，涉及分娩模式的僅有1篇文章?？梢姡瑢τ诓貐^(qū)分娩現(xiàn)狀和分娩模式的研究尚未引起相關領域專家學者的重視。

通過粗略解析已發(fā)表文章中的有限數據，總結得出，自2010年以來，所調查地區(qū)產前檢查率分別為：青海玉樹49.1%[2]、西藏日喀則非項目地區(qū)71.2%[3]、西藏昌都70.6%[4]，這項數據遠低于2010年全國94.1%的平均水平[5]，并且低于少數民族地區(qū)78.24%[6]的水平。所調查地區(qū)住院分娩率分別為：青海玉樹9.5%、青海甘南6.5%[7]、四川甘孜27.4%[8]、西藏江達縣45.8%[9]、日喀則非項目地區(qū)32.7%、西藏昌都地區(qū)22.6%，該數據遠低于《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》[10]“農村產婦住院分娩率達到65% ”的要求?？偠灾貐^(qū)的產前檢查率和住院分娩率明顯低于全國平均水平。這表明，雖然我國全面住院分娩策略取得巨大成功，但藏區(qū)產前檢查及住院分娩的發(fā)展較為緩慢，應適當加強相關工作。

為改善現(xiàn)狀，藏區(qū)多地已實施各項干預措施來提高分娩健康水平。文獻數據顯示[3]在2010年西藏日喀則項目地區(qū)的住院分娩率已提升至82%，而非項目地區(qū)僅為32.7%；項目地區(qū)的產前檢查率已提升至92%，非項目地區(qū)為71.2%。然而，在中國知網上關于藏區(qū)分娩干預項目效果評價的文章僅有三篇。因此，動員各地區(qū)項目工作人員發(fā)表項目實施過程的經驗和長短期效應評價結果十分重要且勢在必行。

[BT1]2藏區(qū)家庭中自然分娩及其優(yōu)缺點分析

2.1藏區(qū)家中自然分娩現(xiàn)狀藏族主要分布在西藏、青海、四川、云南、甘肅等地。雖然各地氣候、地勢、方言等略有區(qū)別，但均受到藏傳佛教為主導的傳統(tǒng)文化影響，并具有相似的思維方式、飲食起居、風俗習慣等，甚至分娩習俗都大同小異。因此，依據關于4省13個地區(qū)（拉薩、山南、林芝、阿里、昌都、甘孜、阿壩、玉樹、貴德、同仁、夏河、合作、果洛）傳統(tǒng)自然分娩的研究結果[11]，總結了藏區(qū)家庭中自然分娩的六大共同特點：

2.1.1分娩體位藏族產婦不會采取固定的分娩體位。分娩過程中一般采取膝位、側躺、平躺、俯臥、站位、坐位等自由體位，但蹲位和膝胸位是最常見的自由體位。

2.1.2分娩人員藏族產婦對助產士有很多的要求。她們不僅注重助產士的分娩技術，而且更加注重助產士的內在品德修養(yǎng)。例如，優(yōu)先選擇與產婦屬相相合、父母子孫健在、身心健康的助產人員；忌憚有流產、死產、難產、寡婦、貪嗔癡念較強者。對于是否選擇男性助產士，各地持有不同的態(tài)度，在條件局限時亦可接受。

2.1.3分娩場所藏族產婦選擇產房跟固有的生活方式息息相關。例如，首先會在黑帳篷的右側鋪上羊毛墊或在待分娩處撒暖和細軟的牛羊馬新糞灰，傳統(tǒng)觀念認為此做法具有消毒、吸羊水、催分娩、母嬰保溫等功能。其次，要選擇牲畜不會走動的地方，從傳統(tǒng)觀點來看，若產婦的血跡進入牲畜口中，不僅會危害牲畜的健康，而且會激怒主管牲畜的神靈，從而影響全家的財源。另外，為了生產過程順利進行，避免外人打擾，分娩場所一般選擇在安靜的地方，如暖炕的小房子，有條件者會專門搭置分娩使用的新帳篷。

2.1.4分娩儀器藏族產婦會使用如羊毛細線、分娩刀、剪刀等經過食用鹽清洗或火烤等方式消過毒的分娩工具。而有些地方因懼怕鐵質有“毒”，從而選擇鋒利的天然巖板切臍帶。

2.1.5分娩藥物雖然藏族產婦沒有十分細致的產程概念，但隨著宮縮的強弱程度也會采取不同的措施。例如，剛開始有宮縮時服用十一味維命散，以調整下腹血氣，緩解緊張及焦慮的心態(tài)；羊水破膜后服用十一味能消散，促進子宮收縮；胎兒娩出后服八味止血散，預防產后出血；胎盤及時未娩出時用吸聞鼻煙打噴嚏的方式，助胎盤娩出；胎盤娩出后服十一味能消散，洗凈產后惡露，且服二十五味鬼臼丸，防治產后并發(fā)癥。其次，為保佑母子平安，并緩解產婦緊張的心態(tài)，產婦可服用上師加持的靈丹、塔爾寺菩提樹葉子熬制的湯、天湖羊卓雍措的魚湯等。

2.1.6分娩認知有些孕婦認為懷孕不僅是一件害羞的事情，且被別人知道懷孕情況會不利于胎兒順利成長，導致胎兒流產；臨產前有死胎史者穿黃色衣服，認為此法具有預防死胎的作用。另外，因懼怕產婦給丈夫添晦氣，所以丈夫多半不參與產婦分娩過程，但有些地方會把丈夫的外衣搭在產婦身上，以此表示丈夫與妻子共同面對無法忍受的疼痛，并喜迎嬰兒誕生。

2.2藏區(qū)家中分娩的優(yōu)缺點分析雖然我國普遍采取住院分娩策略以提高分娩保健水平，但住院分娩同時增加了會陰側切等問題。有關研究結果顯示[12]，無明確會陰側切的手術措施占會陰側切產婦的43.39%。而藏區(qū)家中自然分娩過程不僅能體現(xiàn)其民族文化特性，而且更能體現(xiàn)其科學性。例如，藏區(qū)使用自由分娩體位可明顯縮短第一產程、第二產程和總產程時間，降低剖功率、陰道助產率和新生兒窒息率[13]；藏區(qū)注重助產士內在修養(yǎng)，助產士對產婦進行全程陪伴分娩，使產婦得到生理和心理上的幫助、支持與鼓勵，消除產婦的緊張和焦躁心理，降低宮縮乏力及產后出血的發(fā)生率[14]；藏區(qū)依據藏醫(yī)理論服用助產藥，如藏藥十一味消散能在20～30min內顯著見效[15]；藏區(qū)選擇安靜祥和的分娩場所，宜在暖和的地方居住，如有知心朋友陪同最為合適[16]。

但是，藏區(qū)家庭中自然分娩也存在潛在的危險。例如，保密懷孕情況，認為分娩過程污穢等認知錯誤可能阻礙產婦獲得產前檢查、專業(yè)人員助產、住院分娩等服務，尤其是尚未了解母嬰情況下家中分娩可能導致產婦和胎兒死亡。研究結果顯示[17]，木里藏族自治縣死亡產婦家中分娩的占91.67%。另外，選擇未消毒的分娩工具、不注意分娩人員及分娩場所的衛(wèi)生極易導致產后感染等。

[BT1]3藏西結合自然分娩模式初探

基于藏區(qū)分娩和家中自然分娩現(xiàn)狀的文獻整理，本文提出了“兩個前提，三個滿足”的藏西結合分娩模式。

3.1“兩個”前提雖然傳統(tǒng)接生員使用不同藏藥以減輕產時疼痛和預防產后并發(fā)癥，但依據藏醫(yī)分娩理論，按嚴格要求來說，產婦產前、產時、產后需個性化地服用相關藏藥來調理“下行隆”[18]。況且，藏區(qū)很多產婦沒有產前檢查史，如果發(fā)生胎兒窘迫、巨大兒、肩難產、陰道難產、接生員技術欠缺等情況時，很可能會導致母嬰死亡。因此，督促衛(wèi)生工作人員向孕產婦宣教產前檢查和專業(yè)人員助產具有重要性、衛(wèi)生機構保證及時提供產前檢查和專業(yè)人員助產服務，是建立藏西結合自然分娩模式的兩個前提條件。

3.2“三個”滿足目前，產時服務目的不再是簡單地完成生理分娩，而是保護、支持、促進和實現(xiàn)產婦及家屬對妊娠、分娩的理想期望[19]，因此藏西結合自然分娩模式應滿足藏族產婦對環(huán)境、技能、情感三方面的需求，故此提倡出“三個滿足”的特殊分娩模式。

首先，在環(huán)境方面，由于產房設計不僅會影響產婦的分娩過程，而且也會影響助產士的心理狀態(tài)和工作效率[20]，故應設計安靜祥和、與外界接觸較少的暖炕小屋[12]等產婦既熟悉又符合藏文化背景的自然分娩場所。同時使用傳統(tǒng)干凈的羊毛墊子，并增添分娩凳子、分娩球等現(xiàn)代自然分娩輔助工具。

其次，在技能方面，藏式自然分娩中心既要繼承傳統(tǒng)分娩的優(yōu)點，又要吸收助產運動、呼吸減痛、有聲化、可視化、用力法等先進分娩技術[21]。譬如，臨產時可以選擇與分娩助產運動相似的轉佛經桶法；分娩時依然使用藏式自由分娩體位，但根據產程的進展和胎位的不同，需要增加更多的、有效的分娩體位[22]；為使分娩過程更加順利，也為預防產后尿失禁，需要加強孕期縮肛訓練，而且必要時選用藏醫(yī)近遠端穴位按摩、熱敷、艾灸療法等[16]；“拉瑪澤呼吸減痛法”有利于縮短產程，減輕產婦疼痛 [23]，因此可以增添藏式呼吸集中訓練法。另外，水中分娩與直立、蹲姿、跪、坐、站、側躺、平躺、膝胸臥姿、跨坐、半躺、半坐、仰臥式等分娩體位比較，水中分娩對會陰撕裂和產后出血的影響最小[24]，若條件允許，可以考慮使用水中自然分娩法；雖然會陰切開后最常見的并發(fā)癥是疼痛和感染[25]，但對難產的輔助作用及干預效果是眾所公認的[26]。因此，藏式專業(yè)分娩人員對會陰側切法的運用、甚至對無痛分娩、剖宮產等的適應癥和禁忌癥都應該有所了解。

最后，在情感方面需要提供藏式的陪護服務。例如， 臨產時產婦的頭轉向與自己屬相相配的方位；選擇與產婦屬相相符的健康婦女陪護，并持續(xù)為產婦誦經、祈求、鼓勵，使產婦感到舒適安全。研究結果顯示，“索瓦門朗式”添加注釋陪伴分娩的實驗組312人中剖功率14.7%，對照組368人中，剖功率45.7%[27]。由此可見“索瓦門朗式”方法可有效解決剖宮產居高不下的問題。

[BT1]4結語

由于目前就藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和分娩模式方面的研究極少，而且藏區(qū)產前檢查及住院分娩的全面覆蓋策略發(fā)展較為緩慢。為解決上述問題，藏區(qū)分娩人員不僅需要加強實施國家住院分娩政策，而且應該著手推進開展既符合傳統(tǒng)藏文化與藏醫(yī)理論，又結合國內外先進分娩模式，即文中所強調的“兩個前提，三個滿足” 的藏西結合特殊自然分娩模式，以本課題組的不懈努力，加強這一方面的研究，并期待能夠改善藏區(qū)分娩現(xiàn)狀，促進我國全面住院分娩策略在藏區(qū)的推廣，以保障藏區(qū)產婦分娩的健康水平。

參考文獻

[1]

馮星淋，郭巖，Carine Ronsmans，等.關于中國住院分娩策略和新生兒死亡[J].北京大學學報，2011，43（5）：752.

[2]談玲芳，黃成麗，楊蓉蓉，等.玉樹牧區(qū)藏族婦女孕產期保健服務可及性研究[J].中國婦幼保健，2012，27（3）：325.

[3]雄輝，杜維婧，魏南方，等.西藏母子系統(tǒng)保健健康促進與健康傳播項目效果評價[J].中國健康教育，2011，27（7）：506.

[4]王存.藏區(qū)農牧民生殖健康服務現(xiàn)狀考察，基于對西藏昌都三縣的實地調研[J].南京人口管理干部學院學報，2011，27（3）：48.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編.2011全國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011.

[6]溫春梅，孫菊，姚嵐.少數民族地區(qū)婦女孕產期保健服務利用狀況調查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（9）：708-711.

[7]張越巧.甘南藏區(qū)育齡婦女生殖健康現(xiàn)狀調查分析[J].中國計劃生育學雜志，2010，（2）：86.

[8]周王穎，劉湘源，劉慧群，等.實施“一對一”母嬰關愛行動改善藏區(qū)孕產婦保健服務[J]. 中國婦幼保健，2010，275（9）：1176.

[9]榮英男，孫菊.中國西部少數民族農村地區(qū)住院分娩影響因素[J].醫(yī)學與社會，2011，24（9）：36.[ZK）]

[10][ZK（#]國務院.中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年），2001.

[11]貢卻堅贊.藏醫(yī)接生學[M].北京：民族出版社，2012：294-342.

[12]梁禮莉，閔麗華，李寧蔚.2011-2014年陰道分娩產婦會陰側切狀況調查[J].中國婦幼保健，2015，30（7）：1087.

[13]覃秀珠，沈巖金.自由體位對分娩影響的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2014，12（24）：1842.

[14]高麗霞.助產士護理對產婦分娩質量的影響[J].臨床合理用藥，2013，6（4）：111.

[15]明吉措姆.藏醫(yī)產后大出血的預防及其藥物十一味能效散效果的探討[J].中國藏醫(yī)藥，2007，（3）：75.

[16]宇妥·元旦貢布.四部醫(yī)典[M].西藏：人民出版社，2006：28，12，634-642.

[17]張劍，仁青娜姆，劉秋月.邊緣少數民族地區(qū)孕產婦死亡原因[J].中國婦幼保健，2011，26（11）：1684.

[18]哇婆他.藏醫(yī)八支集[M]，北京：人民出版社，2006：206.

[19]黃醒華.分娩期的現(xiàn)代管理[J].中國婦幼保健，2002， 17（5）：316.

[20]Blix， E. Avoiding disturbance： midwifery practice in home birth settings in Norway [J]. Midwifery， 2011， 27：687-692.

[21]Sundin， Juju. Juju Sundins birth skills with Sarah Murdoch [M]. Allenn & Unwin， 2007：17-177.

[22]王迪. 針對性護理在降低自然分娩會陰側切中的應用[J].康復與護理，2014， 12（7）：79.

[23]李秀貴.拉瑪澤呼吸減痛分娩對妊娠結局的影響[J].齊魯護理雜志，2015，10（21）：76.

[24]Hannah Getc. Maternal and perinatal outcomes amongst low risk women giving birth in water compared to six birth positions on land. A descriptive cross sectional study in a birth center over 12 years[J]. Midwifery， 2012， 29（2013） ：759-764.

[25]Carroli G， Belizan J，范建霞. 會陰切開術與陰道分娩[J].生殖與避孕，2006，26（3）：178-180.

[26]豐有吉，深鏗. 婦產科學 [M].2版.北京： 人民出版社，2012：179.

[27]伍晚妹，格桑央金，白瑪措姆，等.“索瓦門朗式”陪伴分娩對降低剖宮產率的效果觀察[J].湘南學院學報（醫(yī)學版），2010，12（4）：63.

（編輯：梁志慶）