微血管減壓術(shù)聯(lián)合電凝術(shù)與單純微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效比較

杜權(quán) 俞文華 胡強(qiáng)

微血管減壓術(shù)聯(lián)合電凝術(shù)與單純微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效比較

杜權(quán) 俞文華 胡強(qiáng)

目的 對(duì)比微血管減壓術(shù)（MVD）聯(lián)合電凝術(shù)與單純MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）的臨床療效。方法 將326例原發(fā)性TN患者按手術(shù)方案分為兩組，MVD聯(lián)合電凝術(shù)治療131例（MVD+電凝組），單純MVD治療195例（MVD組），分析比較兩組患者術(shù)后療效、并發(fā)癥等情況。結(jié)果 MVD+電凝組和MVD組手術(shù)有效率分別為96.2%和92.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中血管壓迫無法充分減壓及無明確責(zé)任血管的患者手術(shù)有效率MVD+電凝組高于MVD組（95.2%vs 67.7%, P＜0.05）；MVD+電凝組術(shù)后近期（≤6個(gè)月）術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率高于MVD組（21.4%vs 7.7%,P＜0.05），遠(yuǎn)期（＞6個(gè)月）術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4.6%vs 2.6%,P＞0.05）。結(jié)論 MVD聯(lián)合電凝術(shù)和單純MVD均能有效治療原發(fā)性TN，相較于單純MVD，MVD聯(lián)合電凝術(shù)可以改善術(shù)中血管壓迫無法充分減壓及無明確責(zé)任血管的原發(fā)性TN患者的術(shù)后療效，不會(huì)增加患者遠(yuǎn)期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率。

三叉神經(jīng)痛 微血管減壓術(shù) 電凝術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺障礙性疾病，主要表現(xiàn)為顏面部發(fā)作性電擊樣疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。微血管減壓術(shù)（MVD）既能消除疼痛癥狀，又可完好保留三叉神經(jīng)的功能，現(xiàn)廣泛用于治療原發(fā)性TN，但臨床工作中MVD術(shù)后仍有部分患者疼痛不緩解、疼痛復(fù)發(fā)。有回顧性研究指出MVD聯(lián)合電凝術(shù)對(duì)于原發(fā)性TN有較好治療效果[1]?；诖耍狙芯繉?duì)原發(fā)性TN患者施行MVD聯(lián)合電凝術(shù)和單純MVD兩種手術(shù)方案，分析比較兩種方案的術(shù)后療效、并發(fā)癥等情況，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2011年1月至2013年6月收治的原發(fā)性TN患者488例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)陣發(fā)尖銳、刀割、電擊樣疼痛或持續(xù)性疼痛，其中錘擊樣、火燒樣疼痛超過50%；（2）頭顱CT或MRI排除繼發(fā)性TN，頭顱MRI斷層血管成像初步了解三叉神經(jīng)入腦干（REZ）區(qū)有走形異常血管壓迫；（3）病程均在1年以上，口服藥物療效不佳或無法耐受藥物不良反應(yīng)；（4）病史中無頭面部外傷、面部有創(chuàng)治療、帶狀皰疹和精神心理等致病因素；（5）愿意選擇MVD聯(lián)合電凝術(shù)或單純MVD治療方案，并同意參與研究隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）針對(duì)TN進(jìn)行過伽瑪?shù)痘蚱渌袆?chuàng)治療措施，包括MVD、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)、甘油毀損和射頻熱凝、外周支切斷、藥物封閉等治療；（2）嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病及未治療或未控制的高血壓病、糖尿病。

本研究共納入326例，其中行MVD聯(lián)合電凝術(shù)治療131例（MVD+電凝組），單純MVD治療195例（MVD組）。MVD+電凝組中男61例，女70例；年齡28～75（55.9±12.9）歲；病程1～33.5（11.6±10.2）年；癥狀位于左側(cè)72例（54.9%），右側(cè)58例（44.3%），雙側(cè)1例（0.8%）；疼痛分布于三叉神經(jīng)第I支5例（3.8%），第Ⅱ支9例（6.9%），第Ⅲ支13例（9.9%），第Ⅰ+Ⅱ支17例（13.0%），第Ⅰ+Ⅲ支14例（10.7%），第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支10例（7.6%），第Ⅱ+Ⅲ支63例（48.1%）。MVD組中男93例，女102例；年齡31～69（56.4±9.5）歲；病程1～28.7（12.3±8.5）年；癥狀位于左側(cè)103例（52.8%），右側(cè)90例（46.2%），雙側(cè)2例（1.0%）；疼痛分布于三叉神經(jīng)第Ⅰ支8例（4.1%），第Ⅱ支14例（7.2%），第Ⅲ支19例（9.7%），第Ⅰ+Ⅱ支23例（11.8%），第Ⅰ+Ⅲ支22例（11.3%），第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支15例（7.7%），第Ⅱ+Ⅲ支94例（48.2%）。兩組患者性別、年齡、病程及疼痛分支比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者由同組醫(yī)師施行手術(shù)，患者全身麻醉下取側(cè)俯臥位，患側(cè)向上，頭架固定；采用耳后發(fā)跡內(nèi)直切口，利用銑刀開骨窗，大小約2.5cm× 3cm，上方顯露橫竇，前方達(dá)乙狀竇；術(shù)中注意緩慢釋放腦脊液，在顯微鏡下充分暴露三叉神經(jīng)根，對(duì)神經(jīng)出入腦干處行全程探查責(zé)任血管，分離后在責(zé)任血管與神經(jīng)根之間采用大小合適的Teflon團(tuán)將其隔開，調(diào)整好Teflon團(tuán)位置，使血管與神經(jīng)既完全分開又不易脫落（對(duì)于術(shù)中無明確責(zé)任血管的患者，重視任何可能壓迫神經(jīng)的血管或者粘連的蛛網(wǎng)膜并行減壓、分離）；MVD+電凝組患者而后再使用小功率電凝行三叉神經(jīng)根部淺表定位電凝，把握好電凝的時(shí)間和程度（功率≤2 W，時(shí)間約0.5s，同一部位電凝不超過2次，待神經(jīng)組織剛變白立即停止電凝）；操作結(jié)束后原位縫合硬膜，骨瓣復(fù)位固定，分層嚴(yán)密縫合肌肉及皮下組織；MVD組患者術(shù)中均不行小功率電凝操作，其余步驟相同。

1.3 療效評(píng)判 患者術(shù)后定期隨訪24～36個(gè)月，主要關(guān)注術(shù)后療效和并發(fā)癥（術(shù)側(cè)面部麻木、皰疹性口角炎等）情況。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：治愈，術(shù)后疼痛癥狀完全消失，6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)，不需要服用任何藥物。（2）良：術(shù)后疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，疼痛程度明顯減輕，不用或小劑量藥物可控制。（3）無效：術(shù)后疼痛無緩解或6個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)同術(shù)前。療效優(yōu)或良均視為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后療效的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后療效的比較[例（%）]

由表2可見，兩組患者手術(shù)有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；因血管壓迫無法充分減壓及未見明確責(zé)任血管的患者手術(shù)有效率MVD+電凝組明顯高于MVD組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[例（%）]

由表3可見，MVD+電凝組患者術(shù)后近期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率明顯高于MVD組（P＜0.05），而兩組患者遠(yuǎn)期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后皰疹性口角炎發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

原發(fā)性TN的確切發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為REZ區(qū)被異位動(dòng)、靜脈壓迫是其發(fā)病的主要原因[2]。依此理論，臨床廣泛開展了MVD治療原發(fā)性TN。臨床工作中，術(shù)中未見明確責(zé)任血管或者血管壓迫無法充分減壓，部分患者術(shù)后疼痛不緩解、疼痛復(fù)發(fā)。近年臨床報(bào)道顯示83.0%～96.9%的TN與血管因素相關(guān)，無血管壓迫的比例占到5.1%～11.6%。研究報(bào)道復(fù)發(fā)率3%～30%不等，疼痛多在2年左右復(fù)發(fā)[3]。有研究報(bào)道對(duì)于無明確責(zé)任血管壓迫的患者采取三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)，其缺點(diǎn)是不適用于并發(fā)第I支痛的患者而且患者留有永久性面部麻木及感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。有學(xué)者報(bào)道用伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN，起效慢，疼痛有效率維持在50.0%左右[5]。還有研究提出三叉神經(jīng)感覺根的痛覺纖維可能位于三叉神經(jīng)感覺根淺表，如果三叉神經(jīng)感覺根的痛覺纖維分布于外周細(xì)小神經(jīng)纖維束中，那么有針對(duì)性地切斷這些神經(jīng)纖維束即可達(dá)到治療原發(fā)性TN的目的。李明等[6]報(bào)道通過神經(jīng)根外周淺層電凝術(shù)（功率≤3W）治療5例多血管擠壓誘發(fā)的原發(fā)性TN患者，取得良好療效。

本研究91.4%患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根，支持血管壓迫是TN的主要病因這一觀點(diǎn)，其余8.6%患者未發(fā)現(xiàn)血管壓迫三叉神經(jīng)根，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連增厚明顯，予行松解、減壓。粘連增厚的蛛網(wǎng)膜一方面可以改變血管顱神經(jīng)的正常解剖位置，產(chǎn)生血管壓迫，同時(shí)蛛網(wǎng)膜本身也會(huì)對(duì)顱神經(jīng)產(chǎn)生牽拉壓迫作用，這也是部分患者未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管，僅見蛛網(wǎng)膜粘連增厚，卻有TN的典型臨床表現(xiàn)的主要原因[7]。

術(shù)后面部麻木是MVD術(shù)后一種常見并發(fā)癥，多數(shù)患者在術(shù)后6個(gè)月消失或者明顯減輕，本組326例患者有11例（3.4%）患者有永久性面部麻木。筆者認(rèn)為面部麻木與術(shù)中過度牽拉和雙極電凝神經(jīng)根有關(guān)。本研究中，MVD+電凝組患者術(shù)后近期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率明顯高于MVD組（P＜0.05），大部分患者術(shù)側(cè)面部麻木6個(gè)月內(nèi)消失或者明顯減輕，兩組患者遠(yuǎn)期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示與單純行MVD治療相比，MVD聯(lián)合電凝術(shù)治療原發(fā)性TN患者,近期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率增高，遠(yuǎn)期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率并沒有明顯增高。

臨床上MVD術(shù)后皰疹性口角炎較為常見，多在術(shù)后2～3d出現(xiàn)，出院后仍將維持?jǐn)?shù)日至逐漸結(jié)痂消失。本研究中兩組患者術(shù)后皰疹性口角炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MVD術(shù)后腦脊液漏常見的有耳漏和切口漏，主要由于患者乳突氣化良好，咬開后沒有用骨蠟封閉或封閉不嚴(yán)密，關(guān)顱時(shí)硬腦膜縫合不嚴(yán)密等因素所致。本研究中MVD組1例患者出現(xiàn)切口腦脊液漏，予以清創(chuàng)縫合術(shù)同時(shí)行腰大池引流治療痊愈。MVD+電凝組1例患者術(shù)后當(dāng)晚復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)少量硬膜下血腫，經(jīng)保守治療后痊愈，考慮與術(shù)中腦脊液釋放過快引起低顱壓致巖靜脈被撕裂有關(guān)。因此術(shù)中應(yīng)避免過快吸除腦脊液，以防小腦組織過度退縮后，巖靜脈撕裂引起出血，或者由于腦組織特別是腦干快速擺動(dòng)移位導(dǎo)致患者生命體征改變，盡量避免使用腦壓板過度牽拉[8]。術(shù)中使用罌粟堿稀釋液沖洗可緩解局部的血管痙攣，利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。MVD組1例患者術(shù)后第3天因枕部頭痛行頭顱CT發(fā)現(xiàn)后顱窩血腫，急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及后顱窩減壓后恢復(fù)良好。

本研究結(jié)果顯示，MVD+電凝組患者術(shù)后療效有效率高于MVD組，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而MVD+電凝組因血管壓迫無法充分減壓及未見明確責(zé)任血管的患者術(shù)后療效有效率明顯高于MVD組（P＜0.05）。這提示對(duì)于術(shù)中探查未見明確責(zé)任血管或血管壓迫無法充分減壓的原發(fā)性TN患者采用MVD聯(lián)合電凝術(shù)手術(shù)方案可改善療效。筆者認(rèn)為術(shù)后療效主要與以下因素相關(guān)：（1）Teflon團(tuán)放置位置不恰當(dāng)、脫落或移位，導(dǎo)致責(zé)任血管復(fù)位，重新壓迫REZ區(qū)；（2）Teflon團(tuán)大小不合適，過薄或過小，責(zé)任血管的搏動(dòng)傳導(dǎo)至REZ區(qū)；（3）術(shù)后局部蛛網(wǎng)膜粘連對(duì)神經(jīng)根包裹性壓迫；（4）減壓不充分，新的責(zé)任血管形成再次壓迫；（5）術(shù)者對(duì)責(zé)任血管的判斷經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示MVD聯(lián)合電凝術(shù)和單純MVD均能有效治療原發(fā)性TN，相較于MVD，MVD聯(lián)合電凝術(shù)可改善術(shù)中血管壓迫無法充分減壓及未見明確責(zé)任血管的原發(fā)性TN患者療效，不會(huì)增加患者遠(yuǎn)期術(shù)側(cè)面部麻木發(fā)生率。

[1] 高興強(qiáng),亓衛(wèi)東,李明,等.乙狀竇后進(jìn)路手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)式選擇及其臨床價(jià)值分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜,2007,21 (14):643-645.

[2] Sekula R F Jr,Frederickson AM,Jannetta P J,et al.Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia:a prospective study and systematic review with meta-analysis[J].J Neurosurg,2011,114(1):172-179.

[3] Fernandez-Carballal C,Garcia-Salazar F,Perez-Calvo J,et al. [Management of recurrent trigeminal neuralgia after failed microvascular decompression][J].Neurocirugia(Astur),2004,15(4): 345-352.

[4] Zhang L,Zhang Y,Li C,et al.Surgical treatment of primary trigeminal neuralgia:comparison of the effectiveness between MVD and MVD+PSR in a series of210 patients[J].Turk Neurosurg, 2012,22(1):32-38.

[5] Yen C P,Schlesinger D,Sheehan J P.Gamma Knife(R)radiosurgery for trigeminalneuralgia[J].Expert Rev Med Devices,2011, 8(6):709-721.

[6] 李明,高興強(qiáng),張劍寧,等.神經(jīng)根外周淺層電凝治療三叉神經(jīng)痛[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(8):479-481.

[7] Zhong J,Li S T,Zhu J,et al.A clinical analysis on microvascular decompression surgery in a series of 3000 cases[J].Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):846-851.

[8] Zhong J,Zhu J,Sun H,et al.Microvascular decompression surgery:surgicalprinciples and technicalnuances based on 4000 cases[J].NeurolRes,2014,36(10):882-893.

Treatment of primary trigeminal neuralgia: microvascular decompression versus microvascular decompression combined with electrocoagulation

DUQuan,YUWenhua,HUQiang.Department of Neurosurgery,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

Objective To compare therapeutic effect of microvascular decompression (MVD)and MVD combined with elctrocoagulation for patients with primary trigeminal neuralgia. Methods Three hundred and twenty six patients with primary trigeminalneuralgia were divided into two groups according to the surgicalplan,195 cases received microvascular decompression therapy alone (MVD group)and 131 cases received microvascular decompression combined with electrocoagulation treatment (MVD+coagulation group).The therapeutic efficacy,complications,and disease recurrence were analyzed and compared between two groups.Results There were no significant differences in overalleffective rate(96.2%vs.92.3%)between two groups(P＞0.05). However,the effective rate in MVD+coagulation group was higher than that in MVD group for patients with not sufficient vascular decompression during surgery or no vascular compression (95.2%vs.67.7%,P＜0.05).The short-term incidence offacialparalysis or facialnumbness was significantly higher in MVD+coagulation group than that in MVD group after treatment(21.4%vs.7.7%,P＜0.05).There was no significant difference in long-term incidence offacialnumbness between two groups(4.6%vs.2.6%,P＞0.05). Conclusion MVD+coagulation and MVD both are effective in treatment of primary trigeminal neuralgia.However,MVD+coagulation may be better option for primary trigeminal neuralgia patients with no sufficient vascular decompression or no clear vascular compression without increase the long-term incidence offacialnumbness.

Trigeminalneuralgia Microvascular decompression Coagulation

2015-11-24）

（本文編輯：李媚）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB208）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

俞文華,E-mail：ywh699@126.com