雙側(cè)外傷性幕上顱內(nèi)血腫46例手術(shù)治療體會

章國海 過宓 張鋮 呂慶偉

雙側(cè)外傷性幕上顱內(nèi)血腫46例手術(shù)治療體會

章國海 過宓 張鋮 呂慶偉

雙側(cè)外傷性幕上顱內(nèi)血腫是指顱腦CT檢查示雙側(cè)幕上顱內(nèi)各有1個及以上非連續(xù)性血腫，往往病情危重，若不及時診斷、處理，易引起較高的病死率和傷殘率。筆者就2012年7月至2014年7月雙側(cè)外傷性幕上顱內(nèi)血腫46例手術(shù)治療體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例患者中男33例，女13例，年齡18～71（40.7±10.61）歲；致傷原因：車禍傷35例，墜落傷9例，打擊傷2例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分7例，6～8分13例，9～12分23例，≥13分3例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大3例。根據(jù)入院時頭顱CT檢查結(jié)果分成3組，即一側(cè)血腫需即刻手術(shù)、對側(cè)暫無手術(shù)指征15例（A組），雙側(cè)血腫均需手術(shù)4例（B組），雙側(cè)血腫均暫無手術(shù)指征27例（C組）。

1.2 手術(shù)治療情況 A、B組19例患者中意識一直清楚或逐漸清楚4例，3h后復(fù)查頭顱CT示血腫明顯減小、中線移位改善，繼續(xù)予保守治療并取得成功；其余15例意識不清者即行急診單或雙側(cè)開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。C組27例患者均進(jìn)ICU，予止血、護(hù)腦營養(yǎng)神經(jīng)輸液治療；予傷后3、6、24、72h復(fù)查頭顱CT；每0.5h評估意識和GCS，若有躁動、尿失禁、癲癇發(fā)作或頻繁嘔吐發(fā)生，隨時復(fù)查頭顱CT；其中22例出現(xiàn)單或雙側(cè)血腫進(jìn)行性增大或遲發(fā)性腦內(nèi)血腫，轉(zhuǎn)行急診開顱清除血腫術(shù)，部分加行去骨瓣減壓術(shù)。3組患者手術(shù)治療情況，見表1。

表1 3組患者手術(shù)治療情況（例）

若GCS≤8分、幕上血腫量＞30ml、中線移位＞0.5cm、腦基底池受壓或血腫量不大而間接占位效應(yīng)明顯，應(yīng)予立即手術(shù)治療。若有腦疝，先行腦疝側(cè)開顱術(shù)；若無腦疝，腦受壓明顯側(cè)先行手術(shù)，雙側(cè)幕上血腫量均較大時則行雙側(cè)同時開顱血腫清除術(shù)；有腦疝且廣泛腦挫裂傷、術(shù)中腦膨出者行主側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。若術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，排除麻醉和過量補液等因素后，立即護(hù)送復(fù)查頭顱CT，及時處理減壓性血腫，術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

1.3 術(shù)后恢復(fù)情況 按傷后6個月Glasgow昏迷評分結(jié)果[（1）恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；（2）輕度殘疾：可獨立生活，能在保護(hù)下工作；（3）重度殘疾：日常生活需要照料；（4）植物生存；（5）病死]，9例非手術(shù)治療患者均恢復(fù)良好，其中4例有手術(shù)指征但意識改善明顯。37例手術(shù)治療患者中，恢復(fù)良好15例，輕度殘疾14例，重度殘疾6例，病死（含主動出院）2例。3組患者術(shù)后恢復(fù)情況，見表2。

表2 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況（例）

2 討論

顱內(nèi)雙側(cè)多發(fā)性血腫的受傷機(jī)制多數(shù)是減速性或旋轉(zhuǎn)性損傷[1]，多見于車禍傷，病情危重且變化快，目前國際上無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易致殘或致死。相關(guān)文獻(xiàn)報道15%～22%的顱內(nèi)血腫是多發(fā)性，其中60%發(fā)生在不同部位，40%發(fā)生在同一部位[2]?？偨Y(jié)雙側(cè)外傷性幕上顱內(nèi)血腫病例特點，有以下4個方面：（1）多為車禍傷，傷情急重，受傷機(jī)制復(fù)雜；患者往往既有著力部位、對沖部位的損傷，還存在著剪力性損傷；（2）病情變化快，穩(wěn)定后易再次出現(xiàn)血腫增大；（3）CT檢查結(jié)果示顱內(nèi)有多發(fā)腦挫裂傷、散在出血點或小血腫、明顯骨折線延及竇部或與硬腦膜動脈走行交叉者，應(yīng)高度警惕遲發(fā)性血腫的可能；（4）單側(cè)急診開顱術(shù)后易引起對側(cè)減壓性血腫。

在爭分奪秒的手術(shù)治療過程中，結(jié)合患者具體情況及時選擇合適的手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，對于減少術(shù)中腦膨出造成的繼發(fā)性損害、改善患者預(yù)后十分重要，具體總結(jié)如下。手術(shù)指征的選擇：（1）若GCS≤8分、幕上血腫量＞30ml、中線移位＞0.5cm、腦基底池受壓或血腫量不大而間接占位效應(yīng)明顯者，應(yīng)予手術(shù)治療；（2）雙側(cè)顱內(nèi)血腫患者往往存在嚴(yán)重的腦挫裂傷，而腦內(nèi)血腫散在，計算單個血腫量只有數(shù)毫升或十幾毫升，但累計血腫量往往＞30ml，因此對于雙側(cè)多發(fā)顱內(nèi)血腫患者的手術(shù)指征建議適當(dāng)放寬。若應(yīng)用大劑量脫水藥物但患者意識障礙程度仍進(jìn)行性加重，復(fù)查頭顱CT示環(huán)池明顯縮小甚至閉塞者，需立即行手術(shù)治療[4]；（3）應(yīng)結(jié)合觀察血腫大小和患者意識，本組4例范圍較廣的硬膜下血腫患者在密切觀察下，血腫明顯減小，保守治療獲得成功。但是應(yīng)注意部分急性硬膜下血腫患者因血腫向四周擴(kuò)散、變薄或向蛛膜下腔擴(kuò)散與腦脊液混合而發(fā)生血腫“自動消散”的情況[3]，然而復(fù)查頭顱CT示血腫無明顯吸收或中線移位無改善，結(jié)合意識下降情況，應(yīng)予急診開顱手術(shù)。手術(shù)時機(jī)的選擇：（1）手術(shù)指征明確者，建議即行手術(shù)治療；（2）對薄層硬膜下血腫范圍較大、存在散在多發(fā)挫裂傷灶、中線移位、意識尚清、GCS＞9分者，建議仔細(xì)詢問、分析患者受傷機(jī)制后，在動態(tài)觀察下復(fù)查頭顱CT，若GCS下降即行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)考慮到術(shù)中顱內(nèi)填塞壓力梯度的改變可能會加重或誘發(fā)對側(cè)損傷部位的出血；（3）對中線移位不明顯、GCS＞9分的雙側(cè)額葉血腫，若血腫增大易引起大腦鐮疝，因此對于單或雙側(cè)血腫較大伴水腫明顯者，建議早期行雙側(cè)額葉血腫清除術(shù)；如血腫無手術(shù)指征，建議動態(tài)嚴(yán)密觀察下保守治療，一旦出現(xiàn)意識下降，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)方式的選擇建議遵循先做顱內(nèi)壓較高側(cè)手術(shù)的原則：（1）若有瞳孔散大且排除視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷后明確為腦疝者，先做瞳孔散大側(cè)手術(shù)；（2）對于中線結(jié)構(gòu)明顯移位的雙側(cè)顱內(nèi)血腫，先做移位明顯側(cè)手術(shù)，若中線移位不明顯則先做腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫明顯側(cè)手術(shù)；（3）對于存在一側(cè)硬膜外血腫且對側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫者，雙側(cè)血腫相差不大且無腦疝時，建議先行硬膜外血腫清除術(shù)；（4）雙側(cè)血腫均較大或伴有廣泛腦挫裂傷者，中線結(jié)構(gòu)可表現(xiàn)無移位，但雙側(cè)腦室及腦池顯示不清，可根據(jù)具體情況予雙側(cè)開顱手術(shù)，行清除血腫和去骨瓣減壓術(shù)；（5）雙側(cè)瞳孔散大者一般手術(shù)效果較差，若無明顯低血壓，一般選擇損傷重、血腫量多的一側(cè)先開顱，體位許可的話，最好雙側(cè)同時開顱搶救。

此外，手術(shù)操作中需注意以下4個方面內(nèi)容：（1）術(shù)中急性腦膨出是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常規(guī)處理有過度換氣[5]、加強脫水等，此外建議加快手術(shù)速度，迅速清除血腫及碎裂的腦組織，妥善止血后去除骨瓣，立即關(guān)顱，行對側(cè)血腫清除術(shù)，以防止因腦膨出時間過長而造成大腦表面的橋靜脈嵌頓，從而引起繼發(fā)性腦梗死；（2）根據(jù)CT血腫范圍設(shè)計骨瓣要足夠大，骨窗底部盡量靠近顱底；（3）打開硬膜前常規(guī)先做好懸吊，并緩慢打開硬膜，防止快速降低顱內(nèi)壓后產(chǎn)生對側(cè)減壓性血腫；（4）若術(shù)中腦組織不斷膨出，在排除麻醉和氣道原因后，結(jié)合患者受傷機(jī)制、術(shù)前CT特點與術(shù)中情況綜合分析可能遲發(fā)血腫部位，并采取延長切口、鉆孔探查、快速關(guān)顱復(fù)查CT等方式明確診斷，不主張切除腦組織行內(nèi)減壓[6]。

綜上所述，對于雙側(cè)外傷性幕上顱內(nèi)血腫患者，建議臨床上密切觀察病情變化，定時動態(tài)復(fù)查頭顱CT，以便及時選擇合適的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式，以提高患者生存率，改善預(yù)后。

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2015-07-30）

（本文編輯：陳丹）

312400 嵊州市中醫(yī)院神經(jīng)外科（章國海、張鋮）；嵊州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（過宓、呂慶偉）

章國海，E-mail：523243050@qq.com