螺釘尖間距與股骨頭壞死的相關(guān)性

伍海昭 陳忠義 梁軍波 朱忠 陳海嘯

螺釘尖間距與股骨頭壞死的相關(guān)性

伍海昭 陳忠義 梁軍波 朱忠 陳海嘯

股骨頭壞死是股骨頸骨折后常見的并發(fā)癥，相關(guān)研究表明股骨頸骨折的類型、暴力大小、骨折復(fù)位情況對股骨頭血供影響較大[1-5]，但關(guān)于內(nèi)固定物對股骨頭血供的影響研究較少，部分研究也只集中在螺釘排列和位置[2，6-7]。本文選擇2005年1月至2009年6月在本院行空心螺釘固定的126例股骨頸骨折患者的臨床資料，以進(jìn)一步研究內(nèi)固定物（螺釘尖間距大?。┡c股骨頸骨折預(yù)后的的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組126例患者，其中男49例，女77例；年齡55～65（59.12±3.68）歲；均為單純股骨頸骨折，Gardern分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型103例；受傷機(jī)制均為跌倒；均無長期飲酒史、激素使用史。手術(shù)在受傷后（3.48± 1.51）d施行，均使用直徑7.3mm空心螺釘在股骨頸內(nèi)行正三角固定；復(fù)位指數(shù)Ⅰ～Ⅱ級。隨訪時間3～6.6（4.82±1.04）年，隨訪結(jié)果：股骨頭壞死23例（內(nèi)固定拆除后壞死3例），股骨頭未壞死103例；兩組患者平均年齡、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后復(fù)位率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，牽引床仰臥位，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位，先經(jīng)皮平行于股骨頸方向閉合打入3枚導(dǎo)針，使導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)呈品字形分布，正側(cè)位確認(rèn)螺釘尖位于股骨頭軟骨下約0.5cm，經(jīng)測量后打入合適長度（直徑7.3mm）空心螺釘，3枚螺釘固定呈正三角分布。術(shù)后囑咐患者避免負(fù)重12周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行常規(guī)的股骨近端X線正側(cè)位片和CT三維掃描檢查（典型病例手術(shù)前后X線表現(xiàn)見圖1）。放射科醫(yī)生根據(jù)股骨近端X線正側(cè)位片和CT圖像測量股骨頸每個螺釘尖間距，前者為（a=側(cè)位片上螺釘尖間距2，b=正位片上螺釘尖間距2），后者在重建的三維圖像上直接測得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

股骨頭壞死組X線圖像上最小螺釘尖間距、平均螺釘尖間距分別為（6.39±2.18）、（7.65±2.05）mm，分別小于股骨頭未壞死組的（7.61±2.08）、（9.08±1.58）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.517、3.720，均P＜0.05）。股骨頭壞死組CT圖像上最小螺釘尖間距、平均螺釘尖間距分別為（6.18±2.23）、（8.19±1.75）mm，分別小于股骨頭未壞死組的（7.45±1.48）、（9.18±1.53）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.364、2.762，均P＜0.05）。

3 討論

股骨頭血供的經(jīng)典來源主要有股骨頭小凹動脈（提供股骨頭凹部的血液循環(huán)）、股骨干滋養(yǎng)動脈升支（沿股骨頸進(jìn)入股骨頭）、旋股內(nèi)外側(cè)動脈的分支（股骨頭及頸部重要的營養(yǎng)動脈）。股骨頭的血供主要來自旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支，供應(yīng)股骨頭的上部、內(nèi)側(cè)、外側(cè)以及中央?yún)^(qū)域，有文獻(xiàn)報道旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支上支持帶動脈對股骨頭的血供試是不可替代的[8]。

圖1 典型病例手術(shù)前后X線表現(xiàn)（a：術(shù)前；b-c：術(shù)后1周，螺釘尖間距過??；d-c：術(shù)后8個月，股骨頭壞死）

股骨頸骨折時，特別是有移位的骨折，股骨頸的滑膜及上支持帶血管易受撕扯，使受傷的上支持帶血管被阻斷，血液全部依靠圓韌帶血管、下支持帶血管以及保留的吻合支。因此有學(xué)者認(rèn)為在受傷時就可以明確股骨頭的血供破壞情況[9]。此外，有學(xué)者提出股骨頸骨折后的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的升高會引起股骨頭缺血性壞死，相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)股骨頭缺血性壞死與關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高存在關(guān)聯(lián)[10-11]。創(chuàng)傷后血供的重建是影響股骨頭壞死的關(guān)鍵因素。目前認(rèn)為創(chuàng)傷后血供的重建主要來自圓韌帶動脈供血區(qū)域和其他部分的吻合、骨折端內(nèi)血管的生長、股骨頭未被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋部分的血管長入[12]。骨折復(fù)位不良會使圓韌帶及其他殘余的動脈扭曲，從而影響股骨頭血供[12]。有學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折復(fù)位后X線正側(cè)位片未達(dá)解剖復(fù)位，則骨折端實(shí)際對合＜50%，骨折端所承受的剪切應(yīng)力明顯增高，不利于骨折表面受傷血管的重建[13-14]。

內(nèi)固定物是影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭血供重建的影響因素。關(guān)于股骨頸骨折后股骨頭壞死多因素分析的相關(guān)研究認(rèn)為內(nèi)固定的有效性與股骨頭壞死的發(fā)生具有明確的相關(guān)性，而內(nèi)固定的位置對股骨頭的血供亦有影響，螺釘置于股骨頭外上方可能會影響外側(cè)骺動脈[7]，內(nèi)固定物體積增大對股骨頭的血供有害[15]。本文回顧分析股骨頭壞死與未壞死患者，其受傷機(jī)制均為跌倒，故初步認(rèn)為兩組初始損傷的暴力均等，術(shù)中螺釘排列方式相同，受傷后手術(shù)時機(jī)、平均年齡、術(shù)后復(fù)位率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本文重點(diǎn)研究空心螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死與未壞死患者螺釘尖間距，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死組明顯小于未壞死組，提示股骨頸空心螺釘尖間距可能是影響股骨頸術(shù)后股骨頭壞死的因素之一。螺釘尖間距越小，單位體積內(nèi)的內(nèi)固定體積相對增大，對血供的破壞亦明顯增大；此外，股骨頸愈合后，單位體積的關(guān)節(jié)軟骨下骨需重建范圍增大，不利于股骨頭血供的重建，易造成股骨頭塌陷。本文有3例患者內(nèi)固定拆除后出現(xiàn)塌陷，可能與該因素有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為股骨頸螺釘尖間距越小，對股骨頭血供的破壞越大，越不利于股骨頭血供的重建，建議術(shù)中盡量將螺釘分散布置在股骨頸內(nèi)。

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2016-01-21）

（本文編輯：陳丹）

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