磁共振3D-TOF聯(lián)合3D-FIESTA對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因的診斷價(jià)值

喻雯 胡興越 倪建芳 金玨 陳穎

磁共振3D-TOF聯(lián)合3D-FIESTA對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因的診斷價(jià)值

喻雯 胡興越 倪建芳 金玨 陳穎

目的 探討磁共振成像的三維時(shí)間飛躍序列（3D-TOF）聯(lián)合三維穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（3D-FIESTA）對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因的診斷價(jià)值，以及責(zé)任血管構(gòu)成和易誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的血管類型。方法 回顧性分析105例三叉神經(jīng)痛患者和80例非三叉神經(jīng)痛患者3D-TOF和3D-FIESTA磁共振圖像。將三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)106側(cè)作為患側(cè)組，健側(cè)104側(cè)作為健側(cè)組，非三叉神經(jīng)痛患者雙側(cè)160側(cè)作為對(duì)照組；針對(duì)三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的關(guān)系分為5個(gè)型（無(wú)血管、遠(yuǎn)離、接近、接觸、壓迫）；比較各組間三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系、責(zé)任血管構(gòu)成等差異。結(jié)果 健側(cè)組與對(duì)照組神經(jīng)與血管關(guān)系分型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；紓?cè)組神經(jīng)與血管關(guān)系陽(yáng)性率（接觸+受壓變形）為75.47%，明顯高于健側(cè)組15.38%和對(duì)照組16.25%（P＜0.05）。責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈（SCA）占71.25%，小腦前下動(dòng)脈（AICA）占20.00%，單純基底動(dòng)脈（BA）占2.50%，BA聯(lián)合SCA占3.75%，SCA聯(lián)合AICA占1.25%，靜脈占1.25%。結(jié)論 磁共振3D-TOF聯(lián)合3D-FIESTA能清晰顯示三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的空間關(guān)系；血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要病因，主要責(zé)任血管為SCA。

三叉神經(jīng)痛 血管壓迫 3D-TOF 3D-FIESTA

隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，高場(chǎng)強(qiáng)高分辨率磁共振 成像技術(shù)已成為臨床上評(píng)估顱內(nèi)病變的常用方法[1]，且廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的診斷與手術(shù)指導(dǎo)。目前臨床上多通過(guò)磁共振成像的三維時(shí)間飛躍序列（3D-TOF）或三維穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（3D-FIESTA）研究三叉神經(jīng)腦池段與血管的關(guān)系，但2種序列聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少；故筆者聯(lián)合應(yīng)用3D-TOF和3D-FIESTA觀察三叉神經(jīng)腦池段血管壓迫情況，追蹤責(zé)任血管來(lái)源，以探討特殊序列的磁共振檢查對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者病因的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年2月至2016年2月浙江省人民醫(yī)院磁共振3D-TOF和3D-FIESTA數(shù)據(jù)均完整的105例三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，其中男34例，女71例，年齡26～84（57.64±13.26）歲；雙側(cè)發(fā)病1例，單側(cè)發(fā)病104例；均排除其他繼發(fā)性病因。三叉神經(jīng)通患者的106個(gè)患側(cè)作為患側(cè)組，104個(gè)健側(cè)作為健側(cè)組。并隨機(jī)選擇同期就診的非三叉神經(jīng)痛患者80例160側(cè)作為對(duì)照組，男29例，女51例，年齡27～84（54.56±14.61）歲；均行磁共振3D-TOF和3D-FIESTA檢查。三叉神經(jīng)痛患者組與非三叉神經(jīng)痛患者組性別（χ2=0.303）、年齡（t=1.500）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用GE公司Signa HD xt3.0T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，完成3D-TOF和3D-FIESTA對(duì)三叉神經(jīng)腦池段的掃描，其中8例患者使用對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2ml/kg。采用盲法讀片，分別從軸位、冠狀位及神經(jīng)走行方向的斜矢狀位判斷患側(cè)組、對(duì)照組三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的關(guān)系。以Arbab等[2]提出的視三叉神經(jīng)長(zhǎng)軸與鄰近血管間最短距離為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，將神經(jīng)與血管的關(guān)系分成以下5個(gè)型，（1）無(wú)血管：神經(jīng)周圍5mm內(nèi)未見血管影，見圖1；（2）遠(yuǎn)離：神經(jīng)與最近血管斷面的內(nèi)側(cè)緣距離為2～4.9mm，見圖2；（3）接近：神經(jīng)與最近血管斷面的內(nèi)側(cè)緣距離為0.1～1.9mm，見圖3；（4）接觸：神經(jīng)與血管黏著，但尚未形成壓迫，見圖4；（5）受壓變形：神經(jīng)與血管接觸，且受壓變形，見圖5。其中（4）、（5）為陽(yáng)性，其余視作陰性。此外，對(duì)15例行微血管減壓術(shù)（MVD）患者的患側(cè)責(zé)任血管組成與影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 健側(cè)組與對(duì)照組神經(jīng)與血管關(guān)系分型的比較 健側(cè)組與對(duì)照組神經(jīng)與血管關(guān)系分型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.099，P＞0.05），見表1。

表1 健側(cè)組與對(duì)照組神經(jīng)與血管關(guān)系分型的比較[側(cè)（%）]

2.2 三叉神經(jīng)與責(zé)任血管的關(guān)系 通過(guò)磁共振3DTOF和3D-FIESTA序列相結(jié)合讀片，患側(cè)組106側(cè)，三叉神經(jīng)腦池段與血管關(guān)系陽(yáng)性者（接觸+受壓變形）80側(cè)，陽(yáng)性率為75.47%。其中76側(cè)為單支血管影響；4側(cè)為雙重血管受壓，以單純基底動(dòng)脈（BA）聯(lián)合小腦上動(dòng)脈（SCA）多見；未見三重血管影響。健側(cè)組104側(cè)，神經(jīng)與血管關(guān)系陽(yáng)性者16側(cè)，陽(yáng)性率為15.38%，明顯低于患側(cè)組的75.47%（χ2=76.37，P＜0.05）。對(duì)照組160側(cè)，神經(jīng)與血管關(guān)系陽(yáng)性者26側(cè)，陽(yáng)性率為16.25%，亦明顯低于患側(cè)組的75.47%（χ2=93.29，P＜0.05）。

2.3 責(zé)任血管的構(gòu)成比 通過(guò)磁共振3D-TOF追蹤患側(cè)組的責(zé)任血管：SCA 57側(cè)（雙側(cè)發(fā)病者1例），占71.25%；小腦前下動(dòng)脈（AICA）16側(cè)，占20.00%；BA 2側(cè)，占2.50%；BA聯(lián)合SCA 3側(cè)，占3.75%；SCA聯(lián)合AICA 1側(cè)，占1.25%；靜脈1側(cè)，占1.25%。

2.4 不同掃描序列發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的能力 對(duì)15例行MVD患者的患側(cè)責(zé)任血管組成與影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后證實(shí)15側(cè)均有血管壓迫，其中SCA壓迫14側(cè)，AICA壓迫1側(cè)，血管構(gòu)成與影像學(xué)結(jié)果符合率為100.00%。2種序列聯(lián)合發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的能力（100.00%，15/15）優(yōu)于單獨(dú)使用 3D-TOF發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的能力（73.33%，11/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法，P=0.032）；單獨(dú)使用3D-FIESAT的顯示率（100.00%，15/15）較高，但追蹤血管來(lái)源的能力不及3D-TOF，見圖6。

3 討論

磁共振掃描是三叉神經(jīng)痛的主要檢查手段，常規(guī)序列由于掃描層厚，缺乏神經(jīng)與血管之間的信號(hào)對(duì)比，小血管顯示欠佳，極易造成漏診。目前已有一些特殊序列替代普通磁共振成像應(yīng)用于臨床，其中3D-TOF是一種觀察動(dòng)脈責(zé)任血管的常用成像序列，其原理是飽和效應(yīng)和流入相關(guān)增強(qiáng)效應(yīng)[3]；即在圖像上，快速流動(dòng)的血液為高信號(hào)，較慢流動(dòng)的血液和腦脊液為相對(duì)低信號(hào)，腦實(shí)質(zhì)與顱神經(jīng)為等信號(hào)，組織對(duì)比度好，分辨率高，可行多平面重建，故在觀察神經(jīng)與血管的關(guān)系、追蹤血管來(lái)源方面具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)走行迂曲、流速慢、管徑小的動(dòng)脈和靜脈顯影較差。然而3D-FIESTA利用重T2WI的效果來(lái)襯托腦脊液的信號(hào)，達(dá)到相同于“腦室系統(tǒng)造影”的效果；即神經(jīng)血管均呈低信號(hào)，腦脊液呈明顯高信號(hào)，使分辨率和對(duì)比度具有較高的空間性，結(jié)合流動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)，可有效消除流動(dòng)干擾，即使部分細(xì)小靜脈也能清晰顯示[4]。本研究對(duì)15例行MVD患者的患側(cè)責(zé)任血管組成與影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，2種序列聯(lián)合顯示率達(dá)100.00%，明顯高于單獨(dú)使用3D-TOF的顯示率73.33%；另有8例患者使用造影劑后與3D-FIESTA的顯示率相近，其中1側(cè)3D-FIESTA及增強(qiáng)提示陽(yáng)性而3D-TOF陰性，且無(wú)法追蹤血管來(lái)源者，考慮為靜脈壓迫。因此，可認(rèn)為3D-FIESTA基本能代替增強(qiáng)，從而優(yōu)化臨床的檢查過(guò)程；其缺點(diǎn)是無(wú)法明顯區(qū)別神經(jīng)與血管組織；故臨床中可將磁共振3D-FIESTA與3D-TOF聯(lián)合使用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[5]。2種序列聯(lián)用對(duì)三叉神經(jīng)痛的病因診斷具有重要價(jià)值，既能提供解剖依據(jù)，有利于臨床外科優(yōu)化MVD，減少不必要的手術(shù)探查，亦可為其他非手術(shù)治療提供直觀的定位依據(jù)。

圖1 神經(jīng)與血管的關(guān)系——無(wú)血管（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖2 神經(jīng)與血管的關(guān)系——遠(yuǎn)離（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖3 神經(jīng)與血管的關(guān)系——接近（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖4 神經(jīng)與血管的關(guān)系——接觸（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖5 神經(jīng)與血管的關(guān)系——受壓變形（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖6 手術(shù)前后磁共振3D-FIESTA所見（a：術(shù)前，三叉神經(jīng)壓迫變形，箭頭所示；b：術(shù)后，滌綸片將血管神經(jīng)分離，箭頭所示）

壓迫三叉神經(jīng)的血管通常是椎基底系動(dòng)脈，原因主要是血管扭曲變形而壓迫三叉神經(jīng)[6]。隨著年齡增長(zhǎng)，血管結(jié)構(gòu)及腦組織發(fā)生一系列變化，血管可相對(duì)延長(zhǎng)、迂曲，與神經(jīng)根接觸的機(jī)會(huì)增加，這可能是中老年人群發(fā)病率高的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)健側(cè)組與對(duì)照組血管與神經(jīng)關(guān)系分型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者健側(cè)不會(huì)因?yàn)榛紓?cè)發(fā)病而明顯改變血管的走行，血管移位可視為一種自發(fā)性的改變。SCA是距離三叉神經(jīng)根最近的動(dòng)脈，從其上方走行，繞腦干行至外側(cè)時(shí)常形成尾袢凸起，是壓迫三叉神經(jīng)出腦干處最主要的責(zé)任血管，多從上方或上內(nèi)方壓迫神經(jīng)根。AICA與三叉神經(jīng)根距離稍遠(yuǎn)，常在小腦中腳處形成橋臂袢，在神經(jīng)根下方造成壓迫，也可與SCA一起對(duì)三叉神經(jīng)形成夾持壓迫。BA由兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合而成，隨著年齡增長(zhǎng)以及血流動(dòng)力學(xué)的影響，可逐漸向兩側(cè)彎曲，偏移或扭曲幅度過(guò)大時(shí)也可對(duì)三叉神經(jīng)造成壓迫。此外，腦橋橫靜脈、巖靜脈、基底靜脈叢等亦均被證實(shí)是引起三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管。本研究發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管為SCA占71.25%，AICA占20.00%，BA占2.50%，靜脈占1.25%，2根血管聯(lián)合壓迫占5.00%；責(zé)任血管對(duì)神經(jīng)的壓迫方位與解剖結(jié)構(gòu)相符。

三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋處是一段長(zhǎng)約數(shù)毫米的裸區(qū)，無(wú)髓鞘包繞，是中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的移行區(qū)（REZ），此區(qū)域易受搏動(dòng)性血管壓迫，即微血管壓迫或神經(jīng)血管沖突致病[7]。此觀點(diǎn)由Dandy于1934年首先提出，目前已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，是MVD的依據(jù)所在。在責(zé)任血管中，動(dòng)脈壓迫最易導(dǎo)致病變的發(fā)生，因動(dòng)脈的搏動(dòng)性強(qiáng)，易造成REZ損傷和三叉神經(jīng)近端區(qū)域的脫髓鞘改變。本研究顯示患側(cè)組神經(jīng)與血管關(guān)系陽(yáng)性率為75.47%，其中98.75%為動(dòng)脈；而對(duì)照組血管關(guān)系陽(yáng)性率僅為16.25%，這說(shuō)明血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫或接觸是三叉神經(jīng)痛發(fā)作的重要因素，但需同時(shí)具備血管壓迫和神經(jīng)脫髓鞘改變，才可能使三叉神經(jīng)痛癥狀發(fā)作。然而，24.53%不存在神經(jīng)與血管接觸或受壓變形的患者亦發(fā)生了三叉神經(jīng)痛，除了部分小血管流速緩慢導(dǎo)致在3DFIESTA或使用對(duì)比劑后仍無(wú)法顯示，還可能存在非血管因素，如各種因素所致的顱骨變形或顱底凹陷畸形[8]、某些神經(jīng)介質(zhì)和神經(jīng)肽類物質(zhì)引起神經(jīng)源性的炎癥反應(yīng)、精神和遺傳因素等，均可能在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有一定的作用，在臨床診療中需引起注意。

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Magnetic resonance 3D-TOF sequence combined with 3D-FIESTA sequence in diagnosis of primary trigeminal neuralgia

YU Wen,HU Xingyue,NI Jianfang.Department of Special Ward,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310024,China

Objective To assess the diagnostic value of MRI 3D-TOF sequence combined with 3D-FIESTA sequence for primary trigeminal neuralgia. Methods The imagines of MRI 3D-TOF and 3D-FIESTA in 105 patients with trigeminal neuralgia and 80 non-neuralgia patients were retrospectively analyzed.The 106 affected sides of trigeminal neuralgia patients were assigned to affected group,104 non-affected sides were contralateral group,and 160 sides of non-neuralgia patients were control group.Relationship between trigeminal nerve and surrounding vascular structures was classified as type 1(no surrounding artery,type 2(apart from surrounding artery),type 3(close to surrounding artery),type 4(contacting surrounding artery)and type 5(compressing surrounding artery). Results There were no significant differences in relationship of nerves to vessels between contralateral group and control group(P＞0.05).The rate of positive nerves to vessels relationship(contacting or compressing) was 75.47%in case group,which was significantly higher than that of contralateral group and control group(15.38%and 16.25%, respectively,P＜0.05).The responsible vessels were SCA(71.25%),AICA(20.00%),BA(2.50%),BA joint SCA(3.75%),SCA joint AICA(1.25%),and veins(1.25%).Conclusion The combined application of 3D-FIESTA sequence with 3D-TOF sequence may be an optimal method to investigate the structure relationship between the trigeminal nerve cisternal segment and the responsible vessels.The study also shows that major responsible vessel is SCA and vascular compression is main cause for trigeminal neuralgia.

Trigeminalneuralgia Vascular compression 3D-TOF 3D-FIESTA

2016-05-26）

（本文編輯：陳丹）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2015KYB031）

310024 杭州，浙江省人民醫(yī)院老干部科（喻雯、倪建芳、金玨、陳穎）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（胡興越）

喻雯，E-mail：19589723@qq.com