鼻內(nèi)鏡低溫等離子切除鼻腔纖維血管瘤9例分析

應(yīng)海岳 曾新力

鼻內(nèi)鏡低溫等離子切除鼻腔纖維血管瘤9例分析

應(yīng)海岳 曾新力

鼻咽纖維血管瘤常發(fā)生于10～25歲青年男性，而原發(fā)于鼻咽以外的纖維血管瘤臨床上極少見，其病理與青少年鼻咽纖維血管瘤相似，但其臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征（包括性別、年齡、發(fā)病機制、部位）、CT檢查等完全不同[1-3]。鼻咽以外的纖維血管瘤發(fā)生在上頜竇最多，其次為篩竇及鼻腔[1]。近年來，我科收治9例鼻腔纖維血管瘤，分別位于鼻腔外側(cè)壁、鼻中隔及下鼻甲和中鼻甲，均屬于鼻咽外纖維血管瘤。筆者采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除鼻腔纖維血管瘤，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2014年11月我院經(jīng)病理證實的鼻腔纖維血管瘤患者9例，男6例，女3例，年齡22～58歲，中位年齡36歲；基底部位于下鼻甲2例，位于鼻中隔面2例，位于中鼻道鼻腔外側(cè)壁4例，位于中鼻甲1例（表1）。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，主要臨床癥狀和體征包括漸進性鼻塞，反復(fù)發(fā)作的鼻出血、涕中帶血或回吸痰中帶血，位于鼻腔外側(cè)壁腫瘤較大患者有鼻面部脹痛。查體可見鼻腔有粉紅色或淡紅色新生物，質(zhì)地較硬，觸之易出血（圖1）。CT檢查顯示鼻腔內(nèi)腫塊呈膨脹性生長，邊界較清。腫瘤以實性結(jié)構(gòu)為主，增強掃描后強化明顯，多表現(xiàn)為散在局灶性增強（圖2-3）。2例術(shù)前活檢，術(shù)后行鼻腔前鼻孔填塞止血，7例術(shù)前未行活檢。9例患者術(shù)前均未行選擇性動脈栓塞治療。

表1 9例鼻腔纖維血管瘤患者一般資料

圖1 例4查體見左側(cè)鼻腔巨大纖維血管瘤

圖2 例4冠狀位增強CT檢查

圖3 例4軸位增強CT檢查

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)選用ArthroCare低溫等離子系統(tǒng)，刀頭型號為：EIC5874-01，消融模式強度為7，止血模式強度為3。手術(shù)均在全麻氣管插管下進行，并進行控制性降壓以減少出血。在0度內(nèi)鏡下分別找到腫瘤基底部，于基底部周圍開始逐步向基底部中心靠攏（圖4），采取止血與消融交替進行方式，直至將腫瘤在各個方向上完全游離。如術(shù)中出血較劇，采用局部凡士林紗條填壓或令助手另用吸引器吸引，以達到最佳視野暴露，在遇到較劇烈的出血或骨縫及堅硬的骨面出血，等離子止血效果不佳時，加用電凝止血。完全游離腫塊后整塊或分塊經(jīng)鼻取出腫瘤，并再次對蒂部行消融及止血直至暴露骨面（圖5），最后凡士林紗條行前鼻孔填塞。

圖4 例4術(shù)中所見：黑箭為纖維血管瘤基底部邊緣

圖5 例4術(shù)后所見：腫瘤完全切除后，黑箭為腫瘤蒂部

2 結(jié)果

所有患者腫瘤均完全切除，術(shù)中出血50～200ml，平均112ml，均未輸血；手術(shù)時間40～70min，平均62min；術(shù)中、術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后48～72h逐步抽出凡士林紗條，未再出血。術(shù)后病理報告均為纖維血管瘤（圖6），隨訪6個月～5年，均未見復(fù)發(fā)。

圖6 術(shù)后病理檢查（HE染色，×10）

3 討論

鼻腔纖維血管瘤是原發(fā)于鼻咽以外的纖維血管瘤，Windfuhr等[1]報道鼻咽以外的纖維血管瘤多見于上頜竇，其次為篩竇、鼻腔、鼻中隔，少見的鼻咽外部位為喉、蝶骨、面頰、結(jié)膜、口咽、中鼻甲、下鼻甲等。本組患者4例鼻腔外側(cè)壁，2例鼻中隔，2例下鼻甲，1例中鼻甲，均為鼻腔纖維血管瘤，亦是鼻咽外的纖維血管瘤的一種。青少年鼻咽纖維血管瘤多見于男性青少年，而鼻咽外的纖維血管瘤有不少女性病例，Windfuhr等[1]收集文獻報道的65例鼻咽外的纖維血管瘤中，女性有17例，占26%。最近，又有1例8歲及1例22歲女性患者鼻咽外纖維血管瘤報道[4-5]；朱漢平等[6]報道4例患者中，女性有3例，李明蔚等[7]報道10例鼻咽外的纖維血管瘤中，女性為6例，本組9例中亦有3例女性患者，提示鼻咽外的纖維血管瘤在性別的流行病學(xué)特征中不同于青少年鼻咽纖維血管瘤。從發(fā)病年齡來說，鼻咽外的纖維血管瘤的發(fā)病年齡要比青少年鼻咽纖維血管瘤大，Windfuhr等[1]報道最大患者年齡為78歲，平均22.9歲；朱漢平等[6]報道平均年齡為49.6歲，李明蔚等[7]報道平均年齡為45.2歲。本組平均年齡為36歲，均提示鼻咽外的纖維血管瘤較大的發(fā)病年齡。鼻咽外的纖維血管瘤的血供與青少年鼻咽纖維血管瘤一樣，主要由頜內(nèi)動脈支配[8]，但其術(shù)中出血并不像青少年鼻咽纖維血管瘤那樣劇烈，可能與其含較多的纖維基質(zhì)有關(guān)。本組9例患者術(shù)中出血均不多，且2例術(shù)前曾行活檢術(shù)，活檢后前鼻孔稍加填塞便止血。本組9例患者術(shù)前均未行選擇性動脈栓塞治療，主要考慮腫瘤均位于鼻腔內(nèi)，未涉及鼻竇、翼腭窩等結(jié)構(gòu)，術(shù)中容易止血；且有報道鼻內(nèi)鏡下切除纖維血管瘤術(shù)前栓塞與未栓塞兩組相比，在出血量、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，唯一有差異的是術(shù)前栓塞的患者費用明顯偏高[9]。由于鼻咽外的纖維血管瘤較之青少年鼻咽纖維血管瘤能更徹底的被手術(shù)切除，因此通常鼻咽外的纖維血管瘤術(shù)后很少復(fù)發(fā)[1-3]。

低溫等離子消融目前較廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科領(lǐng)域，包括懸雍垂腭咽成型術(shù)，下鼻甲消融術(shù)，腺樣體消融術(shù)等，等離子低溫射頻消融系統(tǒng)的工作原理是通過100 kHz等離子射頻電場在電極間形成厚度為100μm等離子薄層，在40～70℃低溫下將組織細胞以分子為單位解體、汽化，從而達到組織消融的目的。除了刀頭即時產(chǎn)生的組織液化，由于液化組織周邊的凝固壞死引起瘢痕收縮，還可導(dǎo)致延期的組織減容。等離子低溫射頻消融的優(yōu)點有：（1）表面組織溫度低（40～70℃）、最少的熱滲透，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快。（2）通過分子間的分離，使組織定點止血消融，創(chuàng)面極少出血。（3）手術(shù)中無輻射危害、異味煙霧。本組采用ArthroCare低溫等離子系統(tǒng)，刀頭型號為：EIC5874-01，術(shù)中既可用于消融、止血、吸引，同時可以用作剝離腫塊，使得手術(shù)操作方便、迅速，但是術(shù)中如遇到較劇烈的出血，或在骨縫之間及較厚的骨表面出血，等離子止血效果相對較差，需同時電凝止血，因此有5例上頜竇及篩竇的纖維血管瘤未行等離子治療。

綜上所述，鼻腔纖維血管瘤作為鼻咽外的纖維血管瘤中一種，其病理與青少年鼻咽纖維血管瘤相似，但其臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征、影像學(xué)檢查均不同于青少年鼻咽纖維血管瘤，鼻內(nèi)鏡低溫等離子消融術(shù)切除鼻腔纖維血管瘤有較好的療效。

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2015-10-04）

（本文編輯：嚴瑋雯）

315010 寧波市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科

應(yīng)海岳，E-mail：yinghaiyue76@aliyun.com