婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中超聲刀應(yīng)用技巧及副損傷防治

劉開江

腹腔鏡手術(shù)是非常依賴于設(shè)備和器械的技術(shù)，甚至可以說，腹腔鏡手術(shù)的效果和安全性與使用的設(shè)備、器械的好壞有直接的關(guān)系。尤其是做婦科惡性腫瘤手術(shù)，更需要一些可以精細(xì)解剖、安全凝血、有效切割的器械。超聲刀是目前使用最廣泛、效果最好的器械之一。為了更好的發(fā)揮它在腹腔鏡手術(shù)中的作用，婦科醫(yī)師應(yīng)該要熟悉超聲刀的工作原理、安全使用技巧等基礎(chǔ)知識(shí)。本文就超聲刀的工作原理、優(yōu)缺點(diǎn)、使用注意事項(xiàng)及可能引起的副損傷，結(jié)合自身使用的經(jīng)驗(yàn)做簡要概述。

超聲刀工作原理及使用要點(diǎn)

超聲刀的工作原理

腹腔鏡技術(shù)是一種依賴于能量的手術(shù)，所有手術(shù)中使用的能量只有兩種——熱能和機(jī)械能，前者包括單、雙極、CO2激光等，后者包括鉗子、剪刀、水刀、吻合器和超聲刀。盡管超聲刀是需要插電才能使用的器械，但是其工作原理是將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能作用于組織，所以它和手術(shù)中使用的剪刀、鉗子、吻合器一樣屬于機(jī)械能。

超聲刀是由主機(jī)，手柄和刀頭組成。主機(jī)是一種可控的微處理機(jī)，它通過線纜把高頻率電流傳遞到手柄中驅(qū)動(dòng)聲波系統(tǒng)， 手柄中有金屬換能器，它包括一組在兩個(gè)金屬柱面之間感受壓力的壓電陶瓷，它將電能轉(zhuǎn)換為震動(dòng)頻率為23～55.5kHz的機(jī)械能。換能器附在與刀頭和刀頭延伸物相連接的底座上，在手柄中進(jìn)行的機(jī)械震動(dòng)通過延伸器進(jìn)入刀頭。以正弦波形式傳遞過來的機(jī)械能作用于前端的金屬刀頭，使刀頭產(chǎn)生50～100μm振幅的機(jī)械性振蕩，從而產(chǎn)生摩擦熱及由于組織張力而形成的向兩邊的切力，高頻的機(jī)械摩擦使組織內(nèi)水分汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，從而使切割和凝固同時(shí)進(jìn)行。由于超聲刀有效的止血和切割可以很好的同時(shí)完成，所以超聲能量系統(tǒng)在腹腔鏡手術(shù)中得到越來越多的應(yīng)用。

正確掌握超聲刀的使用要點(diǎn)

影響超聲刀使用效果的因素包括：組織張力、功率設(shè)定值（振幅）、刀片壓力和鉗頭銳利度，所以超聲刀使用的好壞，關(guān)鍵要通過醫(yī)生將這幾個(gè)因素有機(jī)的掌控。在時(shí)間和功率固定的情況下，超聲刀凝固止血和切割的效果主要依賴：牽拉組織的張力和超聲刀頭的施加壓力， 組織張力和刀頭壓力過大可導(dǎo)致組織凝固和止血不完全， 創(chuàng)面容易出血；而組織張力和刀頭壓力太小也會(huì)導(dǎo)致切割組織效率低下， 浪費(fèi)時(shí)間。因此，外科醫(yī)生要通過手術(shù)操作不斷積累經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真體會(huì)幾個(gè)因素針對不同的組織（脂肪、肌肉、血管等）需要合理、有機(jī)的調(diào)整，做到既有效切割又不會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面明顯出血。比如，在切割沒有血管的組織時(shí)，可以使用高功率振幅，加大組織張力、快速切割；而在切斷血管時(shí)，應(yīng)使用低功率振幅、減少組織張力、慢速切割，當(dāng)然還要根據(jù)血管的粗細(xì)、動(dòng)靜脈的不同決定凝固血管的長度， 血管較粗的凝固時(shí)間延長， 然后再切斷， 止血效果較好。總之，只要使用得當(dāng)，可以用超聲刀很好的處理婦科腫瘤手術(shù)中遇到的大多數(shù)血管，包括子宮動(dòng)脈和卵巢血管，雖然稍微延長手術(shù)時(shí)間， 但是可提高手術(shù)的安全性。

超聲刀使用的注意事項(xiàng)

處理血管時(shí)重視其大小

盡管超聲刀有很好的止血效果，它依靠壓力和對組織施加能量來壓閉血管，血管會(huì)在與刀頭接觸面不出血的情況下封閉止血，而且資料也顯示，手術(shù)中正確使用超聲刀可以凝固直徑5 mm甚至更粗的血管，但在腹腔鏡手術(shù)中用它處理比較粗的血管時(shí)， 因?yàn)檠艿闹睆娇抗烙?jì)， 而且在腹腔鏡手術(shù)時(shí)， 通過放大的電視屏幕圖像估計(jì)血管的大小更不易準(zhǔn)確， 所以， 應(yīng)該保守一些比較安全， 特別是使用超聲刀還不夠熟練以及沒有很好掌握技巧的情況下， 最好在處理重要血管或大血管時(shí)，先用雙極進(jìn)行電凝或在血管近端用生物夾結(jié)扎， 然后再用超聲刀切斷，以確保手術(shù)的安全。

充分理解超聲刀振蕩摩擦的工作原理

超聲刀的金屬刀頭是在每秒鐘振蕩23萬～55萬次的情況下工作的，而且機(jī)械能是以正弦波的形式在金屬刀桿上傳遞，振幅最大處在刀尖末端，這就要求我們在手術(shù)中，盡量使用超聲刀頭的前1/3～1/2鉗夾組織，才能將鉗口內(nèi)的組織止血、切斷一次性完成，如果滿口鉗夾組織，經(jīng)常出現(xiàn)刀口前半部分組織切斷，而后半部分仍然連著的現(xiàn)象。另外，由于超聲刀的金屬刀頭每秒鐘產(chǎn)生幾十萬次的50～100μm的振蕩（肉眼無法觀察到），如果刀頭碰到質(zhì)地堅(jiān)硬的物體，很容易發(fā)生斷裂，所以要求在超聲刀擊發(fā)的狀態(tài)下，應(yīng)避免讓刀頭接觸到金屬鉗子而引起斷裂，手術(shù)中經(jīng)常是當(dāng)時(shí)檢查沒有發(fā)生斷裂，但是刀頭已經(jīng)出現(xiàn)“內(nèi)傷”，隨時(shí)會(huì)斷裂，甚至刀頭掉在腹腔內(nèi)引起不必要的麻煩，在臨床也時(shí)有發(fā)生。

掌握正確的超聲刀操作規(guī)范

減少有害氣霧 超聲刀在切割時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量霧狀漂浮物，這些氣霧中含有一氧化碳和丙烯腈胺類等多種有害成分，長期接觸會(huì)對醫(yī)護(hù)人員帶來損害，所以應(yīng)該養(yǎng)成正確使用超聲刀的操作規(guī)范和習(xí)慣。當(dāng)超聲刀持續(xù)工作10s以上時(shí)，不但對刀頭損傷最大，而且這時(shí)產(chǎn)生的氣霧也最多，所以應(yīng)該養(yǎng)成使用7 s左右就要重新啟動(dòng)的良好習(xí)慣。其次，超聲刀對于5 mm以下的血管組織，如果凝閉、切斷一次性完成產(chǎn)生的氣霧較少，因此應(yīng)該要求醫(yī)生養(yǎng)成上述操作一次性完成，而不是分階段完成的習(xí)慣。另外，要養(yǎng)成在手術(shù)中經(jīng)常清洗刀頭的規(guī)范和習(xí)慣，保證刀頭無結(jié)痂，減少輸出的電流使用強(qiáng)度，達(dá)到最佳切割和止血的效果，從而減少氣霧的產(chǎn)生。

重視超聲刀的熱損傷

腹腔鏡手術(shù)中的器械都需要通過穿刺器進(jìn)入人體進(jìn)行操作，盡量減少器械的進(jìn)出和更換是縮短手術(shù)時(shí)間的需要。超聲刀作為一款多功能的器械，在手術(shù)中除完成電凝和切割的主要操作外，醫(yī)師會(huì)經(jīng)常用超聲刀來完成抓、擋、撥、提等操作，這會(huì)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。雖然超聲刀的刀頭在工作時(shí)，產(chǎn)生的溫度較低，在80℃左右（最高可達(dá)105℃），但是在停止工作后，刀頭溫度持續(xù)在60℃～80℃的時(shí)間可以長達(dá)25～45s。事實(shí)上，與雙極電外科相比，在這個(gè)溫度下的持續(xù)時(shí)間已經(jīng)延長很多了。因此，如果輸尿管和小腸在超聲刀還沒有充分冷卻的情況下接觸刀頭，就可能出現(xiàn)全層損傷的現(xiàn)象。所以，在超聲刀停止工作時(shí)，不要立刻用刀頭撥擋這些敏感組織和器官，以免引起不容易察覺的熱損傷，造成術(shù)后“意想不到”的并發(fā)癥。

超聲刀在婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用

超聲刀在腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢

⑴超聲刀是通過金屬刀頭振蕩摩擦，所產(chǎn)生的熱量遠(yuǎn)小于高頻電刀， 所以可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離及精準(zhǔn)切割。⑵超聲刀還是一款多功能、多用途的器械，具有一次完成分離、止血、切割的功能， 減少了器械更換的次數(shù)和麻煩， 使手術(shù)更為簡便， 縮短手術(shù)時(shí)間。⑶超聲刀是通過機(jī)械能進(jìn)行工作，產(chǎn)生熱能少、組織焦痂少、產(chǎn)生煙霧少、使手術(shù)視野清晰， 更能辨認(rèn)組織及結(jié)構(gòu)， 減少了副損傷的機(jī)會(huì)。⑷超聲刀無電流經(jīng)過患者身體，并且無電火花，對機(jī)體無電生理干擾。尤其是切割肌肉時(shí)不引起肌肉收縮，清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)不刺激閉孔神經(jīng)。⑸由于超聲刀工作時(shí)，刀頭始終在震動(dòng)，以及刀頭和組織分界面上產(chǎn)熱量很低（<80℃），較少發(fā)生組織粘連，具有自凈作用，這樣可避免組織粘于刀頭上， 或者造成凝固后的焦痂被撕脫，引起出血。

超聲刀用于淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢

淋巴結(jié)的清掃是婦科惡性腫瘤手術(shù)主要組成部分之一，在腹主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)過程中，需要在粗大的、管壁非常薄的下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈表面進(jìn)行操作，并且要分離動(dòng)靜脈血管鞘才能完整清掃其周圍淋巴組織，容易出現(xiàn)術(shù)中的大血管損傷和術(shù)后淋巴囊腫等并發(fā)癥。它是婦科惡性腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高的步驟之一，所以經(jīng)常被腔鏡醫(yī)師形容成就像“在鋼絲繩上跳舞”。其中能量器械使用的好壞非常關(guān)鍵，它直接關(guān)系到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小。在此就需要充分利用超聲刀溫度低，熱傳導(dǎo)少的特點(diǎn)，將超聲刀貼近動(dòng)、靜脈血管進(jìn)行分離切割，這樣既能有效切割又能止血和阻斷淋巴管的通路，達(dá)到安全的效果。另外，由于超聲刀的壓力、摩擦等功效，可以很好的閉合淋巴管，完整切除淋巴結(jié)，術(shù)后很少有淋巴囊腫形成。

超聲刀用于輸尿管游離和解剖的優(yōu)勢

輸尿管的解剖和游離是婦科惡性腫瘤手術(shù)的重要操作之一，許多醫(yī)生不能完成腹腔鏡下子宮頸癌手術(shù)，主要障礙就是輸尿管的處理，在手術(shù)中容易出血，容易發(fā)生輸尿管的損傷。在此處要利用超聲刀是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能的特點(diǎn)，它所產(chǎn)生的熱量遠(yuǎn)小于高頻電刀，對周圍組織產(chǎn)生的側(cè)向熱損傷<1 mm，所以可以在輸尿管周圍5 mm處用超聲刀直接解剖和游離，一次性完成對膀胱宮頸韌帶前葉分離、凝固、切割的步驟，減少輸尿管熱損傷發(fā)生。

超聲刀用于間隙解剖的優(yōu)勢

腹腔鏡下婦科常見惡性腫瘤的手術(shù)，如：廣泛全子宮切除術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以及大網(wǎng)膜切除術(shù)，雖然涉及的危險(xiǎn)區(qū)域比較多，是婦科風(fēng)險(xiǎn)比較大、難度比較高的手術(shù)之一，但是它們又有另外一個(gè)特點(diǎn)——都是解剖性手術(shù)。手術(shù)的過程就是解剖血管神經(jīng)、解剖組織器官的結(jié)構(gòu)、解剖各種潛在的間隙。所以要充分發(fā)揮超聲刀的金屬刀頭尖銳，利于精細(xì)解剖的特點(diǎn)，進(jìn)行解剖、進(jìn)行間隙的分離。比如廣泛全子宮手術(shù)，就是游離解剖出輸尿管，并充分的解剖出膀胱陰道間隙、膀胱側(cè)間隙、直腸側(cè)間隙、直腸陰道間隙等各種間隙。如果能熟練的使用超聲刀，一臺(tái)婦科惡性腫瘤手術(shù)，80%的操作可以在超聲刀下順利完成。

超聲刀引起常見副損傷及防治

超聲刀雖然是以機(jī)械能的工作原理進(jìn)行工作，但是其振蕩摩擦的工作形式產(chǎn)生一定的熱量，所引起的損傷不同于剪刀、刀片、鉗子等造成機(jī)械損傷，它仍然屬于熱損傷的范疇。在充分理解超聲刀的工作原理、掌握操作技巧的基礎(chǔ)上進(jìn)行使用，可以減少副損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

血管系統(tǒng)損傷

血管系統(tǒng)損傷是婦科手術(shù)中最嚴(yán)重、最讓婦科醫(yī)生“恐懼”的并發(fā)癥，但是好在并不常見，因?yàn)樽訉m附件在盆腔結(jié)構(gòu)的正中，而且又是半游離器官，所以在婦科良性腫瘤手術(shù)中，本身不涉及大血管周圍的操作和處理，因此較少出現(xiàn)嚴(yán)重或致命的血管損傷。但是，在婦科惡性腫瘤手術(shù)中，腹膜后淋巴結(jié)的清掃是手術(shù)主要部分，特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，許多情況下要清掃到腎靜脈水平，出現(xiàn)大血管損傷的機(jī)會(huì)明顯增加。在血管損傷中，靜脈的損傷明顯多于動(dòng)脈，而且處理起來動(dòng)脈損傷較靜脈容易。盡管，超聲刀是淋巴結(jié)清掃使用最廣泛、最安全的能量器械之一，使用它在大靜脈周圍進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，一定要給予充分的時(shí)間，用刀頭摩擦切斷鉗夾的組織，避免急躁和撕扯的動(dòng)作是減少大靜脈損傷的操作要點(diǎn)。在盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，各組淋巴結(jié)很少有血管與大靜脈相連，但是在下腔靜脈周圍的淋巴結(jié)，經(jīng)常有細(xì)小的靜脈直接進(jìn)入下腔靜脈，另外，清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，周圍有更多的血管分支，如腰靜脈。充分利用超聲刀銳利解剖優(yōu)勢，在清掃時(shí)要注重解剖出這些血管分支是減少血管損傷的另一要點(diǎn)。

泌尿系統(tǒng)損傷

腹腔鏡手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷是最常見的，特別是重大婦科手術(shù)中，泌尿道（膀胱、輸尿管）損傷的發(fā)生率約為1%～2%；在美國，每年有約5000例泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生在子宮切除術(shù)；腹腔鏡子宮切除術(shù)損傷泌尿系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)為經(jīng)腹子宮切除術(shù)2.4倍（95% CI 1.24～4.82）；輸尿管損傷最常發(fā)生在處理卵巢懸韌帶、輸尿管和子宮動(dòng)脈交回處以及輸尿管隧道部；膀胱損傷多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。各種能量器械均可以引起泌尿系統(tǒng)損傷，目前，由于超聲刀使用最廣泛，由此引起的損傷也常見報(bào)道并有其特點(diǎn)。超聲刀的損傷較隱匿，僅1/3的輸尿管損傷能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)；輸尿管功能依賴于結(jié)構(gòu)和鞘膜的完整，所以在手術(shù)中用超聲刀游離輸尿管時(shí)，即便是輸尿管管壁沒有損傷，但是其鞘膜受到損傷，也會(huì)影響輸尿管的蠕動(dòng)功能，出現(xiàn)手術(shù)后輸尿管擴(kuò)張和積水。所以術(shù)中如果超聲刀損傷了輸尿管鞘膜會(huì)出現(xiàn)管壁發(fā)紫現(xiàn)象，需要放置輸尿管支架（雙J管），如果超聲刀夾住輸尿管并擊發(fā)超過3 s以上，管壁雖然看上去完整，但是也需要切斷此處，視位置不同做輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱移植術(shù)。對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管的損傷，目前多主張隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)處理，不需要像處理膀胱損傷那樣等夠3個(gè)月的時(shí)間。

腸道系統(tǒng)損傷

在單純的婦科良性腫瘤（如子宮肌瘤、卵巢囊腫）和惡性腫瘤手術(shù)中出現(xiàn)腸道損傷均較少，最容易出現(xiàn)腸道損傷的是復(fù)雜內(nèi)異癥手術(shù)，尤其是深部浸潤型內(nèi)異癥手術(shù)。盡管婦科良惡性腫瘤術(shù)式本身很少涉及腸道，僅廣泛全子宮切除時(shí)，需要解剖陰道直腸間隙，但是在合并有嚴(yán)重的腸粘連時(shí)，婦科各種腫瘤手術(shù)出現(xiàn)腸道損傷的概率會(huì)明顯增加，如果使用的能量器械不合適，在分離腸粘連時(shí)會(huì)增加腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲刀作為一款凝、切同步，刀頭銳利、熱損傷低的腹腔鏡能量器械，在分離腸道的粘連方面有明顯的優(yōu)勢，但是如果操作不當(dāng)、結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清時(shí)，也會(huì)發(fā)生腸道的機(jī)械損傷和熱損傷。而且超聲刀是將組織進(jìn)行摩擦擠壓，會(huì)使斷口組織粘合在一起，小的機(jī)械損傷和熱損傷常被遺漏，引起術(shù)后腸道損傷的發(fā)生。預(yù)防措施：從理念中要認(rèn)識(shí)到超聲刀盡管是一種機(jī)械能，熱損傷低，但是如果持續(xù)擊發(fā)超過10s，側(cè)向熱輻射會(huì)由1 mm擴(kuò)展到3 mm，所以在貼近腸管分離時(shí)，仔細(xì)辨認(rèn)腸管結(jié)構(gòu)以及不要過長時(shí)間持續(xù)擊發(fā)超聲刀，對于預(yù)防腸管的損傷非常重要。

總之，超聲刀是目前廣泛使用的一種機(jī)械能手術(shù)器械，與腹腔鏡手術(shù)中傳統(tǒng)使用電外科能量器械在工作原理、組織效應(yīng)等方面均不同。在臨床使用中，充分利用其可以同時(shí)凝切、銳利刀頭利于解剖、側(cè)向熱損傷小、產(chǎn)生煙霧少、功能多樣性等優(yōu)勢，可以用超聲刀完成婦科惡性腫瘤大多數(shù)的手術(shù)操作，比如盆腹腔淋巴結(jié)清掃、輸尿管解剖游離、宮頸周圍間隙解剖分離等。在充分理解超聲刀的工作原理、掌握操作技巧的基礎(chǔ)上進(jìn)行使用，可以讓腹腔鏡手術(shù)更安全、更有效、更微創(chuàng)。