組織運動二尖瓣環(huán)位移評價急性前壁心肌梗死患者左室整體收縮功能的臨床價值

劉振林，韓江濤，楊啟才，唐益君，陳禮

· 論著 ·

組織運動二尖瓣環(huán)位移評價急性前壁心肌梗死患者左室整體收縮功能的臨床價值

劉振林1，韓江濤1，楊啟才1，唐益君1，陳禮1

目的 探討組織運動二尖瓣環(huán)位移（TMAD）評價急性前壁心肌梗死患者的左室整體收縮功能的臨床價值。方法 選擇宜賓市第一人民醫(yī)院胸心外科于2012年1月～2015年8月收治的79例急性前壁心肌梗死患者（觀察組）及同期進行體檢的60例健康對照者（對照組）為研究對象。采用Philips Ie33型超聲診斷儀及配套探頭常規(guī)二維超聲行超聲心動圖檢查，應(yīng)用Philips Qlab 9.0分析軟件中的TMAD插件，比較急性前壁心肌梗死患者與健康對照者常規(guī)二維超聲結(jié)果左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及二尖瓣環(huán)收縮期速度（s），TMAD參數(shù)（二尖瓣環(huán)6個位點位移、二尖瓣環(huán)位移相關(guān)指標）。結(jié)果 急性前壁心肌梗死患者LVEF、LVESD、室間隔側(cè)s、左室側(cè)壁s分別為（48.0±2.65）%、（42.5±2.89）mm、（4.78±1.23）cm/s、（5.37±1.32）cm/s，對照組分別為（61.7±4.98）%、（48.3 ±3.04）mm、（8.60±1.45）cm/s、（10.9±1.68）cm/s；與對照組比較，急性前壁心肌梗死患者LVEF顯著減小，LVESD及室間隔側(cè)、左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)收縮期速度顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，急性前壁心肌梗死患者二尖瓣環(huán)前后壁、前后間隔、下壁、左室側(cè)壁6個位點的收縮期最大位移值均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，急性前壁心肌梗死患者心尖四腔、兩腔、左室長軸收縮期二尖瓣環(huán)連線中點的最大位移值及其占左室長軸的百分比均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對急性前壁心肌梗死患者，TMAD技術(shù)能夠通過測量二尖瓣環(huán)不同位點位移參數(shù)值，準確、客觀的評價其左心室收縮功能，具有簡便、不依賴圖像質(zhì)量等優(yōu)點。

急性前壁心肌梗死；組織運動二尖瓣環(huán)位移；收縮功能；左心室

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生的冠狀動脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血缺氧，失去血液供應(yīng)而出現(xiàn)的梗死，相對于后壁或下壁心肌梗死，前壁心肌梗死在AMI中占有較大比例，且患者容易發(fā)生左室重構(gòu)，心功能受到嚴重影響，因此，監(jiān)測前壁心肌梗死患者心臟功能有助于評估病情及預(yù)后[1]。目前，評價心臟功能的影像學(xué)方法較多，如MRI、核素顯像、超聲等，其中超聲技術(shù)使用最為廣泛，組織運動二尖瓣環(huán)位移技術(shù)（TMAD）是基于斑點追蹤技術(shù)發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，具有簡便可靠、數(shù)據(jù)測量重復(fù)性好等優(yōu)點[2,3]。研究采用TMAD對79例急性前壁心肌梗死的左室整體收縮功能進行評價，在為前壁心肌梗死患者心臟功能評價及TMAD廣泛使用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取宜賓市第一人民醫(yī)院胸心外科2012年1月～2015年8月收治的79例急性前壁心肌梗死患者為研究對象（觀察組），診斷均符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學(xué)院（AHA/ACC）及2008年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南》制定的AMI診斷標準，并經(jīng)心電圖、心肌酶譜及冠狀動脈造影等檢查證實為急性前壁心肌梗死。79例患者中男性43例，女性36例；年齡28～79歲，平均（49.15±7.89）歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓10例；典型胸痛癥狀者62例，14例冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)多支病變。納入標準：①符合AMI診斷標準，年齡在18～80歲之間；②首次發(fā)??；③知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并有腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴重受損等患者；③合并急性下壁心肌梗死、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、持續(xù)性或者永久性心房顫動患者；④近1月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)的患者。

同期體檢的60例健康對照者（對照組），均經(jīng)心電圖、超聲心動圖、胸片檢查排除心肺疾病，其中男性34例，女性26例，年齡29～75歲，平均（48.67±8.02）歲，與急性前壁心肌梗死患者相比性別、年齡等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用Philips Ie33型超聲診斷儀及配套探頭。患者取左側(cè)臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下，先含服鹽酸利多卡因進行咽喉部及食道的局部麻醉，采用經(jīng)食道超聲心動圖檢查方法，將探頭置于食管后，進行二維多平面超聲心動圖檢查。檢查時取胸骨旁主動脈長軸觀，左室長軸切面觀，心尖四腔、兩腔及心尖長軸切面觀連續(xù)4個心動周期的二維灰階動態(tài)圖像。左室射血分數(shù)（LVEF）于心尖四腔切面采用雙平面Simpsons法測得，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）于胸骨旁左室長軸切面觀測得，二尖瓣環(huán)收縮期速度（s）采用組織多普勒成像測得。應(yīng)用Philips Qlab 9.0分析軟件中的TMAD插件，取二尖瓣環(huán)前后壁、前后間隔、下壁、左室側(cè)壁6個位點的收縮期最大位移值，以及心尖四腔、兩腔、左室長軸收縮期二尖瓣環(huán)連線中點的最大位移值（midpt）及其占左室長軸的百分比（midpt%），系統(tǒng)自動選擇收縮期圖像（圖1～3）。

1.3 觀察指標 比較急性前壁心肌梗死患者與健康對照者常規(guī)二維超聲結(jié)果（LVEF、LVESD、s）及TMAD參數(shù)（二尖瓣環(huán)6個位點位移、二尖瓣環(huán)位移相關(guān)指標）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或者非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 冠心病心尖兩腔切面示二尖瓣位移曲線（黃線表示二尖瓣環(huán)的下壁點位移，藍線表示二尖瓣環(huán)的前壁點位移）

圖2 冠心病心尖四腔切面示二尖瓣位移曲線（黃線表示二尖瓣環(huán)的后間隔點位移，藍線表示二尖瓣環(huán)的側(cè)壁點位移）

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組的常規(guī)二維超聲結(jié)果比較 與對照組比較，觀察組患者LVEF顯著減少，LVESD及室間隔側(cè)、左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)收縮期速度顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），（表1）。

圖3 冠心病左室長軸切面示二尖瓣位移曲線（黃線表示二尖瓣環(huán)的后壁點位移，藍線表示二尖瓣環(huán)的前室間隔點位移）

2.2 觀察組與對照組的TMAD參數(shù)比較 與對照組比較，觀察組患者二尖瓣環(huán)前后壁、前后間隔、下壁、左室側(cè)壁6個位點的收縮期最大位移值均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。與對照組比較，觀察組患者心尖四腔、兩腔、左室長軸收縮期二尖瓣環(huán)連線中點的最大位移值及其占左室長軸的百分比均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 觀察組與對照組的常規(guī)二維超聲結(jié)果比較（±s）

表1 觀察組與對照組的常規(guī)二維超聲結(jié)果比較（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVESD：左室舒張末內(nèi)徑；s：二尖瓣環(huán)收縮期速度

組別（例數(shù)）LVEF（%）LVESD（mm）s（cm/s）室間隔側(cè)左室側(cè)壁急性前壁心肌梗死（n=79）48.0±2.6542.5±2.894.78±1.235.37±1.32健康對照者（n=60）61.7±4.9848.3±3.048.60±1.4510.9±1.68 t值17.8288.9024.3796.015 P值＜0.0010.0030.0340.016

表2 觀察組與對照組的二尖瓣環(huán)6個位點位移（±s）

表2 觀察組與對照組的二尖瓣環(huán)6個位點位移（±s）

組別（例數(shù)）前壁壁下壁急性前壁心肌梗死（n=79）7.18±2.118.49±2.755.48±1.075.78±1.638.69±2.759.02±3.16健康對照者（n=60）16.7±4.8915.0±4.4212.5±3.1213.9±2.6917.1±5.4216.2±4.81 t值8.1879.6596.7347.3869.2547.901 P值0.0050.0010.0120.0090.0020.007

表3 觀察組與對照組的二尖瓣環(huán)位移相關(guān)指標比較（±s）

表3 觀察組與對照組的二尖瓣環(huán)位移相關(guān)指標比較（±s）

組別心尖四腔心尖兩腔心尖左室長軸midpt（mm）midpt%midpt（mm）midpt%midpt（mm）midpt%急性前壁心肌梗死（n=79）7.56±2.018.41±2.268.28±2.379.82±3.126.08±1.378.26±2.84健康對照者（n=60）14.2±3.5922.3±5.4215.3±4.1922.9±5.0713.4±2.9618.5±4.37 t值7.58313.2648.21212.5437.06510.432 P值0.0090.0000.005＜0.0010.010＜0.001

3 討論

AMI是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的心肌缺血性壞死，其是冠心病的嚴重類型之一，據(jù)統(tǒng)計，在全球每年1700萬死于心血管疾病的患者中，約一半以上死于AMI。按照梗死部位，AMI可以分為前壁、下壁、后壁、側(cè)壁等，其中前壁心肌梗死所占比例最大，且大量臨床研究證實[4,5]，急性前壁心肌梗死患者冠狀動脈閉塞后20～40 min后心肌細胞就會發(fā)生不可逆的損害，當閉塞時間＞3 h，壞死范圍超過2/3，閉塞時間＞6 h，可能會出現(xiàn)透壁性心肌壞死，大范圍的急性心肌梗死將于數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)心室肌的重構(gòu)，誘發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，因此，急性前壁心肌梗死患者死亡率也較高。文獻報道[6]，左心室收縮功能與急性前壁心肌梗死患者病情的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，準確、全面的評估患者左心室收縮功能有助于臨床診治及預(yù)后判斷，因此影像學(xué)檢查在急性前壁心肌梗死患者中必不可少。目前，急性前壁心肌梗死患者常用的影像學(xué)檢查方法有胸部X線檢查、冠狀動脈造影、超聲心動圖等，其中超聲心動圖自20世紀80年代開始應(yīng)用于AMI中，是一種利用接收所探測物體即心臟對超聲波的反射和折射而成像，研究表明[7,8]，其具有及時反映患者心臟收縮、舒張功能及前后負荷、心肌缺血的監(jiān)測功能。常用于評價左心室收縮功能的傳統(tǒng)超聲心動圖技術(shù)有二維超聲心動圖、實時三維超聲心動圖及M型超聲心動圖。

本研究結(jié)果表明，急性前壁心肌梗死與健康對照者常規(guī)二維超聲結(jié)果比較，急性前壁心肌梗死患者LVEF顯著減小，LVESD及室間隔側(cè)、左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)收縮期速度顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示二維超聲心動圖能夠反映急性前壁心肌梗死患者左室收縮功能降低。但是二維超聲心動圖對圖像質(zhì)量要求較高，且依靠醫(yī)生肉眼及經(jīng)驗判斷、主觀性強，且LVEF、LVESD等容易受到心率、后負荷等影響，且如果患者出現(xiàn)左室形態(tài)結(jié)構(gòu)異常會造成測量困難，而實時三維心動圖操作費時、過度依賴二維圖像質(zhì)量，M型超聲心動圖主觀性強，容易出現(xiàn)錯誤。TMAD是基于二維斑點顯像技術(shù)發(fā)展起來的一種新型超聲心動圖技術(shù)，其根據(jù)二尖瓣環(huán)與左心室功能密切相關(guān)，且運動不受心率、心臟前后負荷等影響，測量二尖瓣環(huán)位移參數(shù)，評估左心室功能，隨著其在臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)具有操作簡單、重復(fù)性高、無角度及圖像質(zhì)量依賴性等優(yōu)點[9-12]。本研究中，與健康對照者比較，急性前壁心肌梗死患者，二尖瓣環(huán)前后壁、前后間隔、下壁、左室側(cè)壁6個位點的收縮期最大位移值均降低，與健康對照者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與反應(yīng)左心室收縮功能的室間隔側(cè)、左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)收縮期速度等指標變化相符，其機制是由于心肌梗死發(fā)生后心肌收縮能力下降，牽拉二尖瓣環(huán)移動的能力變?nèi)?，且文獻報道，二尖瓣環(huán)位移與左室收縮同步性存在正相關(guān)，因此，TMAD可以通過二尖瓣環(huán)前后壁、前后間隔、下壁、左室側(cè)壁6個位點的收縮期最大位移值直觀顯示左室收縮功能。此外，與健康對照者比較，急性前壁心肌梗死患者心尖四腔、兩腔、左室長軸收縮期二尖瓣環(huán)連線中點的最大位移值及其占左室長軸的百分比均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），也進一步證實了TMAD可以根據(jù)不同位點位移值反應(yīng)相應(yīng)室壁節(jié)段運動，而評價相應(yīng)冠狀動脈病變情況。

綜上所述，對于急性前壁心肌梗死患者，TMAD技術(shù)能夠通過測量二尖瓣環(huán)不同位點位移參數(shù)值，準確、客觀的評價其左心室收縮功能，具有簡便、不依賴圖像質(zhì)量等優(yōu)點，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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本文編輯：陳亞磊，田國祥

Clinical value of tissue motion mitral annular displacement in review of global left ventricular systolic function in patients with acute anterior myocardial infarction

LIU Zhen-lin*, HAN Jiang-tao, YANG Qi-cai, TANG Yi-jun, CHEN Li.*Department of Ultrasonography, First People's Hospital of Yibin City, Sichuan Province, Yibin 644000, China.

Objective To discuss the clinical value of tissue motion mitral annular displacement (TMAD) in review of global left ventricular systolic function in patients with acute anterior myocardial infarction (AAMI). Methods AAMI patients (n=79, observation group) and healthy controls (n=60, control group) were chosen from the Department of Ultrasonography of First People’s Hospital of Yibin City from Jan. 2012 to Aug. 2015. All groups were given echocardiography examination of routine two-dimensional ultrasound by using Philips Ie33 type ultrasonic diagnostic apparatus and matched probe. The results of routine two-dimensional ultrasound [left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-systolic diameter (LVESd)], systolic mitral annular velocity (s)] and TMAD parameters (6 locus displacement and displacement related indexes of mitral annulus) were compared between 2 groups by using TMAD plug-in in Philips Qlab 9.0 analysis software. Results LVEF was (48.0±2.65)%, LVESd was (42.5 ±2.89) mm, s of ventricular septum was (4.78±1.23) cm/s and s of left ventricular side wall was (5.37±1.32) cm/s in observation group, and LVEF was (61.7±4.98)%, LVESd was (48.3±3.04) mm, s of ventricular septum was (8.60 ±1.45) cm/s and s of left ventricular side wall was (10.9±1.68) cm/s in control group. LVEF decrease significantly, and LVESd, s of ventricular septum and s of left ventricular side wall decreased significantly in observation group compared with control group (P＜0.05). The maximum systolic displacement values of mitral annulus at 6 loci (anterior and posterior walls, anterior and posterior septa, inferior wall and left ventricular side wall) decreased in observation group compared with control group (P＜0.05). The maximum displacement value and its percentage in left ventricular long-axis in apical four chambers, two cardiac chambers and left ventricular long-axis systolic mitral annulus midpoint decreased in observation group compared with control group (P＜0.05). Conclusion TMAD can review exactly and objectively the left ventricular systolic function, through measuring parameters of mitral annular displacement at 6 loci, with the advantages of easy and independent of imagine quality in patients with AMI.

Acute anterior myocardial infarction; Tissue motion mitral annular displacement; Systolic function; Left ventricle

R541.4

A

1674-4055(2016)11-1341-04

1644000 宜賓,宜賓市第一人民醫(yī)院超聲科

劉振林,E-mail:liuzhenlin04@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.16