校正QT間期離散度及心率變異性對(duì)急性心肌梗死介入治療后主要心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

王婷，寇鋒軍

· 論著 ·

校正QT間期離散度及心率變異性對(duì)急性心肌梗死介入治療后主要心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

王婷1，寇鋒軍1

目的 探討校正QT間期離散度（QTcd）及心率變異性（HRV）對(duì)急性心肌梗死介入治療后主要心血管事件（MACE）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取2012年1月～2015年1月于西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行介入治療的急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，根據(jù)介入治療1年后心血管事件隨訪結(jié)果將其分為主要心血管事件組（MACE組）以及非主要心血管事件組（非MACE組）。對(duì)兩組患者的QTcd及HRV進(jìn)行觀察與比較。結(jié)果 對(duì)患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示，MACE發(fā)生率為30.10%。MACE組從癥狀出現(xiàn)到接受治療時(shí)間較晚，與非MACE組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療前，MACE組QTcd及HRV均顯著低于非MACE組，治療后兩組均有明顯改善，MACE組QTcd下降幅度明顯小于非MACE組，HRV各項(xiàng)參數(shù)低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多元回歸結(jié)果顯示，QTcd變化情況以及治療前后HRV各參數(shù)是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 QTcd及HRV是急性心肌梗死介入治療后主要心血管事件的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

校正QT間期離散度；心率變異性；急性心肌梗死；介入治療；主要心血管事件

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷而導(dǎo)致的心肌嚴(yán)重而持久的缺血壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療急性心肌梗死的重要手段，具有較好的臨床療效，但部分患者仍會(huì)發(fā)生不良心血管事件，很大程度上影響了預(yù)后[2]。本研究對(duì)近年來(lái)在我院接受介入治療的急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，對(duì)其主要心血管事件的發(fā)生情況與校正QT間期離散度（QTcd）和心率變異性（HRV）的變化情況進(jìn)行觀察，以期對(duì)上述兩種指標(biāo)對(duì)于介入術(shù)后主要心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月～2015年1月于西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行PCI的急性ST段抬高性心肌梗死患者103例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②單一血管病變的冠心?。虎劬谛募」Ｋ腊Y狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)接受PCI治療；④首次接受PCI治療；⑤心功能Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑥有完整治療前后心電圖資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有PCI治療史；②惡性心律失常；③心功能Killip分級(jí)大于Ⅲ級(jí)；④伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的103例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，按照主要心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，將患者分為MACE組31例，非MACE組72例。

1.2 病史采集 收集兩組患者入院前病史資料，包括以下內(nèi)容：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、家族史、糖尿病史、高血壓病史。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 校正QT間期離散度（QTd）檢測(cè) 采用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的FX-7402十二道自動(dòng)分析心電圖機(jī)，于治療前1d及治療結(jié)束后1 d對(duì)患者QTd進(jìn)行測(cè)定。檢查前囑患者休息10 min，確保處于平靜狀態(tài)。設(shè)定紙速為25 mm/s，增益為10 mm/mV。測(cè)量QT間期為QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)定3個(gè)QT間期并取其平均值。QTd=最大QT間期（QTmax）-最小QT間期（QTmin）。為排除心率對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，采用Bazzett公式計(jì)算QT間期校正值（QTc）：QTc=QT/ √RR。QTcd：QTcd=最大校正QT間期（QTcmax）-最小校正QT間期（QTcmin）。

1.3.2 HRV檢測(cè) 采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的BI9800TL12 12-Lead Holter Record，于治療前1 d及治療結(jié)束7 d后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。經(jīng)深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司動(dòng)態(tài)分析軟件BI-ECGLAB進(jìn)行常規(guī)分析處理，主要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行分析比較：全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR間期差值均方根（RMSSD）以及相鄰NN之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比（PNN50）。

1.4 隨訪 在PCI術(shù)后對(duì)所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)其主要心血管事件的發(fā)生情況進(jìn)行觀察。隨訪形式主要包括電話隨訪或門診復(fù)查的方式。主要心血管事件包括心源性猝死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死以及不穩(wěn)定心絞痛等。所有103例患者均完成1年隨訪，無(wú)1例出現(xiàn)失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)于一般資料中的計(jì)數(shù)資料，以率的形式進(jìn)行表示，檢驗(yàn)方式選擇卡方檢驗(yàn)；對(duì)于一般資料中部分指標(biāo)以及QTd、HRV等計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行表示，檢驗(yàn)方式選擇t檢驗(yàn)。MACE發(fā)生的影響因素分析采用Logistic多元回歸分析進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示，103例患者中有31例發(fā)生MACE，MACE發(fā)生率為30.10%。對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，MACE組從癥狀出現(xiàn)到接受治療時(shí)間較晚，與非MACE組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)兩組間無(wú)明顯差別（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者PCI治療前后QTcd變化情況 PCI治療前，MACE組QTcd顯著低于非MACE組，治療后兩組QTcd均明顯下降，MACE組下降幅度明顯小于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者PCI治療前后HRV參數(shù)比較 PCI治療前，MACE組HRV各參數(shù)均顯著低于非MACE組；PCI治療后兩組HRV各參數(shù)均較治療前有所改善，但MACE組仍然低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 MACE發(fā)生影響因素分析 將兩組患者中有差異的各因素進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示，QTcd變化情況以及治療前后HRV各參數(shù)是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者PCI治療前后QTcd變化情況（ms，±s）

表2 兩組患者PCI治療前后QTcd變化情況（ms，±s）

注：與非MACE組比較，aP＜0.05

組別例數(shù)PCI治療前PCI治療后變化幅度MACE組3178.2±12.5a63.4±10.5a13.9±6.4a非MACE組7258.5±11.936.6±11.621.3±8.5

表3 兩組患者PCI治療前后HRV參數(shù)比較 （±s）

表3 兩組患者PCI治療前后HRV參數(shù)比較 （±s）

注：SDNN：RR間期標(biāo)準(zhǔn)差；SADNN：RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差；RMSSD：相鄰RR間期差值均方根；PNN50：相鄰NN之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比；與非MACE組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別例數(shù)SDNN（ms）SADNN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后MACE組3182.4±15.2a91.6±19.1ab70.4±12.6ab81.6±15.0ab36.4±6.2a42.4±7.5ab4.2±1.9a5.3±2.2ab非MACE組7295.6±16.3106.5±24.7b82.4±16.198.7±20.6b46.4±8.158.6±9.4b6.5±2.18.9±2.3b

3 討論

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血，導(dǎo)致部分心肌急性壞死[4]。急性心肌梗死以疼痛為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，之后可伴隨發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常甚至心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命[5]。目前，PCI是臨床上治療急性心肌梗死的首選方案。但是，PCI術(shù)后仍有部分患者發(fā)生不良心血管事件，對(duì)患者預(yù)后及生命安全仍然造成威脅[6]。如何對(duì)不良心血管事件進(jìn)行早期預(yù)測(cè)及干預(yù)，對(duì)降低不良事件發(fā)生率及改善患者預(yù)后均具有重要的意義。

QTd是反應(yīng)心肌復(fù)極情況的指標(biāo)，大量研究證明，心肌缺血、心肌損傷會(huì)導(dǎo)致QTd發(fā)生變化。并且有研究表明，QTd增大是冠心病患者因心律失常死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[7]。為減少心率對(duì)QTd可能產(chǎn)生的影響，本研究進(jìn)行比較的指標(biāo)均為校正后的QTcd。HRV是指逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，是對(duì)機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)遭受到內(nèi)外環(huán)境刺激后的整體調(diào)節(jié)程度進(jìn)行的評(píng)價(jià)，亦可用于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)的平衡狀況。有研究報(bào)道顯示，HRV降低是急性心肌梗死猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)HRV進(jìn)行分析可以為心血管疾病患者提供交感和副交感神經(jīng)平衡性狀況和心律失常事件發(fā)生的危險(xiǎn)信息[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在進(jìn)行PCI治療后，QTcd及HRV均得到恢復(fù)，這是由于介入術(shù)恢復(fù)了冠狀動(dòng)脈通暢，改變了患者心肌缺血的癥狀，使心肌電重構(gòu)恢復(fù)，從而使心肌復(fù)極均一性得到恢復(fù)[9]。而MACE組QTcd降低幅度明顯低于非MACE組，提示PCI治療前后QTcd變化程度可作為不良心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)，即降低越明顯，預(yù)后可能更加理想。MACE組PCI治療前后HRV各項(xiàng)參數(shù)均顯著低于非MACE組，提示HRV不僅可對(duì)急性心肌梗死患者心血管事件進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生情況也有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前，國(guó)內(nèi)外研究多是對(duì)PCI治療前后QTcd及HRV變化情況進(jìn)行比較，對(duì)PCI治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。而本研究是對(duì)PCI治療后不良心血管事件發(fā)生情況與QTcd及HRV變化情況的關(guān)系進(jìn)行了觀察，對(duì)預(yù)測(cè)PCI治療后不良心血管事件的發(fā)生提供了一定的參考，從而提示我們?cè)诮窈蟮脑\斷中應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)視患者QTcd及HRV的變化情況，對(duì)可能發(fā)生心血管事件的患者進(jìn)行早期干預(yù)，最大化的減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究也存在一定弊端，比如樣本例數(shù)有限，因此觀察到MACE患者僅31例，在一定程度上可能對(duì)結(jié)果造成影響；此外，本文為回顧性研究，難免受到現(xiàn)有資料的限制與約束。這也提示我們?cè)诮窈笮钄U(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的論證與完善。

綜上所述，QTcd及HRV是急性心肌梗死介入治療后主要心血管事件的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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本文編輯：姚璐，田國(guó)祥

Predictive value of QTcd and HRV in development of MACE in patients with AMI after PCI

WANG Ting*, KOU Feng-jun.*Department of Function, The Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an Shanxi 710038.

Objective To investigate predictive value of corrected QT dispersion (QTcd) and heart rate variability (HRV) in development of major adverse cardiac event (MACE) in patients with acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods Patients with AMI who underwent PCI in the Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical University from Jan.2012 to Jan.2015 were selected and divided into MACE group and non-MACE group according to following-up results of MACE at one year after PCI. QTcd and HRV of two groups were observed and compared. Results One-year follow-up results showed that MACE incidence rate was 30.10%. Time from symptoms appearance to treatment of MACE group was obviously later than non-MACE group (P＜0.05). QTcd and HRV of MACE group before PCI were obviously lower than non-MACE group and were improved after PCI. The decline of QTcd and indexes of HRV after PCI of MACE group was obviously lower than non-MACE group with statistically significance (P＜0.05). Changing of QTcd and indexed of HRV before and after PCI were independent risk factors of MACE (P＜0.05). Conclusion QTcd and HRV can be good MACE predictors in patients with AMI after PCI with good value.

QTcd; HRV; AMI; PCI; MACE

R541.4

A

1674-4055(2016)11-1373-03

1710038 西安,西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院功能科

王婷,E-mail:wangting_0346@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.26