MDCT與高場(chǎng)MRI檢查在膽胰惡性腫瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

俞世安，張家敏，於敏，厲學(xué)民，應(yīng)明亮，龔道軍

（金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

·論著 臨床研究·

MDCT與高場(chǎng)MRI檢查在膽胰惡性腫瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

俞世安，張家敏，於敏，厲學(xué)民，應(yīng)明亮，龔道軍

（金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

目的 探討MDCT與高場(chǎng)MRI在膽胰惡性腫瘤術(shù)前診斷及可切除性評(píng)估中的價(jià)值。方法 對(duì)我院2011年7月至2014年6月間102例膽胰惡性腫瘤患者通過(guò)CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA檢查獲取充分信息，以手術(shù)及病理結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種方法的術(shù)前分期及可切除評(píng)估的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA能獲得臨床滿意影像，腫瘤性質(zhì)和分型診斷符合率分別為95.1％和93.0％。兩者在術(shù)前分期和可切除性評(píng)估方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 綜合應(yīng)用MDCT和高場(chǎng)MRI的常規(guī)掃描、血管成像及膽管成像功能，可以獲取膽胰惡性腫瘤術(shù)前診斷更多信息，通過(guò)后處理能直觀反映膽胰管和血管受侵犯情況，有助于評(píng)估腫瘤可切除性。MDCT和高場(chǎng)MRI兩者均能取得較為滿意的分期診斷和術(shù)前評(píng)估效果。

多排體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像，高場(chǎng)；膽胰惡性腫瘤

膽胰十二指腸區(qū)域解剖關(guān)系復(fù)雜。膽管、胰腺、腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上靜脈緊密毗鄰，并且膽胰惡性腫瘤有沿淋巴管、神經(jīng)、血管浸潤(rùn)的生物學(xué)特性。腫瘤侵犯的范圍和程度是影響手術(shù)根治性切除率和預(yù)后的重要因素。CTCP（CT膽胰管成像）/CTA及MRCP/MRA是進(jìn)行MDCT或MRI檢查后在工作站對(duì)圖像進(jìn)行進(jìn)一步的后處理得到更豐富的關(guān)于腫瘤及鄰近血管的重要信息的方法，對(duì)術(shù)前評(píng)估腫瘤可切除性具有重要意義。在現(xiàn)階段CT檢查是最為常用的膽胰惡性腫瘤診斷、分期、可切除性評(píng)估及評(píng)估治療效果的影像學(xué)檢查手段。近年來(lái)，隨著MRI快速成像序列等技術(shù)的完善，在顯示膽胰腫瘤的同時(shí)，還可反映膽胰管、胰周血管及鄰近臟器和淋巴結(jié)受累情況，在腫瘤可切除性評(píng)估方面的應(yīng)用也越來(lái)越受到關(guān)注和重視。本研究擬通過(guò)CT/CTCP/CTA和MRI/ MRCP/MRA進(jìn)行綜合檢查獲取充分信息，對(duì)MDCT與高場(chǎng)MRI在膽胰惡性腫瘤術(shù)前診斷中的價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析，探討這兩種不同的影像學(xué)檢查評(píng)估膽胰惡性腫瘤可切除性的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料

2011年7月至2014年6月本研究共納入102例病例，其中男61例，女41例，年齡43～82歲，中位年齡64歲。經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，肝內(nèi)膽管癌7例，肝門部膽管癌12例，膽囊癌5例，中下段膽管癌11例，壺腹部和十二指腸乳頭癌20例，胰頭癌39例，胰體尾癌8例。根治性切除79例（胰十二指腸切除48例，其中腹腔鏡切除2例，保留十二指腸胰頭切除1例，包括肝切除的膽囊膽管癌切除24例，胰體尾切除7例），姑息手術(shù)23例（胰十二指腸切除+轉(zhuǎn)移灶切除2例，肝門部膽管癌姑息切除2例，膽腸內(nèi)引流14例，外引流3例，腫瘤活檢2例）。

1.2CT/CTCP/CTA檢查

采用飛利浦公司256排CT，采用碘海醇為對(duì)比劑三期掃描，并進(jìn)行后期處理獲得動(dòng)脈及門靜脈圖像。

1.3MRI/MRCP/MRA檢查

采用飛利浦公司3.0T磁共振掃描儀，平掃序列運(yùn)用軸位屏氣T1W1/FS，增強(qiáng)掃描運(yùn)用軸位屏氣3D LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列。同樣由另一名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師應(yīng)用3D軟件進(jìn)行后處理。

1.4圖像分析

由兩位相對(duì)固定高年資影像科醫(yī)師和一名外科醫(yī)師在PACS系統(tǒng)終端上分別對(duì)患者CT和MR圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

1.5判斷標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)：參照TNM分期系統(tǒng)（AJCC第7版）。

影像學(xué)預(yù)判手術(shù)可切除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽管惡性腫瘤：入組病例參照排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不可切除判斷，余皆認(rèn)為可切除。不可切除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤對(duì)側(cè)肝動(dòng)脈受侵犯；門靜脈主干或腫瘤對(duì)側(cè)門靜脈受累超過(guò)2 cm；腫瘤侵犯至對(duì)側(cè)膽管2級(jí)分支，離肝門2 cm以上；腹腔干、門腔靜脈旁、腹主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)；導(dǎo)致不能切除的其他發(fā)現(xiàn)如腫瘤播散轉(zhuǎn)移等。（2）胰腺惡性腫瘤：腫瘤局限于胰腺內(nèi)，或直接侵犯膽總管、十二指腸、脾臟、胃等可一并切除的范圍內(nèi)；腫瘤未侵犯周圍大血管，如腹主動(dòng)脈或下腔靜脈、腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈或腸系膜上靜脈等；無(wú)廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)腹膜種植或肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)：由本課題統(tǒng)一手術(shù)專業(yè)組完成手術(shù)，以手術(shù)所見結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)CT/CTCP/CTA或MRI/MRCP/MRA檢查結(jié)果，就其術(shù)前分期及可切除性作出評(píng)價(jià)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用SPSS13.0軟件包，統(tǒng)計(jì)方法采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1膽胰惡性腫瘤定位、定性符合率

根據(jù)腫瘤的部位和性質(zhì)，CT/CTCP和MRI/MRCP對(duì)102例各型膽胰惡性腫瘤診斷符合情況如表1。

表1　102例膽胰惡性腫瘤定位、定性符合率（例）

2.2CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA術(shù)前分期與手術(shù)及病理結(jié)果比較

如表2所示。本組研究102中19例CT分期情況與手術(shù)病理結(jié)果不符。其中I期有1例；I I期有11例；I I I期有1例；IV期有6例。MR檢查分期不符的20例，其中I期有1例，I I期有12例，I I I期有2例，IV期有5例。

2.3CTA和MRA對(duì)腫瘤血管侵犯情況的診斷對(duì)比

具體結(jié)果見表3。4例肝動(dòng)脈受侵犯患者3例CTA結(jié)果與手術(shù)探查一致，MRA結(jié)果一致的2例；6例門靜脈系統(tǒng)侵犯患者，5例一致（如圖1～3）。

2.4影像學(xué)可切除性評(píng)判與手術(shù)可切除性結(jié)果對(duì)照

MDCT評(píng)估可切除的敏感性、特異性為：98.73％，73.91％。MR評(píng)估可切除的敏感性、特異性為：98.73％，78.26％。通過(guò)MDCT和高場(chǎng)MR功能的充分應(yīng)用，兩者在評(píng)估可切除性方面均有很高的敏感性，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.09，P＞0.05）。如表4所示。

表2　CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA術(shù)前分期與手術(shù)及病理結(jié)果比較

表3　CTA和MRA對(duì)腫瘤血管侵犯的診斷對(duì)比

3 討論

膽胰惡性腫瘤解剖復(fù)雜、切除率低。術(shù)前診斷需明確腫瘤對(duì)周圍臟器和膽管、血管侵犯情況以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以減少不必要的剖腹探查。長(zhǎng)期以來(lái)，為了術(shù)前評(píng)估較為準(zhǔn)確，臨床上常聯(lián)合使用多種影像學(xué)檢查手段，如CT、PTC、ERCP、MRCP、DSA中兩種或兩種以上組合[1]。隨著CT和MRI技術(shù)的不斷發(fā)展和后處理技術(shù)的改進(jìn)，使得使用單一儀器設(shè)備完成滿足臨床需要的術(shù)前診斷評(píng)估成為可能。CT和MRI在膽胰惡性腫瘤診斷中的價(jià)值比較研究一直以來(lái)為臨床所關(guān)注[2-6]。本研究對(duì)同一患者分別行256 MDCT和3.0 T高場(chǎng)磁共振檢查，在常規(guī)掃描與增強(qiáng)掃描的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹腔動(dòng)脈和門靜脈成像，以及膽胰管成像，比較CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA在膽胰惡性腫瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。

3.1腫瘤的定位和定性診斷

102例CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA檢查結(jié)果表明，在膽胰惡性腫瘤術(shù)前評(píng)估中，前者對(duì)腫瘤的定位和定性符合率前者為95.1％，后者為93.0％，兩者均具有良好的符合率。定位較困難的主要是肝內(nèi)膽管癌或膽囊癌侵犯肝門部膽管時(shí)容易與肝門部膽管癌混淆，膽管下端腫瘤與壺腹部和十二指腸乳頭腫瘤不易區(qū)分。MRI結(jié)合MRCP診斷膽管梗阻定位準(zhǔn)確率高達(dá)91％～100％[7]。它可以良好地顯示膽道擴(kuò)張的程度，梗阻形態(tài)特點(diǎn)，以及梗阻前后的膽總管形態(tài)，部分顯示出病變遠(yuǎn)端膽管，間接勾畫出病變的范圍。但是MRCP也存在著不足，其空間分辨率較低，梗阻端的形態(tài)缺乏特征性，易與良性膽管梗阻征象部分重疊，在鑒別良、惡性膽管梗阻的敏感性上尚欠準(zhǔn)確。而基于MDCT的CTCP對(duì)膽道梗阻疾病的診斷價(jià)值逐漸顯現(xiàn)在膽管擴(kuò)張的病人中，CTCP也可以清晰顯示梗阻性質(zhì)、部位以及周圍梗阻的關(guān)系[8-11]。在我們的病例中，CT及MR對(duì)腫瘤的定位及定性符合率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2分期診斷

圖1　MRA示SMV受侵

圖2　CTA示SMV受侵

圖3　手術(shù)所見SMV受侵

CT檢查是最為常用的膽胰惡性腫瘤診斷、分期、可切除性評(píng)估及評(píng)價(jià)治療效果的影像學(xué)手段。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)其在評(píng)估術(shù)前可切除性方面的無(wú)可替代的價(jià)值。本組研究的102例病例的術(shù)前分期與手術(shù)分期不符主要集中在I I期和IV期，分析造成診斷不符的主要因素有：CT檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷不符率較高，I I期患者容易被診斷為I期，以及微小遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不易發(fā)現(xiàn)造成IV期患者被低估。MRI、MRCP和MRA技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，可在顯示腫瘤的同時(shí)，反映膽、胰管，胰周血管及鄰近臟器和淋巴結(jié)受累情況，特別是隨著MR快速成像序列等技術(shù)的完善和普及，在腫瘤的分期上取得了較大的進(jìn)展。本組研究MR檢查分期不符的20例，其結(jié)果與CT檢查相仿。

表4　CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA術(shù)前可切除性評(píng)估與手術(shù)結(jié)果對(duì)照 （例）

3.3可切除性判斷

可切除性判斷是基于分期診斷及血管侵犯判斷的綜合評(píng)判。綜合文獻(xiàn)分析，MDCT在預(yù)測(cè)膽胰惡性腫瘤可切除性方面的預(yù)測(cè)值不盡一致，波動(dòng)在52％～96％[12-15]，主要在于對(duì)血管受侵及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移的判斷上較為困難，而且動(dòng)、靜脈與病變接觸到什么程度為不可切除，各研究者的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。CTA能清楚的顯示腫瘤與血管的毗鄰、接觸面、包繞程度等相互關(guān)系，并反映管壁的形態(tài)、管腔改變及血管阻塞等情況[12-13]，其對(duì)于血管侵犯的判斷優(yōu)于普通MR。隨著MR快速成像序列技術(shù)的完善，在膽胰惡性腫瘤可切除評(píng)估上取得了較大的進(jìn)展。MRA為新近發(fā)展起來(lái)的一種非創(chuàng)傷性血管顯象技術(shù)，它系應(yīng)用最大強(qiáng)度投影技術(shù)（MIP）重建門脈、腸系膜血管。MRA可以同時(shí)提供胰腺癌臨近血管的解剖結(jié)構(gòu)以及腫瘤與血管之間的關(guān)系。它除了能清楚地顯示血管被包繞、狹窄和閉塞等血管被腫瘤組織直接侵犯的征象，較準(zhǔn)確地判斷血管受累的范圍，還可從單一斷面反應(yīng)腫瘤組織接觸血管的征象。MRI、MRCP和MRA技術(shù)綜合應(yīng)用，可在顯示膽胰腫瘤同時(shí)，反映膽胰管，胰周血管及鄰近臟器和淋巴結(jié)受累情況，在顯示癌腫的局部擴(kuò)展和血管侵犯方面可以取得和CT相似的效果[4，13]。

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（本文編輯：張和）

Preoperative assessment value of MDCT and high field MRI in biliary and pancreatic malignancies

YU Shi-an, ZHANG Jia-min, YU Min, LI Xue-min, YING Ming-liang, GONG Dao-jun. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Jinhua Central Hospital, Jinhua, Zhejiang 321000, China

Objective To explore the value of multidetector computed tomography (MDCT) and high field nuclear magnetic resonance imaging (MRI) for preoperative diagnosis and resectability assessment of biliary and pancreatic malignancies. Methods A total of 102 patients with biliary and pancreatic malignancies were enrolled and underwent CT/CTCP/CTA and MRI/MRCP/MRA integration checks to obtain sufficient information, the specificity, sensitivity, accuracy, positive predictive value, negative predictive value and resectability assessment between above two methods were compared. Results CT/CTCP/CTA and MRI/MRCP/MRA both obtained the satisfactory clinical imaging. The coincidence rates of the tumor nature and type diagnosis were 95.1％ and 93.0％ respectively. The difference was not statistically significant for the preoperative staging and resectability assessment between two kinds of methods (P＞0.05). Conclusion By angiography and bile duct imaging features of high-field MRI and MDCT, we can get more diagnosis information before surgery for biliary and pancreatic malignancies, which can directly reflect the structures of bile duct and vascular conditions. Which be helpful for assessment of tumor resectability. Taking full advantage of their features, both high field MRI and MDCT can obtain satisfactory staging diagnosis and preoperative assessment effect.

multidetector computed tomography (MDCT); high-field nuclear magnetic resonance imaging (MRI); biliary and pancreatic malignancies

R445.2; R445.3

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.007

2016-03-18

俞世安（1970-），男，浙江金華人，主任醫(yī)師，碩士。