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    原發(fā)鼻型結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

    2016-12-08 02:33:42王維青
    關(guān)鍵詞:鼻型均質(zhì)淋巴瘤

    王維青

    (山東省臨沂市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院放射科,山東 臨沂 276023)

    原發(fā)鼻型結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

    王維青

    (山東省臨沂市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院放射科,山東 臨沂 276023)

    目的:探討原發(fā)鼻型結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤(NKTCL)的影像學(xué)特征。方法:回顧性分析18例經(jīng)組織病理證實的原發(fā)鼻型NKTCL的影像學(xué)資料。結(jié)果:病灶位于單側(cè)12例,其中右側(cè)鼻腔5例,左側(cè)鼻腔7例;雙側(cè)鼻腔6例。位于鼻腔前份3例,前中份2例,鼻腔后份2例,整個鼻腔受累11例。鼻翼、鼻旁、面頰浸潤15例,硬腭穿孔2例,面部及鼻前庭破潰2例。向后浸潤鼻咽受累3例。伴骨質(zhì)破壞15例,鼻甲破壞14例,鼻中隔破壞5例,上頜竇4例,篩竇4例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。結(jié)論:原發(fā)鼻型結(jié)外NKTCL的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性,早期患者影像學(xué)表現(xiàn)特異性不強,仍需結(jié)合病理及免疫組化。

    淋巴瘤;T細胞;鼻腔腫瘤;體層攝影術(shù),X線計算機;磁共振成像

    鼻型結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤(NK/T cell lymphoma,NKTCL)是比較少見的惡性腫瘤。血管中心性T細胞淋巴瘤被認(rèn)為是在組織學(xué)表現(xiàn)上具有浸潤血管特征的T細胞淋巴瘤,WHO在修訂的歐洲美國淋巴腫瘤分類(Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasms,REAL)的基礎(chǔ)上于2001年提出了新的“造血與淋巴組織腫瘤性疾病新分類”,將REAL分類中的血管中心性T細胞淋巴瘤重新命名為NKTCL,鼻型。原發(fā)鼻型結(jié)外NKTCL臨床上常被誤診為鼻炎、鼻息肉或其他腫瘤病變,病變進展快,晚期預(yù)后差。充分認(rèn)識其影像學(xué)表現(xiàn),可降低誤診、漏診率。筆者收集2007—2015年經(jīng)病理、免疫組化證實的鼻型NKTCL 18例,對其臨床影像資料進行回顧性分析,旨在提高對該病的診斷水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料18例中,男14例,女4例;年齡23~77歲,平均47.2歲。臨床表現(xiàn):鼻塞17例,鼻出血2例,流涕3例,鼻臭1例,發(fā)熱3例,頭痛4例,眶區(qū)腫脹1例,鼻部及面部腫脹15例,面部及鼻前庭破潰2例,硬腭穿孔2例。手術(shù)6例,穿刺活檢12例。鼻內(nèi)鏡檢查:鼻腔內(nèi)軟組織新生物,鼻黏膜潰瘍、糜爛,表面有干痂。

    1.2 儀器與方法18例中,14例行CT平掃,2例行CT增強掃描;6例行MRI平掃,3例行MRI增強掃描。其中2例既行MRI檢查又行CT檢查。CT掃描采用Philips Brilliace 16排CT機,掃描參數(shù):

    125 kV,250 mA,層厚5 mm,矩陣256×256,對比劑碘佛醇(240 mgI/mL)團注100 mL(劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量),行雙期CT掃描。選用軟組織窗(窗寬300HU,窗位45 HU)和骨窗(窗寬2 000 HU,窗位450 HU)。MRI掃描采用GE Optima MR360 1.5 T超導(dǎo)光纖MRI儀,掃描序列包括軸位、矢狀位、冠狀位平掃SE T1WI(TR 2 000 ms,TE 120 ms);軸位、矢狀位、冠狀位平掃FSE T2WI(TR 450 ms,TE 15 ms);靜脈團注Gd-DTPA(劑量0.25 mmol/kg體質(zhì)量)行T1WI增強掃描。

    1.3 圖像評價由2位有經(jīng)驗的放射科診斷醫(yī)師在不參考臨床資料情況下進行盲法分析。意見不一致時請專家會診、結(jié)合臨床及病理結(jié)果,達成共識。

    1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]采用頸部淋巴結(jié)Ⅰ、Ⅱ區(qū)和腹股溝淋巴結(jié)短徑>1.5 cm,頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)短徑>1 cm,或強化程度明顯高于肌肉組織作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    2.1 病變部位病灶位于單側(cè)12例,右側(cè)鼻腔5例,左側(cè)鼻腔7例;雙側(cè)鼻腔6例。位于鼻腔前份3例,前中份2例,鼻腔后份2例(局限),整個鼻腔受累11例(圖1)。

    2.2 CT與MRI表現(xiàn)行CT平掃14例中,密度均勻12例,不均勻2例;2例行增強掃描,均表現(xiàn)為均勻中度強化(圖2)。行MRI平掃6例,T1WI均呈等低信號,T2WI呈高信號4例;均勻信號1例,混雜信號5例。行MRI增強掃描3例中,明顯強化2例(圖3),中度強化1例(圖1),均勻強化2例,不均勻強化1例。鼻翼及面頰部彌漫增厚呈彌漫性均質(zhì)強化5例(圖3)。

    2.3 鄰近結(jié)構(gòu)受累情況17例合并鄰近結(jié)構(gòu)的受

    累,鼻翼及面頰部彌漫增厚15例。病灶向前累及鼻前庭15例,向后生長累及后鼻孔13例。硬腭破壞穿孔2例。16例合并鼻竇炎。伴骨質(zhì)破壞15例,其中鼻甲14例,鼻中隔5例,上頜竇內(nèi)側(cè)壁4例,篩竇4例,骨質(zhì)破壞均呈浸潤性骨質(zhì)改變,基本保持骨體的大體形態(tài)。鼻咽受累2例。頸組淋巴結(jié)腫大2例,1例多發(fā)腫大淋巴結(jié)(頸鞘區(qū)、頜下組、頸后組),1例位于頸鞘區(qū),2例淋巴結(jié)短徑測量值均大于1.5 cm,增強掃描均明顯強化,高于肌肉組織。

    3 討論

    3.1 鼻型NKTCL的概述原發(fā)鼻型結(jié)外NKTCL是鼻腔非霍奇金淋巴瘤最常見的病理分型,根據(jù)免疫組化,可分為B細胞、T細胞和NK/T細胞3種類型。其中鼻型NKTCL發(fā)病率的地理分布也表現(xiàn)獨特。文獻[2-3]報道,NKTCL在亞洲、中南美(墨西哥、秘魯?shù)龋┌l(fā)病率較高,占所有非霍奇金淋巴瘤的8.7%~10.5%。原發(fā)于鼻腔的淋巴瘤90%以上來源于T細胞或NK/T細胞[4-5],在亞洲多見。最早“中線區(qū)致死性肉芽腫”被命名為面部中線部位破壞性病灶的一組疾病。隨著病理免疫組化的發(fā)展,部分被證實為淋巴細胞來源的淋巴瘤,其中大部分為鼻型NKTCL,少部分為B細胞瘤淋巴瘤。NKTCL的發(fā)生與EB病毒關(guān)系密切,研究[6]表明,幾乎所有的NKTCL均感染EB病毒。NKTCL易轉(zhuǎn)移至睪丸、胃腸道、皮膚、脾臟等[7]。遠處轉(zhuǎn)移以皮膚最常見,與T淋巴細胞歸巢現(xiàn)象有關(guān)。鼻型NKTCL早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常見癥狀為鼻塞、流涕、鼻出血、鼻腔臭味等。高發(fā)于成年男性,本組男女比例7∶2,平均發(fā)病年齡47.2。

    3.2 病理特點NKTCL病理組織學(xué)基本改變?yōu)樵谀绦詨乃篮投喾N炎性細胞混合浸潤的背景下,異型淋巴細胞散在或彌漫性分布;最典型表現(xiàn)為血管中心性病變期,其特征性改變圍繞血管侵入和破壞血管壁,形成洋蔥皮樣或?qū)訝畈∽?,使組織大片壞死。NKTCL最典型的免疫表型為CD2(+),胞質(zhì)CD3(+),胞膜CD(-),CD56(+)。

    3.3 影像學(xué)表現(xiàn)NKTCL病灶好發(fā)于單側(cè)鼻腔,彌漫性生長,鼻腔內(nèi)包繞、浸潤、鑄型改變,King等[8]也證實了此征象,同時也解釋了病變圍繞血管生長、侵入、破壞的生物學(xué)特性。病灶在CT平掃上表現(xiàn)為等低密度影,多較均勻。MRI信號欠均質(zhì),T1WI呈低等混雜信號,T2WI多呈不均質(zhì)高信號,與血管中心壞死有關(guān)。DWI呈不均質(zhì)略高信號,與淋巴細胞散在分布及血管中心壞死有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn),在鼻腔淋巴瘤患者中B細胞淋巴瘤DWI呈明顯均質(zhì)高信號,與病理分型及細胞密集有關(guān)。CT和MRI在其診斷上各有優(yōu)勢,CT可分辨細微骨質(zhì)破壞,MRI可明確侵犯范圍。文獻[9]報道75%~78%的NKTCL伴局部骨質(zhì)破壞,其主要表現(xiàn)為相應(yīng)骨質(zhì)呈蟲蝕樣、線樣骨質(zhì)破壞,CT上可見骨體基本保持正常形態(tài),說明病變浸潤性生長的生物學(xué)特性。由于鼻腔空間狹小及其生物學(xué)特性,骨質(zhì)破壞多合并受累。晚期鼻骨、鼻中隔、鼻甲可見廣泛性骨質(zhì)破壞,部分可成自動鼻手術(shù)改變,面部嚴(yán)重?fù)p毀。鼻翼及面頰部軟組織彌漫性增厚,呈明顯均質(zhì)增強是NKTCL另一個主要特征性表現(xiàn),與沿淋巴管蔓延、淋巴管水腫有關(guān)[10]。NKTCL多伴鼻竇炎癥,上頜竇及篩竇多見,表現(xiàn)為黏膜肥厚或液性密度影[11-12]。本組CT和MRI增強掃描呈均質(zhì)中度、明顯增強,與病理上血管性中心壞死符合率較差,這與樣本量不足、增強掃描樣本數(shù)較少有關(guān)。頸部淋巴轉(zhuǎn)移少見,本組僅2例。黎昕等[13]報道13例無一例淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)增強掃描后呈均勻明顯強化,強化幅度和原發(fā)病變保持一致。

    3.4 鑒別診斷本病需與鼻息肉、內(nèi)翻乳頭狀瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤、鼻腔惡性黑色素瘤、鼻腔B細胞淋巴瘤等鑒別:①鼻腔息肉,在鼻腔內(nèi)病變中最常見,好發(fā)于中鼻道,常累及上頜竇,水腫型常見,CT平掃呈低密度,T2WI呈明顯高信號,增強掃描病變周邊黏膜波浪狀增強,內(nèi)部多無強化[14],可引起竇口擴大,骨質(zhì)壓迫性骨質(zhì)吸收,常合并鼻竇炎。②內(nèi)翻乳頭狀瘤,多可呈分葉狀改變,而NKTCL多為浸潤性生長,無明顯膨脹性改變。CT薄層掃描可明確有無分葉及骨質(zhì)硬化、輕微骨質(zhì)破壞,T1WI呈等信號,T2WI呈不均勻高信號,增強掃描呈不均勻明顯增強,在T2WI、T1WI呈較規(guī)整的柵欄狀表現(xiàn)。CT和MRI聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率。③嗅神經(jīng)母細胞瘤,多位于鼻腔的中后部。腫瘤可囊變、出血、鈣化,可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化,常以鼻腔頂部為中心向周圍侵犯。④鼻腔惡性黑色素瘤特別是黑色素含量較少者,鑒別困難,腫瘤呈明顯膨脹性生長,周圍骨質(zhì)呈溶骨性骨質(zhì)破壞,無硬化邊緣,其特點為ADC值特別低。⑤B細胞淋巴瘤,多位于中后鼻腔,病變相對局限,腫瘤膨脹性、浸潤性生長,較NKTCL膨脹更明顯。骨質(zhì)破壞輕,軟組織腫塊明顯,多較均質(zhì),DWI呈明顯均勻

    高信號,ADC值低。

    圖1男,61歲,鼻塞就診,術(shù)前誤診為鼻息肉圖1aCT增強掃描示左側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影,面頰部軟組織彌漫腫脹,呈中度強化圖1b T2WI矢狀可見鼻腔內(nèi)T2異常信號,鼻背部呈彌漫性長T2信號圖1c矢狀T1WI增強掃描鼻腔內(nèi)病變呈中度均質(zhì)強化,累及鼻咽部、鼻背部軟組織圖2女,52歲,鼻塞就診,淚囊炎術(shù)后圖2aCT平掃右側(cè)鼻腔內(nèi)均質(zhì)軟組織密度影,右側(cè)上頜竇浸潤性骨質(zhì)破壞,鼻翼部、鼻前庭軟組織略腫脹圖2bCT增強掃描病變呈均質(zhì)中度強化,右側(cè)上頜竇黏膜肥厚圖3男,24歲,鼻塞、頭痛4個月余圖3a~3cT1WI(軸位、冠狀位、矢狀位)增強掃描示左側(cè)鼻腔彌漫浸潤軟組織腫塊,面部軟組織彌漫腫脹,呈明顯均質(zhì)強化,累及鼻咽部。頜下可見多發(fā)明顯強化淋巴結(jié)。雙側(cè)上頜竇、篩竇炎癥

    總之,NKTCL發(fā)病率低,進展速度快,晚期預(yù)后差。臨床上發(fā)現(xiàn)鼻腔前部軟組織合并鼻翼、面頰部軟組織彌漫腫脹、進行性破壞者應(yīng)及早行CT和MRI檢查。高度懷疑者應(yīng)盡早取活檢,以免貽誤治療。

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    2016-03-17)

    10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.024

    王維青,E-mail:doctorwangwq@163.com。

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