我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思考

范瑋

[提要] 經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級的一個重要價值取向是民生改善和人民生活水平的提高，而衛(wèi)生事業(yè)具有很強(qiáng)的民生屬性。本文從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的形勢入手，分析醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的具體問題，并進(jìn)行對策分析，以期得到總結(jié)與啟示。

關(guān)鍵詞：民生；衛(wèi)生事業(yè)

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2016年10月20日

一、引言

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)代國家的基本要求決定了其普惠性；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化也是衡量社會公平的標(biāo)準(zhǔn)之一，體現(xiàn)其公平性；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)屬性要求它必然由政府主導(dǎo)從而體現(xiàn)其公益性。縱觀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，一直向?qū)崿F(xiàn)“人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這個目標(biāo)邁進(jìn)。在此背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上不斷推出新政策，并實(shí)現(xiàn)階段性突破，新農(nóng)合制度鞏固發(fā)展，公立醫(yī)院改革有效推進(jìn)，基本藥物制度按要求實(shí)施，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，基本公共服務(wù)均等化進(jìn)一步強(qiáng)化，智慧健康建設(shè)步伐加快，等等。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的形勢

進(jìn)入新常態(tài)，我國“正從高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長，經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式正從規(guī)模速度型粗放增長轉(zhuǎn)向質(zhì)量效率型集約增長，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)正從增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整，經(jīng)濟(jì)發(fā)展動力正從傳統(tǒng)增長點(diǎn)轉(zhuǎn)向新的增長點(diǎn)”。經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增幅趨緩，影響對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障基礎(chǔ)；城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略提高對醫(yī)療衛(wèi)生工作的投入力度和建設(shè)速度；人口老齡化的加速發(fā)展對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生更大需求。

經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入增長是民生保障的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增幅趨緩會影響到對醫(yī)療衛(wèi)生等民生保障事業(yè)的投入。如何在新常態(tài)下加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，對醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)、改革提出了新的要求。短期內(nèi)增加數(shù)量如此之多的城鎮(zhèn)居民，勢必對政府的公共服務(wù)產(chǎn)生巨大挑戰(zhàn)，勢必顯著增加各地財(cái)政用于民生和社會事業(yè)的支出，尤其要求各級政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生工作的投入力度和建設(shè)速度。顯而易見，老齡化將會在醫(yī)療服務(wù)方面產(chǎn)生更多更大的需求。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的具體問題

（一）醫(yī)療保障增長機(jī)制不明確。醫(yī)療保障籌資和補(bǔ)償水平如何實(shí)現(xiàn)常態(tài)化的增長機(jī)制是醫(yī)療保障制度面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。首先，合理調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)如何確定？現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度籌資水平往往帶有很濃的行政指令色彩，缺乏令公眾信服的科學(xué)依據(jù)，到底是按照財(cái)政支付能力、物價上漲指數(shù)還是工資增長指數(shù)來提高籌資水平還不明確；其次，由何人來決定調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步商榷。此問題的關(guān)鍵在于如何避免醫(yī)保管理部門的一言獨(dú)大，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門和醫(yī)保覆蓋人群四方面需求的協(xié)調(diào)統(tǒng)一；最后，如何根據(jù)基金結(jié)余情況動態(tài)長效地提高補(bǔ)償水平，如何將補(bǔ)償水平的制定和行政指令脫鉤，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療費(fèi)用控制、基金監(jiān)管動態(tài)結(jié)合是醫(yī)保制度需要深入改革的問題。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在著服務(wù)功能錯位的問題。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)，考慮一定經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平下供給能力，診療難度一般、常見多發(fā)疾病的服務(wù)應(yīng)當(dāng)解決在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這既符合健康原則，也符合成本效果原則。但目前是，大量基本的醫(yī)療服務(wù)由省市級高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能日漸弱化，進(jìn)一步加深了醫(yī)療服務(wù)供需矛盾。服務(wù)功能錯位有多方面的原因，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)激勵因素和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足等，這需要從根本上給予解決，從長遠(yuǎn)看，不解決錯位問題，醫(yī)療服務(wù)供需平衡將難以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展中也存在著功能缺位的問題。雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診制是過去幾年加強(qiáng)衛(wèi)生體系建設(shè)和醫(yī)改的重點(diǎn)工作，但是進(jìn)展緩慢。除了政策激勵和服務(wù)能力因素外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能履行轉(zhuǎn)診職能也是重要原因。

（三）公立醫(yī)院改革配套機(jī)制不完善。一是公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不明確。公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要由三類收入疊加：財(cái)政補(bǔ)貼、業(yè)務(wù)收入、藥品收入。對于這三者占醫(yī)院收入來源的比重并未明確，很難扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局；二是公立醫(yī)院的分配激勵機(jī)制不健全，公立醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵在于如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，醫(yī)生收入與其醫(yī)療材料和藥品開出量相掛鉤的分配激勵制度如果得不到根本改變，公立醫(yī)院改革的初衷就很難通過醫(yī)務(wù)人員來最終得以實(shí)現(xiàn)，其公益性也無法得到體現(xiàn)。

四、深入推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與衛(wèi)生體制改革

（一）明確責(zé)任，加強(qiáng)政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的立法與監(jiān)督。加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量立法；依法治國是我經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的關(guān)鍵，依法治理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。盡管我國已經(jīng)頒布各種政策規(guī)章制度，但是這其中的經(jīng)驗(yàn)和成效還是沒有歸納入法，沒有上升到法律層面，也就缺失了法律的嚴(yán)肅性和規(guī)范性。因此，基本衛(wèi)生法的立法進(jìn)程需要跟進(jìn)，地方政府可以向中央申請先行先試，對一些執(zhí)行已久的，經(jīng)驗(yàn)成熟的制度性文件可以逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榉蓷l文。

（二）加大財(cái)力，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。首先，建立醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化需要財(cái)政均等化的支撐。投入資金要有審核、控制、監(jiān)督三個步驟。認(rèn)真核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入、支出，從而確定補(bǔ)助，在資金使用中，嚴(yán)格按照財(cái)政資金的使用規(guī)定精細(xì)化科學(xué)管理。同時，行政、財(cái)政、審計(jì)等要三力合一對資金使用進(jìn)行事后檢查。增加醫(yī)學(xué)上的研究與開發(fā)（R&D）的投入，確定優(yōu)先資助領(lǐng)域。

（三）轉(zhuǎn)變方式，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。一是完善城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。重點(diǎn)辦好縣級人民醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，探索村級計(jì)劃生育服務(wù)室和衛(wèi)生室兩室合一的模式；二是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)務(wù)人員的工資水平要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員的平均工資持平，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予補(bǔ)貼，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策；三是轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式。城鄉(xiāng)三級綜合醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院，采取靈活多樣的形式幫助其提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力。

（四）重視農(nóng)村，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。首先，對于財(cái)力弱的市縣，農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立所需的資金除省政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政（以縣為主）配套補(bǔ)助金額外，要進(jìn)一步拓寬籌資渠道。各地要切實(shí)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，認(rèn)真落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，確保及時足額到位；其次，城市醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該主要是整合現(xiàn)有資源，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，控制機(jī)構(gòu)數(shù)量，杜絕不規(guī)范競爭。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生則主要是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為重點(diǎn)，提高醫(yī)療人員的技術(shù)水平，提高醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，完善醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施，并積極開展宣傳活動，提高農(nóng)民的保健、健康風(fēng)險(xiǎn)意識，讓農(nóng)民的互助意識更加深入，能夠積極參加合作醫(yī)療。

（五）優(yōu)化布局，增強(qiáng)公立醫(yī)院發(fā)展活力。以規(guī)劃為先導(dǎo)，以重組、兼并、新建等方式優(yōu)化布局，加強(qiáng)公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，并將公立醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備、人員輻射到其他同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)各公立醫(yī)院之間的合作、分工以及人員流動，實(shí)現(xiàn)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備人才、服務(wù)理念在區(qū)域醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的共享。加強(qiáng)對縣級醫(yī)院的扶持力度，長期建立大醫(yī)院與縣級醫(yī)院的穩(wěn)定紐帶關(guān)系。幫助縣級醫(yī)院的醫(yī)療人員提高診療水平、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，推動縣級醫(yī)院的更好更快的改革發(fā)展。積極鼓勵大醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生到縣級醫(yī)院設(shè)立講座、開展執(zhí)業(yè)活動和技術(shù)指導(dǎo)。以長效機(jī)制來增強(qiáng)公立醫(yī)院的發(fā)展活力。

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