供給側(cè)改革思路對(duì)醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定的啟示

齊瑞瑞　李國(guó)紅

[摘要]供給側(cè)改革作為中國(guó)轉(zhuǎn)型時(shí)期的重要舉措，是適應(yīng)和引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)的重大創(chuàng)新。這個(gè)理念雖然主要是針對(duì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域提出的，但是對(duì)醫(yī)療糾紛的技術(shù)鑒定工作同樣具有十分重要的指導(dǎo)意義，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)緊跟形勢(shì)，與時(shí)俱進(jìn)，積極主動(dòng)地以供給側(cè)改革的理念推進(jìn)鑒定工作有續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]供給側(cè)改革 醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定 醫(yī)學(xué)會(huì)

所謂供給側(cè)改革就是從提高供給質(zhì)量出發(fā)，用改革的辦法推進(jìn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，矯正要素配置扭曲，擴(kuò)大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)對(duì)需求變化的適應(yīng)性和靈活性，提高全要素生產(chǎn)率，更好地滿足廣大人民群眾的需要，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展。這種改革具體而言，一方面將發(fā)展方向鎖定為新興領(lǐng)域、創(chuàng)新領(lǐng)域，創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)；另一方面也要求改革現(xiàn)在的一些抑制供給的體制或政策，比如縮緊貨幣政策和繁瑣的審批制度等。盡管供給側(cè)改革主要是針對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和實(shí)踐，但對(duì)醫(yī)療糾紛的技術(shù)鑒定工作也有很好的啟示。

一、鑒定工作的需求側(cè)和供給側(cè)

醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定的需求方不僅有醫(yī)患雙方，還有醫(yī)療糾紛的處理部門，主要是法院和衛(wèi)生行政部門，還有公安局、檢察院、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療糾紛調(diào)解部門等，他們對(duì)鑒定需求的目的不盡相同，要求也有所區(qū)別。滿足這些需求的供給側(cè)，就是鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人、鑒定程序制度以及最終的鑒定結(jié)論。

醫(yī)療糾紛與經(jīng)濟(jì)改革有所不同，并非糾紛越多越好、鑒定越多越好，而是鑒定的科學(xué)性越高越好、社會(huì)的公認(rèn)度越高越好。以往醫(yī)療糾紛的社會(huì)調(diào)解工作就是抑制鑒定需求所做的工作之一，各地在衛(wèi)生計(jì)生委和司法行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，組建“醫(yī)調(diào)委”，通過調(diào)解的形式化解了醫(yī)療糾紛，大幅度地減少了當(dāng)事人的鑒定需求。調(diào)解工作雖然取得了很好的經(jīng)驗(yàn)，但也遇到難以回避的問題，尤其是“和稀泥”式的調(diào)解，有時(shí)還會(huì)事與愿違，損害了公平正義的社會(huì)主義核心價(jià)值觀。

由于醫(yī)療糾紛仍是世界性難題，醫(yī)療糾紛的鑒定也是剛性需求，從需求端改革來說只能相對(duì)減少，并不能消除鑒定。事實(shí)上，如果能對(duì)需求側(cè)進(jìn)行認(rèn)真分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)鑒定需求量仍有提升的潛力。目前，社會(huì)對(duì)鑒定工作存在著這樣或那樣的看法，這就要求醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)鑒定的供給側(cè)進(jìn)行研究，從自身存在的問題著手。在醫(yī)療糾紛鑒定的需求側(cè)改革方面，供給側(cè)改革是針對(duì)需求，從供給端著手。在供給側(cè)從政府主導(dǎo)的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)制度到醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療鑒定專家?guī)熘贫龋俚侥壳吧鐣?huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)參與鑒定，在鑒定主體、鑒定程序、鑒定效力、鑒定效果等方面存在很多差異，因此也引來社會(huì)評(píng)論無數(shù)。

二、醫(yī)療鑒定供給側(cè)現(xiàn)狀及存在的問題

2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，醫(yī)學(xué)會(huì)成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一合法機(jī)構(gòu)，主要是對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行行政鑒別。通過不懈努力，醫(yī)學(xué)會(huì)為妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，做出了令人矚目的貢獻(xiàn)。但隨著法律的變化，社會(huì)上司法鑒定機(jī)構(gòu)如雨后春筍，開展醫(yī)療糾紛的鑒定工作和《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，雖然創(chuàng)造性地采用了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念，科學(xué)確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型與歸責(zé)原則體系，但是仍未解決我國(guó)目前醫(yī)療鑒定體制二元化的問題。鑒定的供給側(cè)存在的問題主要有：

（一）鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)置混亂

醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)性機(jī)構(gòu)，下設(shè)多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)分支專業(yè)委員會(huì)。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定和鑒定主體是臨床專家，體現(xiàn)了醫(yī)療問題由醫(yī)學(xué)專家分析的基本理念。鑒定的本質(zhì)是案件爭(zhēng)議的專門性問題，所涉及學(xué)科的專家就其掌握的專業(yè)科學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)其做出科學(xué)分析和判斷，因此科學(xué)性是鑒定的生命線?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，醫(yī)學(xué)會(huì)建立的鑒定系統(tǒng)覆蓋了全國(guó)各地近500個(gè)鑒定辦公室。但同時(shí)，社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)也在不斷地探索開展醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害等鑒定，其鑒定機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷地?cái)U(kuò)大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了醫(yī)學(xué)會(huì)。社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)因其獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行鑒定人簽名和鑒定人負(fù)責(zé)制度，相對(duì)中立，容易為患方信任，有利于法官平息患方的訴訟，因此容易被法官采納并作為定案依據(jù)。但其鑒定主體是法醫(yī)，臨床專家只是一個(gè)專業(yè)意見的提供者，鑒定書上并不簽名，簽名的仍是法醫(yī)鑒定人，隨意性很大，最終的鑒定意見到底多大程度反映了臨床醫(yī)學(xué)專家的意見，難以判斷，且沒有法定程序保障，故鑒定的科學(xué)性無法保證，鑒定意見經(jīng)不起推敲。

兩種類型的鑒定機(jī)構(gòu)體制不同，管理模式不同，發(fā)展理念也有很大區(qū)別，因此存在自身發(fā)展的短板。

（二）鑒定人能力參差不齊

兩種鑒定模式不同，導(dǎo)致鑒定人的確定存在很大不同。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定人為兼職，以臨床專家為主，同時(shí)也有法醫(yī)等其他專業(yè)，專業(yè)齊全，人數(shù)較多，具體產(chǎn)生方式是醫(yī)患雙方隨機(jī)抽取相應(yīng)專業(yè)的專家。社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人為注冊(cè)的專職鑒定人員，主要鑒定力量是法醫(yī)，人數(shù)較少，通常一個(gè)法醫(yī)鑒定人可以鑒定所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科。但法醫(yī)臨床專業(yè)作為應(yīng)用醫(yī)學(xué)的一個(gè)專業(yè)，不能涵蓋所有醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)領(lǐng)域，法醫(yī)鑒定人自身也不可能具有所有醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科專業(yè)知識(shí)。也有少數(shù)專職鑒定人，過去是臨床專家，退休后由于專司鑒定，而脫離了原來的專業(yè)工作，知識(shí)老化，喪失了“專家”資格。社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專家容易產(chǎn)生“醫(yī)生袒護(hù)醫(yī)生”的偏見，對(duì)鑒定的中立性有所懷疑，而社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人，則在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和鑒定能力方面嚴(yán)重不足，其科學(xué)性飽受質(zhì)疑。

（三）鑒定標(biāo)準(zhǔn)各行其是

醫(yī)學(xué)會(huì)與社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)存在不同，如對(duì)患者傷殘程度、違規(guī)依據(jù)、因果關(guān)系判定等方面各鑒定機(jī)構(gòu)存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，導(dǎo)致鑒定結(jié)論或鑒定意見的差異。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見以專家組合議做出，分析、說明較為簡(jiǎn)單，鑒定書中不署名，只加蓋鑒定專家用章，與司法鑒定制度存在差距。社會(huì)司法鑒定的鑒定意見容易在科學(xué)性上出現(xiàn)偏差，結(jié)論為醫(yī)學(xué)界不能容忍。

（四）鑒定程序差別較大

醫(yī)學(xué)會(huì)按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》開展鑒定工作，承擔(dān)的是政府職能，注重公益性，程序嚴(yán)謹(jǐn)、收費(fèi)低廉。鑒定工作在收費(fèi)和支出方面實(shí)行收支兩條線，鑒定費(fèi)按例次收取，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有國(guó)家嚴(yán)格的規(guī)定，沒有任何的彈性和可操作的地方，但同時(shí)也因鑒定周期長(zhǎng)、成本高、組織鑒定困難，對(duì)鑒定的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。部分醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)鑒定專家簽名、出庭等程序認(rèn)識(shí)不足，與司法機(jī)關(guān)要求存在一定差距。

社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)在執(zhí)行《司法鑒定程序通則》過程中不盡一致，由于采用市場(chǎng)化運(yùn)作方式，部分鑒定機(jī)構(gòu)為減低成本或出于其他原因，程序流于形式，在鑒定受理時(shí)挑肥揀瘦，鑒定過程不聘請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)的專家，存在擴(kuò)大范圍接受委托鑒定，鑒定按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)等情況，使得鑒定收費(fèi)一直居高不下，隨意性大，嚴(yán)重影響了鑒定的科學(xué)性和嚴(yán)肅性。

三、醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定供給側(cè)改革的方向

近些年，醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定的供給與需求不相適應(yīng)的矛盾逐漸加深，對(duì)鑒定工作影響較大，不利于維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，也不利于促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定。盡管醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定供給側(cè)改革呼聲較高，但在實(shí)際工作中面臨的改革困難也較大。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)供給側(cè)改革，“不能因?yàn)榘ぶ囟却?、困難多而不作為、有風(fēng)險(xiǎn)而躲避、有陣痛而不前”。習(xí)近平總書記提出的這四個(gè)“不能”，是對(duì)供給側(cè)改革重要性和緊迫性的深刻闡述，醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定供給側(cè)改革也應(yīng)遵循這一原則，需要從以下幾方面著手。

（一）鑒定機(jī)構(gòu)供給改革

目前鑒定機(jī)構(gòu)多且復(fù)雜，甚至混亂。無論是醫(yī)學(xué)會(huì)還是社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)，均有一些機(jī)構(gòu)不適應(yīng)鑒定需要，這與僵尸企業(yè)較為類似?！耙尳┦瑖?guó)企不生存，從理論上來說很容易，但如果真要把一個(gè)大國(guó)企關(guān)掉，它會(huì)有什么樣的后果，執(zhí)行的時(shí)候肯定會(huì)比較謹(jǐn)慎一些。另外，即便頂層設(shè)計(jì)方案做好了，但它最終實(shí)施的時(shí)候還是通過各個(gè)部門去落實(shí)，而各個(gè)部門的考慮和動(dòng)力不太一樣，所以有時(shí)候不同的部門，政策推進(jìn)差距很大”。對(duì)此，政府應(yīng)當(dāng)提供良好的法治環(huán)境和平等競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境、建立良好的教育系統(tǒng)和基礎(chǔ)性科學(xué)研究體系等。對(duì)此，今后在鑒定機(jī)構(gòu)改革中，政府應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)成立的標(biāo)準(zhǔn)予以統(tǒng)一，根據(jù)其能力批準(zhǔn)鑒定科目。衛(wèi)生計(jì)生行政部門或司法行政部門要建立有效的合作機(jī)制，共同對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，均衡規(guī)劃鑒定機(jī)構(gòu)布局，避免扎堆重復(fù)和惡性競(jìng)爭(zhēng)。在規(guī)劃實(shí)施中，對(duì)條件較好的鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范管理，對(duì)鑒定能力不足的應(yīng)予以扶植，對(duì)不愿意鑒定的不必強(qiáng)求，對(duì)亂做鑒定的機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決取締，去除劣質(zhì)產(chǎn)能，從而保證資源合理利用，向社會(huì)提供真正需要的鑒定機(jī)構(gòu)。

（二）鑒定技術(shù)供給改革

醫(yī)學(xué)鑒定是專業(yè)評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持同行評(píng)議，即具有相關(guān)知識(shí)的人才有資格對(duì)他人加以評(píng)價(jià)，這是保證鑒定科學(xué)性的基本要求。而鑒定的科學(xué)性可以說是鑒定的根本價(jià)值與意義所在，故鑒定的技術(shù)供給就是鑒定專家供給，鑒定專家是鑒定供給側(cè)改革的核心。

醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門專業(yè)性、技術(shù)性、復(fù)雜性很強(qiáng)的工作，每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了醫(yī)療行為技術(shù)性強(qiáng)、專業(yè)背景深厚、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。疾病發(fā)生的原因、機(jī)理、診斷的正確性、治療的合理性是否存在過失、過失與結(jié)果的因果關(guān)系等，不要說非醫(yī)療衛(wèi)生人員不可能做出正確的判斷，即使是醫(yī)療行業(yè)本身，跨科室、跨專業(yè)的臨床醫(yī)生之間也是“隔行如隔山”，常常很難做出準(zhǔn)確判斷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程中，各個(gè)專業(yè)分科越來越細(xì)，技術(shù)人員越來越專，同一專業(yè)中，不同學(xué)組之間也常常難以準(zhǔn)確地判斷對(duì)方的醫(yī)療行為。比如，同是骨科專業(yè)的專家，脊柱外科學(xué)組的專家對(duì)手外科學(xué)組的操作經(jīng)驗(yàn)幾乎為零，從而無從判斷手外科操作是否正確。因此，鑒定人必須具備與鑒定事項(xiàng)相關(guān)的專家水準(zhǔn)，這是保障鑒定意見科學(xué)性和權(quán)威性的關(guān)鍵因素，而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，必須嚴(yán)格堅(jiān)持同行評(píng)議的原則。

目前，社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)面臨的困難是臨床醫(yī)學(xué)專家匱乏，故鑒定的科學(xué)性難以保證，一些鑒定機(jī)構(gòu)為降低成本，不愿意聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家參與鑒定。為此，國(guó)家應(yīng)建立鑒定專家?guī)熘贫?，為鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供鑒定專家。高質(zhì)量的鑒定專家是鑒定供給側(cè)改革的重點(diǎn)。專家如何培養(yǎng)、如何管理、如何使用，關(guān)系到鑒定是否科學(xué)、是否公正。醫(yī)學(xué)會(huì)與各專業(yè)專家聯(lián)系緊密，也有長(zhǎng)期鑒定工作的經(jīng)驗(yàn)，能夠承接鑒定專家的培養(yǎng)和管理工作。在專家供應(yīng)中，醫(yī)學(xué)會(huì)要增強(qiáng)大局意識(shí)，將提高醫(yī)療糾紛鑒定質(zhì)量作為社會(huì)責(zé)任，不能將鑒定專家視為獨(dú)有財(cái)富。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)專家能夠在社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)發(fā)聲，可以改變司法鑒定混亂的局面。當(dāng)然，鑒定專家的提供也是有條件的，鑒定機(jī)構(gòu)要尊重鑒定專家的意見。如果鑒定機(jī)構(gòu)扭曲鑒定專家意見或采取誘導(dǎo)、欺蒙等手段，使鑒定專家出現(xiàn)誤判，鑒定機(jī)構(gòu)將失去使用鑒定專家?guī)斓馁Y格。沒有資格使用鑒定專家?guī)?，也就沒有資格開展鑒定。

（三）鑒定標(biāo)準(zhǔn)供給改革

鑒定制度是鑒定標(biāo)準(zhǔn)供給的頂層設(shè)計(jì)，也是鑒定供給側(cè)改革能否成功的基礎(chǔ)，有了頂層設(shè)計(jì)，就可以進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)施和落實(shí)方面的協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)。根據(jù)對(duì)鑒定的需求，規(guī)范管理模式、鑒定程序、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)將是鑒定的發(fā)展方向。衛(wèi)生計(jì)生行政部門、司法行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)以及其他鑒定機(jī)構(gòu)，可以進(jìn)行深入研究，共同制定嚴(yán)格而又高效的鑒定管理程序，規(guī)范鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定專家的行為，從制度上控制鑒定程序風(fēng)險(xiǎn)，防止鑒定機(jī)構(gòu)圖謀私利，坑害當(dāng)事人，敗壞鑒定行風(fēng)。醫(yī)學(xué)會(huì)與社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)要一同研究鑒定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，逐漸實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化鑒定，使同一案例在不同鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論基本統(tǒng)一，不會(huì)有過大的差異。鑒定的穩(wěn)定性，對(duì)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、法院、保險(xiǎn)公司等部門公平處理案件有著積極的意義。

（四）鑒定信息供給改革

以往醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定和社會(huì)司法鑒定結(jié)論或鑒定成果互不相通，難以形成合力，不易發(fā)現(xiàn)醫(yī)療鑒定及醫(yī)療安全中的系統(tǒng)性問題，即便是醫(yī)學(xué)會(huì)自身，對(duì)鑒定成果的總結(jié)重視程度也不盡一致。這項(xiàng)工作做得好的地區(qū)，通過案例收集分析，轉(zhuǎn)化為防范醫(yī)療事故的教材，不斷向一線醫(yī)務(wù)人員宣傳。如果能將全國(guó)的鑒定結(jié)論互聯(lián)互通，可以促進(jìn)衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療行業(yè)制定管理制度，不斷規(guī)范診療常規(guī)，從根本上降低醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛。信息供給需要有健全的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)和對(duì)信息的收集、整理、分析、研究能力?？上驳氖?，中華醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)著手開發(fā)面向全國(guó)的鑒定信息系統(tǒng)平臺(tái)。今后大數(shù)據(jù)、人工智能等工具的使用，將會(huì)對(duì)整體提升鑒定質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)療安全等方面起到很好的促進(jìn)作用。

醫(yī)療糾紛的鑒定工作任重道遠(yuǎn)，改革迫在眉睫，也會(huì)帶來陣痛。優(yōu)化結(jié)構(gòu)，促進(jìn)創(chuàng)新是應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的新動(dòng)力。習(xí)近平總書記指出，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是一場(chǎng)深刻的自我革命，要讓改革始終沿著正確的方向前進(jìn)，必須牢固樹立科學(xué)的發(fā)展理念。醫(yī)療糾紛鑒定的供給側(cè)改革十分重要，但同時(shí)也要關(guān)注需求側(cè)。我們期望通過鑒定工作，使供給側(cè)主動(dòng)改革，促進(jìn)鑒定工作大發(fā)展，同時(shí)配合有關(guān)部門通過加強(qiáng)醫(yī)療管理，開展風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)和提升醫(yī)療質(zhì)量等方式逐漸降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生率，進(jìn)而滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療安全更高層面的需求。