臨床藥師參與1例慢性腎衰竭患者藥物治療的實踐與分析

王 靖，寧重博，張翠娥，王 彬，張鳳云，馬曉霞（.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江牡丹江5705；.大連伊諾生物有限公司，遼寧大連 6000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，黑龍江牡丹江5705）

臨床藥師參與1例慢性腎衰竭患者藥物治療的實踐與分析

王 靖1＊，寧重博2，張翠娥2，王 彬3#，張鳳云1，馬曉霞1（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江牡丹江157015；2.大連伊諾生物有限公司，遼寧大連 116000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，黑龍江牡丹江157015）

目的：探討臨床藥師在慢性腎衰竭患者藥物治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者的藥物治療過程，協(xié)助醫(yī)師從糾正貧血、控制血壓、改善心功能和調(diào)整離子紊亂等方面對藥物治療方案進(jìn)行優(yōu)化和完善，先后建議增加非洛地平緩釋片、酒石酸美托洛爾片和參芎葡萄糖注射液的給藥頻次，加用鹽酸貝那普利片和單硝酸異山梨酯緩釋片；調(diào)整重組人促紅素的劑量和鐵劑的劑型，增加骨化三醇膠丸和碳酸鈣片的劑量，減少5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀的給藥頻次，加用維生素B12片；治療過程中密切觀察藥物治療效果和藥品不良反應(yīng)，并對患者進(jìn)行用藥教育。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議，患者病情好轉(zhuǎn)，28 d后帶藥出院。結(jié)論：臨床藥師參與慢性腎衰竭患者的個體化治療，可協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化用藥方案，有助于提高臨床藥物治療的有效性與安全性。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護；慢性腎衰竭

慢性腎衰竭（Chronic renal failure，CRF）簡稱慢性腎衰、尿毒癥，是在各種慢性腎臟疾病或累及腎臟的全身性疾病的基礎(chǔ)上，腎單位持續(xù)嚴(yán)重受損而出現(xiàn)的腎功能減退，最終導(dǎo)致腎衰，且以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。引起CRF的疾病主要包括糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性疾?。蚤g質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等）、腎血管疾病和遺傳性腎病（多囊腎病、遺傳性腎炎）等。透析療法血液凈化技術(shù)可控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，有效清除患者體內(nèi)毒素（尤其是大、中分子毒素），阻止因毒素蓄積或清除不完全所致并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是臨床治療CRF的重要手段[1]。同時，CRF患者往往還合并各種離子紊亂和嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在血液透析的基礎(chǔ)上，仍需輔以多種藥物聯(lián)合治療。當(dāng)患者腎功能不全時，藥物及其代謝產(chǎn)物的效應(yīng)強度和持續(xù)時間、藥動學(xué)和藥效學(xué)特征也將隨之改變，故在CRF患者（尤其是重癥患者）的治療過程中，臨床藥師需利用自身所長協(xié)助醫(yī)師制訂個體化治療方案[2-3]。本文通過臨床藥師參與1例CRF患者的藥物治療過程，探討臨床藥師在藥物治療中的價值和作用。

1 病例資料

患者男性，35歲，于13年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，顏面及下肢浮腫，尿量明顯減少，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查確診為“CRF尿毒癥期”，予血液透析治療，tiw，期間多次入院，病情時有反復(fù)。高血壓病史13年，平日血壓150/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133

kPa），規(guī)律服用非洛地平緩釋片（波依定）5 mg+酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）25 mg，qd控制血壓。本次入院前1個月于透析過程中及透析后，頻繁發(fā)生肌肉痙攣，透析后期出現(xiàn)低血壓，前1周無明顯誘因出現(xiàn)肢體浮腫加重、乏力加重，胸悶氣短明顯，有時夜間喘憋咳嗽，偶有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血及咖啡樣物質(zhì)。患者門診治療無好轉(zhuǎn)，為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。入院查體：體質(zhì)量78 kg，體溫36.2℃，脈搏56次/min，呼吸16次/min，血壓180/100 mm Hg；實驗室檢查：血肌酐1 408.8 μmol/L，尿素氮29.4 mmol/L，尿酸518 μmol/L，鈣離子1.85 mmol/L，磷1.63 mmol/L，提示腎衰明顯進(jìn)展；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）3.02×109L－1，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.03× 109L－1，血紅蛋白（HGB）82 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.28；貧血三項檢查：鐵蛋白（Ferr）95 ng/ml，葉酸5.42 ng/ml，維生素B12565 pg/ml；肝功能檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）38 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）43 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）47 U/L，總蛋白（TP）69.2 g/L，白蛋白（ALB）40.6 g/L；彩色超聲多普勒檢查：雙腎多發(fā)囊腫，雙腎萎縮且結(jié)構(gòu)紊亂，左心室、右心房增大，左室壁增厚，左室壁節(jié)段性運動減低，主動脈瓣少量反流，心包積液；心電圖檢查竇性心動過緩，ST-T改變，左室肥厚伴勞損。入院診斷：（1）CRF尿毒癥期；（2）腎性貧血；（3）腎性高血壓；（4）冠心病心功能Ⅱ級，心率失常（竇性心動過緩）；（5）白細(xì)胞減少。

2 治療經(jīng)過

入院后仍予血液透析，tiw；予非洛地平緩釋片5 mg，po，qd+酒石酸美托洛爾片25 mg，po，qd控制血壓；多糖鐵復(fù)合物150 mg，po，qd+葉酸片10 mg，po，tid+重組人促紅素注射液3 000 IU，sc，tiw治療貧血；參芎葡萄糖注射液100 ml，ivgtt，qd改善心功能；5%葡萄糖注射液20 ml+注射用左卡尼汀1.0 g，iv，qd改善心律失常及透析中肌痙攣、低血壓等癥狀；利可君片20 mg，po，tid治療白細(xì)胞減少；骨化三醇膠丸0.5 μg，po，qd+碳酸鈣片1片，po，tid糾正低鈣血癥。

入院第3天，患者胸悶氣短，乏力，夜間喘憋咳嗽癥狀無明顯改善，血壓仍＞160/100 mm Hg。臨床藥師考慮該患者病程長，并發(fā)癥多，用藥效果不明顯，建議調(diào)整非洛地平緩釋片劑量至5 mg，bid，調(diào)整酒石酸美托洛爾片劑量至25 mg，bid，加用鹽酸貝那普利片10 mg，po，qd；調(diào)整參芎葡萄糖注射液劑量至100 ml，bid，加用單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg，po，qd。醫(yī)師采納臨床藥師建議。

入院第7天，患者胸悶氣短，乏力，夜間喘憋咳嗽好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，血壓為142/95 mm Hg，HGB 85g/L，HCT 0.30，鈣離子1.92 mmol/L。臨床藥師考慮患者HGB長期低于100 g/L，建議將口服鐵劑改為靜脈用藥，給予患者5%葡萄糖注射液100 ml+蔗糖鐵注射液100 mg，ivgtt，qd；加用維生素B12片50 μg，po，tid；增加重組人促紅素注射液劑量至4 000 IU，sc，tiw；調(diào)整骨化三醇膠丸劑量至0.25 μg，po，tid，碳酸鈣片增至2片，po，tid；將5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀調(diào)整為透析結(jié)束前iv，tiw。

入院第14天，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶氣短，乏力及夜間喘憋現(xiàn)象明顯減輕，透析期間無低血壓及肌肉痙攣現(xiàn)象，血壓135/89 mm Hg，心率57次/min，HGB 95 g/L，HCT 0.32，鈣離子1.95 mmol/L，F(xiàn)err 286 ng/ml?；颊呒佑秘惸瞧绽鬅o咳嗽等不適，增加美托洛爾劑量對心率無影響，使用蔗糖鐵未出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。臨床藥師考慮靜脈使用鐵劑易發(fā)生不良反應(yīng)及用藥的方便性，建議停用蔗糖鐵，改為多糖鐵復(fù)合物150 mg，po，qd。醫(yī)師采納臨床藥師建議?；颊咧委熜Ч硐?，其他藥物治療同第7天。

入院第21天，患者無明顯不適，偶有乏力、喘憋現(xiàn)象，透析過程中無并發(fā)癥發(fā)生。收縮壓為125～137 mm Hg，舒張壓為75～92 mm Hg，HGB 102 g/L，HCT 0.34，鈣離子2.10 mmol/L，F(xiàn)err 265ng/ml。

入院第28天，患者無明顯不適，收縮壓為115～135 mm Hg，舒張壓為70～90 mm Hg，HGB 112g/L，HCT 0.33，鈣離子2.26 mmol/L，F(xiàn)err 271 ng/ml?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院，出院后繼續(xù)使用重組人促紅素注射液3 000 IU，sc，tiw，其他藥物治療同第14天。

3 分析與討論

3.1 糾正貧血

3.1.1 調(diào)整給藥劑量 患者入院時腎性貧血較重，為糾正患者貧血癥狀，醫(yī)師予多糖鐵復(fù)合物、葉酸及重組人促紅素對癥治療。雖然重組人促紅素可導(dǎo)致血壓升高，且患者血壓較高（屬極高危），但其HGB仍低于正常水平，若重組人促紅素劑量不足，治療效果將受影響。因此，臨床藥師建議將重組人促紅素劑量調(diào)整為4 000 IU，sc，tiw，不采用更大劑量或更高頻次，醫(yī)師采納該建議。美國慢性腎臟病臨床實踐指南（K/DOQI）[4]建議患者應(yīng)皮下注射，因與靜脈注射相比，皮下注射能節(jié)省約1/3的用量；重組人促紅素的初始劑量為80～120 IU/kg，分2～3次注射，每2～4周復(fù)查患者HGB及HCT，若HGB增量＜10 g/L或HCT增量＜0.03，則重組人促紅素的周劑量需增加50 IU/kg，直至HGB上升至110～120 g/L或HCT上升至0.33～0.36。在維持達(dá)標(biāo)（HGB為120～160 g/L，HCT為0.4～0.5）的前提下，重組人促紅素可逐漸減量，每月調(diào)整1次，每周減少30 IU/kg。該患者用藥4周后HGB為112 g/L，推薦每周劑量為9 000 IU，分3次給藥，每2～4周檢查HGB及HCT，及時調(diào)整劑量，避免紅細(xì)胞生成過速。若患者HGB與HCT達(dá)標(biāo)，推薦延長給藥周期（如每兩周給藥8 000 IU），并根據(jù)患者貧血狀況調(diào)整使用劑量。

3.1.2 聯(lián)合用藥 入院時，該患者HGB、Ferr、葉酸及維生素B12分別為82 g/L、95 ng/ml、5.42 ng/ml和565 pg/ml，重組人促紅素劑量不足及鐵劑治療率低是貧血治療達(dá)標(biāo)率低的主要原因[5]。臨床藥師考慮患者貧血程度嚴(yán)重，且原因復(fù)雜，建議聯(lián)合用藥，以盡快糾正貧血癥狀。醫(yī)師采納建議，用蔗糖鐵注射液替代多糖鐵復(fù)合物，并加用維生素B12。雖然該患者體內(nèi)葉酸水平正常，當(dāng)仍給予口服葉酸片，以防止發(fā)生大細(xì)胞貧血；聯(lián)合維生素B12不僅有利于鐵劑的吸收，還為機體補充了造血原料，預(yù)防惡性貧血，迅速糾正貧血癥狀；蔗糖鐵作為鐵元素補充劑，可迅速提高血鐵水平及血紅蛋白水平?；颊呓?jīng)蔗糖鐵治療1周后，復(fù)查Ferr 286 ng/ml（參考范圍為10～322 ng/ml），治療效果理想。臨床藥師考慮到靜脈給藥易發(fā)生不良反應(yīng)，且用藥方便性不佳，建議停用蔗糖鐵，改為多糖鐵復(fù)合物150 mg，po，qd，醫(yī)師采納后下達(dá)醫(yī)囑立即執(zhí)行。服藥期間臨床藥師提醒患者，多糖鐵復(fù)合物不宜與茶、咖啡同時服用，以免影響鐵的吸收；且該藥宜在餐時或餐后服用，以減輕胃部刺激。患者用藥4周后，復(fù)查HGB為112 g/L，表明治療效果理想，維持上述治療。臨床藥師建議患者每2～4周復(fù)查血常規(guī)，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥劑量（如患者HGB、HCT達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案不變；如患者HGB、HCT低于正常范圍，則將鐵劑改為靜脈用藥，葉酸與維生素B12的劑量、頻次不變）。

3.2 控制血壓

維持性血液透析的CRF患者高血壓的發(fā)病率可高達(dá)86%。尿毒癥頑固性高血壓多為腎素依賴性高血壓，可加快患者腎功能惡化的速度，是導(dǎo)致患者腎功能惡化的主要因素[6]；同時，高血壓也是導(dǎo)致CRF患者發(fā)生心血管疾?。–VD）的主要原因。多項研究顯示，CVD是終末期腎臟疾?。‥SRD）患者死亡的首位原因，約占40%～50%[7]。因此，控制患者高血壓，尤其是頑固性高血壓尤為重要。該患者入院時，血壓較高，單一藥物治療難以達(dá)到理想的效果，故多采用2種及以上降壓藥物聯(lián)合治療的方式。該患者平日規(guī)律口服非洛地平緩釋片50 mg，qd+酒石酸美托洛爾片12.5 mg，qd控制血壓，但效果不理想。臨床藥師建議將非洛地平及美托洛爾的給藥頻次調(diào)整為bid，并加用鹽酸貝那普利片10 mg，qd，醫(yī)師采納。貝那普利是一種新型長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭的臨床治療。貝那普利可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和腎上腺素能通路，作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，使前列腺素生成增多，從而起到擴張血管、降低血壓的作用[8]。該藥的降壓特點是可使外周血管阻力降低，但不引起代償性液體潴留，同時還可減輕心室后負(fù)荷，改善左心室肥厚。然而若單獨應(yīng)用貝那普利，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性雖被抑制，但機體仍可通過其他方式繼續(xù)產(chǎn)生血管緊張素（Ang）Ⅱ，削弱其降壓效果[9]。貝那普利和美托洛爾在單獨治療高血壓及心力衰竭時均有一定的療效，但各有不足，而聯(lián)合應(yīng)用則可在協(xié)同降壓的同時，改善CRF患者的心功能，從而延緩或防止高血壓并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[10]。而貝那普利與非洛地平則可通過有效改善炎癥因子對腎臟的損傷，共同延緩腎纖維化[11]。經(jīng)降壓藥物聯(lián)合治療3周后，患者收縮壓為125～137 mm Hg、舒張壓為75～92 mm Hg，血壓控制良好。

3.3 改善心功能

長期血液透析的CRF患者因發(fā)生肉堿缺乏可引發(fā)一系列并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為心律失常、高脂血癥、肌肉痙攣、低血壓等。醫(yī)師給予參芎葡萄糖注射液100 ml，ivgtt，qd，5%葡萄糖注射液20 ml+注射用左卡尼汀1.0 g，iv，qd對癥治療。參芎葡萄糖具有抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、降低血液黏度、加快紅細(xì)胞流速、改善微循環(huán)、抗心肌缺血和心肌梗死的作用。左卡尼汀能有效地改善患者心率失常及透析過程中的肌痙攣、低血壓等癥狀，同時還可顯著提高重組人促紅素的臨床療效[12-13]。患者用藥數(shù)日后，癥狀改善不明顯。為保護心臟、預(yù)防心力衰竭，臨床藥師建議加用單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg，po，qd，將參芎葡萄糖注射液的用藥頻次調(diào)整為bid，將5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀調(diào)整至透析結(jié)束前，iv，tiw，醫(yī)師接受建議?；颊呓?jīng)用藥調(diào)整后，心臟缺血癥狀明顯減輕，透析中未再發(fā)生低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥，治療效果理想。

3.4 調(diào)整離子紊亂

CRF患者易發(fā)生鈣、磷等代謝異常[14]，臨床應(yīng)限制磷的攝入，每日攝入量不應(yīng)超過800 mg，并適當(dāng)補充鈣及維生素D。因此，囑患者選擇進(jìn)食含磷量較低的蛋清、肉皮、魚類等食物。入院時，該患者鈣離子水平為1.85 mmol/L，透析時經(jīng)常發(fā)生肌肉痙攣，臨床藥師建議增加碳酸鈣至2片，增加骨化三醇膠丸至0.5 μg，tid，醫(yī)師接受建議。碳酸鈣既可降低血磷，又可供給血鈣，同時還可糾正酸中毒；骨化三醇可提供充足的維生素D，促進(jìn)鈣離子的吸收。該患者服藥3周后，血鈣升至2.10 mmol/L，透析中及透析后無肌肉痙攣現(xiàn)象出現(xiàn)。建議維持鈣劑及骨化三醇的劑量不變，每月定期監(jiān)測血鈣、磷濃度，適時調(diào)整劑量。

3.5 用藥監(jiān)護與用藥教育

為控制并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，CRF患者除規(guī)律透析外，藥物治療是也是必不可少的。臨床醫(yī)務(wù)人員為升高患者血紅蛋白、平衡鈣磷代謝、調(diào)整血壓、改善心功能，共同從療效、用藥安全性、患者的依從性等方面對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護及用藥教育（見表1）。在患者住院期間，為提高患者生活質(zhì)量、延長生存期，加強飲食、生活習(xí)慣及疾病相關(guān)知識等方面的宣教，提高患者用藥依從性?；颊叱鲈汉?，臨床藥師囑其按時規(guī)律使用藥品，強調(diào)按規(guī)律服藥對控制病情的重要性，闡明利弊。

表1 主要治療藥物的不良反應(yīng)、用藥監(jiān)護及教育Tab 1 Adverse drug reactions of chief drugs，pharmaceutical care and medication education

4 結(jié)語

臨床藥師在本例患者的治療過程中，借助藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助臨床醫(yī)師分析患者病情，在糾正貧血、控制血壓、改善心功能和調(diào)整離子紊亂等方面從提出了用藥建議，優(yōu)化了臨床治療方案；指導(dǎo)患者合理用藥，提高其用藥依從性，通過及時、準(zhǔn)確、個體化的藥學(xué)服務(wù)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，保證了臨床治療效果。臨床藥師通過實踐，提升了對疾病的分析能力和臨床藥學(xué)服務(wù)的水平，充分發(fā)揮了其在疾病治療過程中的價值。

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（編輯：張元媛）

Practice and Analysis of Clinical Pharmacists Participating in the Treatment for A Patient with Chronic Renal Failure

WANG Jing1，NING Chongbo2，ZHANG Cui'e2，WANG Bin3，ZHANG Fengyun1，MA Xiaoxia1（1.Dept.of Nephrology，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Mudanjiang 157015，China；2.Dalian Yinuo Biological Co.，Ltd.，Liaoning Dalian 116000，China；3.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Mudanjiang 157015，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment for patients with chronic renal failure. METHODS：Clinical pharmacists participated in the treatment process for a patient with chronic renal failure during uremia period；assisted physicians to optimize and improve therapy plan from correcting anemia，controlling blood pressure，improving heart function and regulating ion disorder，etc.；suggested adding dosing frequence of Felodipine sustained-release tablet，Metoprolol tartrate tablet and Shenqiong glucose injection，and giving Benazepril hydrochloride tablet and Isosorbide 5-mononitrate sustained-release tablet.They also suggested adjusting the dosage of rhEPO and the dosage form of ferralia，increasing the dosage of Calcitriol capsule and Calcium carbonate tablet，decreasing dosing frequence of 5%Glucose injection and Levocarnitine for injection，and giving Vitamine B12tablet.Therapeutic efficacy and ADR should be observed closely during treatment，and medication education should be performed for the patient.RESULTS：Physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists.The patient was improved and discharged from hospital with drugs 28 days later.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists participate in the individualized treatment for patients with chronic renal failure and assist physicians to optimize therapy plan，which promote the clinical effectiveness and safety of drug treatment.

Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Chronic renal failure

R969.3

A

1001-0408（2016）26-3729-04

2015-09-14

2016-06-15）

＊副主任護師。研究方向：慢性腎衰竭護理。電話：0453-8927704。E-mail：whl6523045@163.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0453-8927631。E-mail：455393595@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.42