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    臨床藥師參與1例溺水后肺部感染合并腦膿腫患兒的抗感染治療實(shí)踐

    2016-12-06 08:15:01何翠瑤樊繼山賈運(yùn)濤重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶40004解放軍第一醫(yī)院內(nèi)分泌科蘭州730000
    中國(guó)藥房 2016年26期
    關(guān)鍵詞:革蘭氏萬(wàn)古霉素藥師

    何翠瑤,王 剛,樊繼山,吳 青,賈運(yùn)濤,張 艷(.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 40004;2.解放軍第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,蘭州 730000)

    臨床藥師參與1例溺水后肺部感染合并腦膿腫患兒的抗感染治療實(shí)踐

    何翠瑤1*,王 剛1,樊繼山1,吳 青1,賈運(yùn)濤1,張 艷2#(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014;2.解放軍第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,蘭州 730000)

    目的:探討臨床藥師在復(fù)雜感染患兒抗感染治療中的作用。方法:臨床藥師參與1例因溺水致肺部感染及腦膿腫患兒的治療過(guò)程,協(xié)助醫(yī)師調(diào)整抗菌藥物治療方案,并根據(jù)病原菌特點(diǎn)、治療效果及藥品不良反應(yīng),先后提出抗革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌藥物調(diào)整、萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整、萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)及其處理、抗侵肺巴斯德菌藥物的選擇、加強(qiáng)抗真菌感染治療等建議。結(jié)果:醫(yī)師部分采納臨床藥師建議,經(jīng)過(guò)5次抗感染治療方案的調(diào)整,患兒肺部及腦部的感染得到了有效控制,不良反應(yīng)癥狀消失。結(jié)論:臨床藥師參與復(fù)雜感染患兒的治療過(guò)程,結(jié)合患兒病原學(xué)檢查結(jié)果,協(xié)助醫(yī)師制訂安全、有效的抗感染方案,及時(shí)處理藥品不良反應(yīng),并積極開(kāi)展抗菌藥物療效評(píng)估及藥學(xué)監(jiān)護(hù),對(duì)患兒的治療起到了積極的作用。

    臨床藥師;肺部感染;腦膿腫;溺水;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    溺水是我國(guó)兒童最常見(jiàn)的意外事故,溺水后由于吸入污水而導(dǎo)致的吸入性肺炎也十分常見(jiàn)。此外,由于污染水體中含有多種病原菌,加之溺水患者經(jīng)受了心肺復(fù)蘇對(duì)機(jī)體的打擊,使得病原菌更容易侵入體內(nèi),從而導(dǎo)致多個(gè)臟器嚴(yán)重的混合感染,給臨床治療帶來(lái)了一定的困難。因此,對(duì)溺水后所致的復(fù)雜感染,應(yīng)盡早明確感染部位,查明病原菌并給予針對(duì)性抗菌藥物治療,以盡快有效控制感染。本文通過(guò)臨床藥師參與1例溺水后致肺部及腦部嚴(yán)重感染患兒的抗感染治療實(shí)踐,探討在復(fù)雜感染患兒中開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)、配合醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案、實(shí)施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及血藥濃度監(jiān)測(cè)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)的思路與方法。

    1 病例資料

    患兒女性,4歲4個(gè)月,14 d前因溺入池塘行心肺復(fù)蘇后,逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣促、發(fā)紺、呼吸困難,并伴有痰響,痰中有黑色污物?;純悍磸?fù)發(fā)熱,最高體溫41℃,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹,偶訴腹痛,偶有頭痛,伴有精神萎靡、乏力,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+奧硝唑+亞胺培南西司他丁鈉抗感染,納洛酮+去乙酰毛花苷丙注射液(西地蘭)+奧美拉唑+白蛋白+丙種球蛋白+甲潑尼龍琥珀酸鈉等對(duì)癥支持治療9 d,病情無(wú)好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院,予美羅培南+甲硝唑+氟氯西林抗感染,甲潑尼龍琥珀酸鈉+氨溴索+磷酸肌酸等對(duì)癥支持治療3 d,咳嗽有好轉(zhuǎn),但仍反復(fù)發(fā)熱,氣促明顯。于2014年5月13日轉(zhuǎn)入我院。

    入院查體:患兒神志清楚,稍煩躁,面色欠紅潤(rùn),唇周發(fā)紺,可見(jiàn)吸氣性三凹征,雙側(cè)呼吸音對(duì)稱,呼吸音粗,雙肺有少量中細(xì)濕啰音。體溫38.6℃,呼吸(R)55次/min,血壓(Bp)106/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率(HR)140次/min,體質(zhì)量(W)15.5 kg。血?dú)夥治鍪緋H=7.52,二氧化碳分壓3.9 kPa,標(biāo)準(zhǔn)堿剩余1.7 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽26.3 mmol/L,乳酸2.5 mmol/L。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)26.35×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比(N%)83%,C反應(yīng)蛋白(CRP)63 mg/L,降鈣素原(PCT)<0.2 ng/ml。外院胸部CT示雙肺炎癥,病變廣泛;外院痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌,對(duì)頭孢哌酮敏感。入院診斷:(1)吸入性肺炎;(2)呼吸窘迫綜合征;(3)缺氧缺血性腦損傷。

    2 患兒病情變化及主要治療經(jīng)過(guò)

    患兒入院后立即吸氧、吸痰,予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉0.75 g,bid抗感染。患兒仍反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39.8℃。胸部X光片示雙肺廣泛病變,考慮感染性疾病的可能。

    入院第6天,患兒仍持續(xù)發(fā)熱并伴寒戰(zhàn),最高體溫39.6℃,出現(xiàn)劇烈咳嗽。血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.58×109L-1,N%85%,CRP 100 mg/L,PCT 0.78 ng/ml;行纖維支氣管鏡灌洗示慢性支氣管內(nèi)膜炎;支氣管灌洗液及痰液涂片檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌;胸部CT示肺部廣泛病變,考慮金黃色葡萄球菌感染的可能;顱腦CT示腦部多發(fā)病變,考慮腦膿腫可能;補(bǔ)充診斷:腦膿腫??垢腥痉桨刚{(diào)整為萬(wàn)古霉素0.225 g,q6 h+頭孢他啶0.75 g,bid。

    第7天,患兒病情加重,呼吸困難加重,呼吸急促明顯,有輕微吸氣性三凹征,伴陣發(fā)性咳嗽,仍反復(fù)高熱,間斷煩躁,予以持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧。痰液涂片檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌,萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為7.9 μg/ml,將萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整為0.3 g,q6 h。

    第11天,患兒仍發(fā)熱,最高體溫39.0℃。腦脊液檢查示蛋白0.55 g/L,細(xì)胞總數(shù)9×106L-1,WBC 5×106L-1;血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.62×109L-1,N%79%,CRP 98 mg/L,PCT<0.2 ng/ml;痰液培養(yǎng)檢出侵肺巴斯德菌;復(fù)查胸部及顱腦CT示肺部病灶范圍較前無(wú)明顯吸收,腦部仍見(jiàn)廣泛病灶;萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為11.71 μg/ml。加用利福平0.225 g,qd。

    第14天,患兒仍發(fā)熱,最高體溫38.4℃,咳嗽,稍氣促,精神反應(yīng)差。腦脊液示細(xì)胞總數(shù)220×106L-1,WBC 171×106L-1,單核細(xì)胞百分比58%,多核細(xì)胞百分比42%,微量蛋白0.34 g/L,葡萄糖3.57 mmol/L,氯離子125.1 mmol/L;痰液培養(yǎng)檢出侵肺巴斯德菌。停用頭孢他啶,換用美羅培南0.25 g,q6 h。

    第16天,患兒仍反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39.1℃,陣發(fā)性咳嗽,精神反應(yīng)差,可見(jiàn)輕微吸氣性三凹征,雙側(cè)呼吸音粗,雙肺底可聞及粗中濕啰音。血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.24×109L-1,N%78%,CRP<8 mg/L,PCT 0.36 ng/ml。

    第22天,患兒仍發(fā)熱,最高體溫39.6℃。呼吸急促,陣發(fā)性咳嗽,未見(jiàn)嘔吐,上午在滴注萬(wàn)古霉素1 h后全身皮膚出現(xiàn)充血性斑丘疹,以頸部和上半身明顯,且伴有明顯瘙癢。停用萬(wàn)古霉素及利福平,換為利奈唑胺155 mg,q8 h。換用利奈唑胺后連續(xù)2 d未發(fā)熱,皮疹也消退。

    第27天,患兒又開(kāi)始發(fā)熱,但發(fā)熱次數(shù)較前有所減少,熱峰較前降低,伴有頭痛、嘔吐。血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.27×109L-1,N%80%,PCT<0.1 ng/ml。

    第36天,患兒仍發(fā)熱,體溫最高39.7℃,發(fā)熱時(shí)頭痛明顯,無(wú)嘔吐,有陣發(fā)性咳嗽,無(wú)明顯痰響,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。雙側(cè)口腔黏膜可見(jiàn)少許白色不易拭去膜狀物,予以制霉素及碳酸氫鈉涂抹口腔,痰液涂片檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌、陰性桿菌、真菌孢子;胸部及顱腦CT示肺部病變較前有所吸收減小,腦部多發(fā)病變,仍考慮腦膿腫,但較前減少,部分消失。血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.25×109L-1,N%83%,CRP<0.1 ng/ml;痰液培養(yǎng)檢出白色酵母菌(僅對(duì)兩性霉素B敏感)和陰溝腸桿菌(對(duì)大部分抗菌藥物敏感)。停用美羅培南,改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1 g,bid+兩性霉素B(起始劑量為1.6 mg,最后加至20 mg)。

    第37天,患兒仍有發(fā)熱,但程度減輕,間隔時(shí)間較前有所延長(zhǎng),進(jìn)食有嘔吐,非噴射狀,為胃內(nèi)容物,仍有頭痛。血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.71×109L-1,N%73%,CRP<8 ng/ml,PCT<0.1 ng/ml;電解質(zhì)檢查提示嚴(yán)重低血鉀(K+1.29 mmol/L),予以補(bǔ)鉀。

    第53天,經(jīng)多次抗感染方案的調(diào)整,患兒已連續(xù)7 d未再發(fā)熱,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)陣發(fā)性煩躁,無(wú)頭痛及抽搐,神志清楚,神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出,腦膜刺激征陰性,復(fù)查血常規(guī)等無(wú)明顯異常,復(fù)查胸部及顱腦CT示胸部及腦部病變好轉(zhuǎn),提示目前治療有效?;純翰∏槿暂^重,但其家屬堅(jiān)持要求出院。出院診斷:(1)膿毒血癥;(2)化膿性腦膜炎;(3)腦膿腫;(4)重癥肺炎(混合感染)?;純鹤≡浩陂g抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1。

    表1 患兒住院期間抗菌藥物使用情況Tab 1 Antibiotic use for the child in hospital

    3 抗感染藥物治療分析及治療方案調(diào)整

    3.1 初始抗感染治療分析

    該患兒肺部感染明確,在外院先后給予了哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、奧硝唑、亞胺培南西司他丁鈉等多種抗菌藥物,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌和厭氧菌均有覆蓋,但治療效果不佳,肺部感染呈進(jìn)行性加重?;純和庠禾狄号囵B(yǎng)檢出陰溝腸桿菌,藥敏結(jié)果提示對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感,因此入院時(shí)選用了該抗菌藥物作為初始治療方案。該藥為含酶抑制劑廣譜抗菌藥,對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng),也能覆蓋部分革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌。該患兒為溺水后所致肺部感染,有研究表明,在溺水后,水進(jìn)入肺泡易致肺損傷,會(huì)引發(fā)一系列炎癥反應(yīng),而水體微生物入侵人體是誘發(fā)感染的本質(zhì)原因[1]。引起溺水后肺部感染的病原微生物種類(lèi)包括革蘭氏陰性菌(如產(chǎn)氣單胞菌、類(lèi)鼻疽伯克氏菌、腸桿菌屬等)、革蘭氏陽(yáng)性菌(如鏈球菌、葡萄球菌等)和真菌(如曲霉菌、尖端賽多孢子菌等)[2]。臨床研究證實(shí),溺水患者入院后的7~10 d是真菌感染的潛伏期[3],一旦出現(xiàn)深部真菌感染,其病情進(jìn)展極其兇險(xiǎn),肺部及皮膚黏膜創(chuàng)口的真菌均可快速傳播至腦部,甚至可累及心臟、腎臟和骨骼肌。因此,若患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)再接受抗真菌治療則相當(dāng)被動(dòng),病死率可達(dá)90%以上,臨床早期診斷和干預(yù)治療顯得十分關(guān)鍵[4-5]。該患兒跌入的是池塘,水中含有大量細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)等病原微生物,故溺水后導(dǎo)致吸入性肺炎的病原微生物多且復(fù)雜。盡管外院痰液培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌,但結(jié)合其病史特點(diǎn)及外院長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物且治療效果不佳等情況,該患兒可能存在混合病原菌感染,特別是一些耐藥菌或一些不常見(jiàn)的病原菌,尤其應(yīng)警惕真菌感染的可能。臨床藥師認(rèn)為:在積極尋找病原學(xué)證據(jù)的前提下,應(yīng)加強(qiáng)初始抗感染治療的力度。外院抗感染治療并未覆蓋到革蘭氏陽(yáng)性耐藥菌[如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)],故建議加用抗MRSA藥物;此外,患兒溺水的水體環(huán)境中可能存在真菌,且在廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期治療下,其肺部感染仍呈進(jìn)行性加重,需考慮侵入性真菌感染的可能,故建議加用抗真菌藥物。醫(yī)師認(rèn)為,入院初期患兒MRSA感染的可能性小,且尚無(wú)真菌感染的直接證據(jù),故并未采納臨床藥師的建議。

    3.2 抗感染治療方案調(diào)整

    3.2.1 第1次抗感染治療方案調(diào)整 予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療5 d后,患兒仍持續(xù)發(fā)熱,支氣管灌洗液涂片中檢出了革蘭氏陽(yáng)性球菌,CT結(jié)果示其不僅肺部廣泛病變,還合并腦膿腫,考慮主要為金黃色葡萄球菌感染。由于頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為初始抗感染治療的效果不佳,目前雖無(wú)直接的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,但結(jié)合患兒肺部及腦部感染的影像學(xué)特征、支氣管灌洗液涂片的檢出結(jié)果及其臨床表現(xiàn),醫(yī)師認(rèn)為需考慮MRSA感染的可能,臨床藥師表示認(rèn)同。最終,醫(yī)師選用了常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性耐藥菌(如MRSA等)的首選藥物萬(wàn)古霉素[6],以替代原有藥物進(jìn)行抗感染治療?;純旱氲某靥了w病原菌復(fù)雜,革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌均有可能存在,且患兒住院治療時(shí)間長(zhǎng),是院內(nèi)感染的高危人群,而院內(nèi)感染又以革蘭氏陰性菌為主,因此抗感染治療也應(yīng)覆蓋到可能的革蘭氏陰性菌。此外,患兒不僅感染嚴(yán)重,且已蔓延至腦部,顱腦CT示腦膿腫,增加了治療的難度,建議選擇一些可透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物,加強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)感染的抗感染治療。目前使用的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)血腦屏障的滲透性差,因此臨床藥師建議改用了可抑制革蘭氏陰性菌且能很好透過(guò)血腦屏障的頭孢他啶,醫(yī)師采納建議。

    3.2.2 第2次抗感染治療方案調(diào)整 2011年,美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)發(fā)布的成人及兒童MRSA感染診治指南明確指出,萬(wàn)古霉素用于治療MRSA引起的肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,兒童的推薦劑量為15 mg/kg,q6 h[6]。故醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素0.225 g,q6 h。由于萬(wàn)古霉素個(gè)體差異大,為了確保其臨床應(yīng)用的安全性和有效性,國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南及共識(shí)均強(qiáng)調(diào)可通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整藥物劑量,其谷濃度應(yīng)保持在10 μg/ml以上,對(duì)MRSA引起的復(fù)雜及重癥感染,建議將萬(wàn)古霉素谷濃度維持在15~20 μg/ml[6-8]。臨床藥師建議通過(guò)血藥濃度檢測(cè)調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量,醫(yī)師采納該建議。該患兒第5次給藥前測(cè)得萬(wàn)古霉素的谷濃度為7.9 μg/ml,醫(yī)師咨詢臨床藥師:在正常推薦劑量下,萬(wàn)古霉素的谷濃度低于目標(biāo)濃度,是否需要進(jìn)行劑量調(diào)整?臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到,危重癥患者由于特殊的生理病理特征(合并水腫、胸腔積液、腹水、縱隔炎、術(shù)后引流或低蛋白血癥等),其細(xì)胞外液容積改變會(huì)造成萬(wàn)古霉素稀釋或丟失,導(dǎo)致其血藥濃度過(guò)低,應(yīng)考慮提高劑量[9];同時(shí)也有研究表明,目前兒科用于治療嚴(yán)重感染的劑量不足,對(duì)于年齡1個(gè)月~18歲腎功能正常的患者,血藥谷濃度若要達(dá)到10 μg/ml,所需萬(wàn)古霉素的日劑量應(yīng)為70 mg/kg,若要達(dá)到15 μg/ml,其日劑量應(yīng)為85 mg/kg[10-11]。因此,增加萬(wàn)古霉素的劑量是有必要的。綜合考慮以上因素,臨床藥師建議將萬(wàn)古霉素的劑量增加至0.3 g(即日劑量為77 mg/kg),q6 h,醫(yī)師采納臨床藥師建議。劑量調(diào)整后,萬(wàn)古霉素谷濃度為11.71 μg/ml。醫(yī)師在該患兒入院第11天加用利福平,利福平對(duì)MRSA有抑制作用,且容易透過(guò)血腦屏障,盡管針對(duì)MRSA所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,有部分專(zhuān)家推薦成人患者可聯(lián)合利福平[5],但臨床藥師則認(rèn)為目前將該方案用于兒童尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    3.2.3 第3次抗感染治療方案調(diào)整 予三聯(lián)抗菌藥物(萬(wàn)古霉素+利福平+頭孢他啶)治療數(shù)天后,患兒臨床癥狀及體征提示抗感染治療效果欠佳。多次在痰液培養(yǎng)中檢出侵肺巴斯德菌。該菌為動(dòng)物病原菌,可通過(guò)動(dòng)物接觸或咬傷感染,國(guó)內(nèi)有報(bào)道可從患者痰液等分泌物及血液標(biāo)本中分離出該菌[12-13]。侵肺巴斯德菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素,并在肺部繁殖,導(dǎo)致患者肺組織壞死,引發(fā)肺氣腫和敗血癥。盡管被該菌感染的臨床病例非常少見(jiàn),但仍有報(bào)道[14-15]。該患兒有家養(yǎng)寵物,有動(dòng)物接觸史,故懷疑該菌可能為致病菌。由于目前尚無(wú)巴斯德菌屬病原學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn),故我院未對(duì)其進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床藥師進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)得知,侵肺巴斯德菌通常對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)敏感,而對(duì)林可霉素和阿米卡星耐藥,有檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰酶(ESBLs)、非誘導(dǎo)型頭孢菌素酶(AmpC)及對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥菌株的相關(guān)報(bào)道,而亞胺培南和美羅培南對(duì)耐藥菌株仍敏感,故碳青酶烯類(lèi)藥物對(duì)此菌具有獨(dú)特的抗菌優(yōu)勢(shì)[16]?;純呵捌谑褂妙^孢他啶的治療效果差,考慮可能存在對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥的菌株,故臨床藥師建議停用頭孢他啶;此外,患兒有腦膿腫,而碳青霉烯類(lèi)中的美羅培南引發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)較小,故建議使用美羅培南。醫(yī)師經(jīng)綜合考慮后,接受臨床藥師建議,停用頭孢他啶,改用美羅培南0.25 g,q6 h。

    3.2.4 第4次抗感染治療方案調(diào)整 在萬(wàn)古霉素+利福平+美羅培南的聯(lián)合治療下,患兒仍發(fā)熱,影像學(xué)提示感染有加重的趨勢(shì)。第22天,患兒全身皮膚出現(xiàn)充血性斑丘疹,以頸部和上

    半身明顯,伴明顯瘙癢。臨床藥師認(rèn)為萬(wàn)古霉素已使用17 d,可能是由其引發(fā)的遲發(fā)型紅人綜合征,故建議停用萬(wàn)古霉素。醫(yī)師接受建議,但在替代藥物的選擇上略顯困難?;純褐夤芄嘞匆杭疤狄和科鶛z出革蘭氏陽(yáng)性球菌,結(jié)合影像學(xué)特征,考慮金黃色葡萄球菌感染的可能性大;若是耐藥金黃色葡萄球菌感染,則治療療程尚不足;此外,并無(wú)具體病原菌菌種的相關(guān)證據(jù),也可能存在其他耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌(如耐萬(wàn)古霉素腸球菌),使得萬(wàn)古霉素的療效不佳。綜合各因素考慮,臨床藥師建議將萬(wàn)古霉素更換為利奈唑胺。一方面,該藥對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌(尤其對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌)同樣有效,且對(duì)腸球菌的抗菌效果更好;另一方面,其組織分布性更佳,與其他抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物無(wú)交叉耐藥[17]。由于患兒已針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌抗感染治療多日,但仍反復(fù)高熱,感染有加重的趨勢(shì),臨床應(yīng)高度警惕真菌感染的可能,臨床藥師再次建議加用抗真菌藥物,而醫(yī)師仍然認(rèn)為目前無(wú)真菌感染的證據(jù),并未采納。

    3.2.5 第5次抗感染治療方案調(diào)整 患兒換用利奈唑胺后體溫迅速下降,連續(xù)2 d未發(fā)熱,隨后又開(kāi)始發(fā)熱,提示感染尚未得到控制?;純弘p側(cè)口腔黏膜可見(jiàn)少許白色不易拭去膜狀物,考慮為念珠菌口腔炎,痰液涂片檢出真菌孢子,痰液培養(yǎng)檢出白色念珠菌,藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,僅對(duì)兩性霉素B敏感。臨床藥師高度懷疑真菌感染的可能,其原因可能為:①患兒住院時(shí)間長(zhǎng),長(zhǎng)期使用抗菌藥物是真菌感染的高危因素;②從患兒特殊的病史來(lái)看,水體污染導(dǎo)致大量病原微生物進(jìn)入其肺部,易導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染,以曲霉、毛霉菌和隱球菌較為多見(jiàn)[1];③由于患兒前期并無(wú)真菌感染的相關(guān)證據(jù),也缺乏典型真菌感染的影像學(xué)特征,故前期抗感染治療并未覆蓋真菌;而換用利奈唑胺體溫下降后又出現(xiàn)不明原因的高熱,真菌感染的可能性非常大。醫(yī)師認(rèn)同臨床藥師對(duì)真菌感染的分析,故結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用兩性霉素B予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。臨床藥師根據(jù)患兒痰液培養(yǎng)結(jié)果,認(rèn)為仍需抗革蘭氏陽(yáng)性菌治療,故繼續(xù)使用利奈唑胺。而針對(duì)侵肺巴斯德菌的碳?xì)涿赶╊?lèi)藥物已使用了3周,且后期再無(wú)檢出該菌,故改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉降階梯治療。

    4 結(jié)語(yǔ)

    由于該患兒特殊的溺水病史,使得其感染嚴(yán)重、復(fù)雜,并涉及到肺部及腦部等重要器官。相關(guān)檢查結(jié)果顯示,感染是由多種致病菌(包括金黃色葡萄球菌、侵肺巴斯德菌、陰溝腸桿菌和白色念珠菌等)所致的混合感染,致使患兒病程長(zhǎng),且病情反復(fù)不易控制。值得注意的是,對(duì)于遇到溺水后出現(xiàn)肺部及其他部位感染的患兒,除考慮到其常見(jiàn)病原菌(如肺炎雙球菌、葡萄球菌和革蘭氏陰性菌)外,還應(yīng)警惕真菌感染所致的病情加重。因此,應(yīng)根據(jù)患兒病情,謹(jǐn)慎、盡早地應(yīng)用抗真菌藥物??垢腥緦?zhuān)業(yè)臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員,應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病原學(xué)檢查等綜合分析可能的致病菌,對(duì)抗感染治療方案進(jìn)行分析和療效評(píng)估,積極查閱相關(guān)文獻(xiàn),就抗感染治療方案提出建議,與醫(yī)師共同協(xié)商治療方案的調(diào)整與優(yōu)化,有效促進(jìn)臨床合理用藥。此外,對(duì)于特殊情況所致的復(fù)雜感染,臨床藥師只有深入到臨床一線,充分了解患者的病情變化,利用其藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),方能發(fā)揮其作用,積累類(lèi)似病例抗感染治療的經(jīng)驗(yàn)。

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    Practice of Clinical Pharmacists Participating in the Anti-infective Treatment for A Child with Pulmonary Infection and BrainAbscess after a Near-drowning Incident

    HE Cuiyao1,WANG Gang1,F(xiàn)AN Jishan1,WU Qing1,JIA Yuntao1,ZHANG Yan2(1.Dept.of Pharmacy,Children's Hospital of Chongqing Medical University/Key Lab of Child Development and Disorders,Ministry of Education,Chongqing 400014,China;2.Dept.of Endocrinology,the First Hospital of PLA,Lanzhou 730000,China)

    OBJECTIVE:To explore the role of clinical pharmacists participating in anti-infective treatment for a child with complex infection.METHODS:Clinical pharmacists participated in treatment process of one child with pulmonary infection and brain abscess after a near-drowning incident,assisted physicians to adjust antibiotics therapy plan,and put several suggestions as the adjustment of anti-gram-positive and anti-gram-negtive bacterium drugs,the dosage adjustment of vancomycin,vancomycin-induced ADR and disposal,the selection of anti-Pasteurella pneumotropica drugs,the enhancement of anti-fungal infection therapy,according to pathogen characteristics,treatment effect and ADR.RESULTS:Physicians partly adopted the advice of clinical pharmacists,the child's pulmonary and brain infection were controlled effectively and ADR disappeared after 5 times of adjusting anti-infective the rapy plan.CONCLUSIONS:Clinical pharmacists participate in the treatment process of one child with complex infection,and assist physicians to formulate safe and effective anti-infective plan according to the results of etiological examination;dispose ADR timely and carry out efficacy evaluation of antibiotics and pharmaceutical care,that can give positive effects on patient treatment.

    Clinical pharmacist;Pulmonary infection;Brain abscess;Near-drowning;Pharmaceutical care

    R978

    A

    1001-0408(2016)26-3725-04

    2015-09-08

    2016-06-16)

    *主管藥師,碩士。研究方向:臨床藥學(xué)。電話:023-63630481。E-mail:cuiyaohe@126.com

    #通信作者:主治醫(yī)師,碩士。研究方向:糖尿病學(xué)、兒童先天性遺傳代謝性疾病。E-mail:823379530@qq.com

    DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.41

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