于己百六法辨治咳喘病經(jīng)驗(yàn)探析

張朝寧 李金田 段永強(qiáng) 陳光順

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；于己百；辨證論治；咳喘

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.027

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.622.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）11-0109-03

西北地區(qū)氣候干燥寒冷，晝夜溫差大，當(dāng)?shù)鼐用穸喟l(fā)咳喘?？燃纯人?，喘即喘息、氣喘?？却∮置翱饶嫔蠚狻保且钥人?、喘息為主要臨床表現(xiàn)的病證，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，由咳致喘，終使咳嗽、氣喘并作。咳喘既是獨(dú)立病證，也是多種呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有“上氣，喘而煩躁者，屬肺脹”，“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。

已故原甘肅中醫(yī)學(xué)院于己百院長(zhǎng)是中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家、全國(guó)名老中醫(yī)，“八五”“九五”國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。于老畢生致力于中醫(yī)事業(yè)，其臨床、教學(xué)、科研方面在西北地區(qū)乃至全國(guó)都有一定影響。于老生前廣征博采，師古創(chuàng)新，崇尚仲景學(xué)說(shuō)，注重實(shí)踐，善用和活用經(jīng)方，尤其對(duì)外感病的辨治療效顯著。筆者有幸成為于己百名中醫(yī)工作室成員，整理、研究和學(xué)習(xí)其學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。茲將于老診治咳喘病精華整理總結(jié)如下，以饗讀者。

1 論病因分外感、內(nèi)傷，論病機(jī)辨別虛實(shí)

于老將咳喘病因分外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)，外感咳喘由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪從口鼻或皮毛而入，侵襲肺臟，肺失宣肅，肺氣不宣，氣機(jī)壅阻，上逆作喘，肺氣不降，上逆而咳。如《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背?！薄逗娱g六書(shū)·咳嗽論》云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳?！薄毒霸廊珪?shū)·喘促》謂：“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，非風(fēng)寒則火邪耳?！蓖飧锌却鄬賹?shí)證，病位主要在肺；內(nèi)傷咳喘有肺臟自病和他臟病變累及肺臟，多屬虛實(shí)夾雜之證，如脾虛痰濕內(nèi)生，情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，致肺宣發(fā)肅降功能失常，引起咳嗽、氣喘，如《素問(wèn)·咳論》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。因腎虛不能納氣，氣失攝納，致肺氣上逆而發(fā)咳喘，此時(shí)屬虛證，故曰“有邪者為實(shí)，無(wú)邪者為虛”。

2 據(jù)經(jīng)典，六法辨證施治

2.1 宣肺解表法

本法適用于外感風(fēng)寒咳喘證。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。肺臟上連咽喉，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主一身之表。且肺為嬌臟，不耐寒熱，一旦受風(fēng)、寒、燥、熱等外邪侵襲，可致肺失宣降而引起咳喘發(fā)作。風(fēng)寒犯肺，衛(wèi)陽(yáng)被郁，肺氣不宣而咳喘發(fā)作者，稱(chēng)為風(fēng)寒咳喘。證候表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞、流清涕、咽癢咳嗽、痰白稀薄、容易咳出、口不渴，甚則作喘，舌苔薄白、脈浮。治宜辛溫解表宣肺、止咳化痰平喘。若無(wú)汗、脈浮緊者，常用麻黃湯合止嗽散加味；有汗、脈浮緩者，常用桂枝加厚樸杏子湯加味；素有痰飲、又感外寒，咳喘較甚、痰多泡沫、喉中有聲者，常用小青龍湯加味。

2.2 清熱宣肺法

本法適用于風(fēng)熱咳喘證。風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，肺氣上逆，遂發(fā)咳喘。證見(jiàn)發(fā)熱、口渴、咽痛、鼻塞、流黃涕、痰黃黏稠、咳而不爽，甚則氣息粗促、喘急鼻煽、溲赤便干，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜辛涼解表、清熱宣肺、止咳平喘。輕證常用桑菊飲加味治之；如見(jiàn)高熱、咳喘重證，則用麻杏石甘湯加味。

2.3 清燥潤(rùn)肺法

本法適用于燥熱咳喘證。肺喜潤(rùn)惡燥，秋令氣候燥熱，侵及肺臟，必耗傷肺津，肺失潤(rùn)降，肺氣不利而出現(xiàn)咳喘證。臨床表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，或痰少質(zhì)黏、咯吐不爽、咳甚則胸痛、或痰中帶血，兼見(jiàn)口鼻干燥、尿赤便結(jié)，舌紅，苔少或苔黃，脈細(xì)數(shù)。治以輕宣燥邪、潤(rùn)肺止咳，常用桑杏湯加味；陰傷者，常用沙參麥門(mén)冬湯加味；燥傷氣陰較重者，用清燥救肺湯加味；若見(jiàn)痰中帶血，加白茅根、側(cè)柏炭、地榆等。

2.4 補(bǔ)脾化痰法

本法適用于痰濕咳喘證。脾主運(yùn)化水濕，脾虛運(yùn)化失健，水濕停聚為痰，上逆于肺，蘊(yùn)阻氣道，即發(fā)痰濕咳喘。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。

痰濕咳喘，其聲重濁，痰涎黏稠，咳吐不爽，胸部脹滿(mǎn)發(fā)悶，食欲不振，伴有惡心嘔吐、便軟或溏，舌體胖而有齒痕，苔白膩，脈弦滑。若痰色白而無(wú)熱象者，治宜健脾燥濕、化痰止咳，方用二陳湯合茯苓杏仁甘草湯加味；喘甚者，宜化痰、降氣、平喘，用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；若痰郁化熱而見(jiàn)咳吐黏稠黃痰、舌苔黃膩者，治宜清熱、化痰、止咳，方用清金化痰湯加味；咳嗽不爽、頑痰不化者，宜清熱祛痰、潤(rùn)肺止咳，常用節(jié)齋化痰丸加味；若體虛畏寒、便溏、脈虛，治宜補(bǔ)脾化痰，方用二陳理中湯加味；若咳喘氣短聲低、倦怠乏力、痰多稀白、食欲不振、畏寒自汗、容易感冒、腹脹便溏，則屬肺脾氣虛，治宜補(bǔ)肺健脾、益氣定喘，方用苓桂術(shù)甘湯合六君子湯加味，或苓桂術(shù)甘湯合苓甘五味姜辛湯加味。

2.5 滋腎益肺法

本法適用于肺腎陰虛咳喘證。腎主水，肺病日久及腎，損傷腎陰，陰虛火旺，虛火升灼而致肺腎陰虛。本證咳喘，病程較長(zhǎng)，可見(jiàn)干咳少痰、或痰中帶血絲，喉干音啞，午后潮熱，顴紅盜汗，手足心熱，形體日漸消瘦，煩躁失眠，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)，治宜滋腎潤(rùn)肺、清熱化痰，常用百合固金湯加減，如病屬肺結(jié)核，加百部、白頭翁；咯血者，加地榆、側(cè)柏炭；潮熱者，加銀柴胡、地骨皮；盜汗甚者，加桑葉、浮小麥、龍骨、牡蠣；若咳喘氣短、呼多吸少、動(dòng)則尤甚，痰少而稠，腰膝酸軟，頭昏耳鳴者，宜滋腎補(bǔ)肺、化痰定喘，用六味地黃湯合生脈散加減；痰黃便干者，加黃芩、桑白皮、瓜蔞仁；潮熱重者，加地骨皮、龜甲。

2.6 溫腎納氣法

本法適用于腎不納氣的咳喘證。腎主納氣，咳喘病久，由肺及腎，傷及腎陽(yáng)，必致腎失攝納。證見(jiàn)咳喘氣短，呼多吸少，動(dòng)則加重，肢冷畏寒，腰膝酸軟，面白或青，舌淡體胖、脈沉細(xì)。若腎陽(yáng)虛衰，水氣不化，致使水邪泛濫或水飲凌心，再進(jìn)一步發(fā)展還可出現(xiàn)心陽(yáng)衰微，甚則心陽(yáng)暴脫之危證；腎水凌心，證見(jiàn)咳喘心悸、小便不利、肢體浮腫；心陽(yáng)暴脫，證見(jiàn)咳喘加劇、煩躁不安、肢冷汗出、面色蒼白。

腎不納氣者，治宜溫腎助陽(yáng)、攝納平喘，用金匱腎氣丸合三子養(yǎng)親湯、參蛤散加減。腎水凌心者，治宜溫陽(yáng)利水，常用真武湯合苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯加減；心陽(yáng)暴脫之危證，急以參附湯回陽(yáng)救逆。

3 典型病例

案例1：患者，男，67歲。因咳嗽反復(fù)發(fā)作20年，加重并氣短半年就診。半年來(lái)咳喘反復(fù)不愈，氣候寒冷或勞累后加重?？淘\：咳嗽、氣短，咳聲低微，痰白清稀、咳吐不利，兼畏寒肢冷，汗出，腰酸腿軟，大便較干、排解困難，舌淡，苔白，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：喘證。辨證：肺腎陽(yáng)虛，腎不納氣。治以溫陽(yáng)納氣、止咳平喘。方選金匱腎氣丸合三子養(yǎng)親湯加減：熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥12 g，茯苓12 g，制附片（先煎）10 g，桂枝10 g，紫蘇子10 g，萊菔子12 g，芥子6 g，白術(shù)10 g，干姜10 g，五味子10 g，麥冬15 g，苦杏仁12 g，肉蓯蓉20 g。每日1劑，水煎，分2次服。參蛤散（紅參60 g、蛤蚧1對(duì)，共研細(xì)末）3 g；沖服。服用7劑后，咳喘明顯減輕，痰液排出爽利，汗出減少，大便自解，惟氣短仍著，原方去肉蓯蓉、加龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各20 g，再進(jìn)7劑后病情基本緩解。

按：本案患者年逾花甲，咳嗽日久，遷延失治，久病及腎，肺腎兩虛，肺不主氣，腎不納氣，故而咳喘纏綿難愈。該證屬咳喘之肺腎陽(yáng)虛證，治以溫陽(yáng)納氣、止咳平喘。金匱腎氣丸源自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。于老用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)以治根本，腎氣充足，攝納正常，氣喘方平。三子養(yǎng)親湯出自《皆效方》，主治“高年咳嗽，氣逆痰痞”，于老用三子養(yǎng)親湯溫化痰飲、降氣平喘以治標(biāo)，痰化氣順則喘嗽自寧。參蛤散補(bǔ)肺腎、定喘嗽。三方合用，共奏溫補(bǔ)肺腎、化痰平喘之功。酌加五味子、麥冬滋陰斂肺，防溫藥傷陰，體現(xiàn)了于老顧護(hù)陰津的思想。

案例2：患者，女，27歲。患者自述1周來(lái)因傷風(fēng)感冒后而出現(xiàn)微惡風(fēng)寒，頭痛，汗出，喉癢咳嗽，氣急，痰多色白，大便較干，舌苔白膩，脈浮緩。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，肺氣上逆。治法：解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、降氣定喘。方用桂枝合厚樸杏子湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗6枚，厚樸10 g，苦杏仁12 g，百部10 g，紫菀10 g，桔梗10 g，菊花12 g，蔓荊子12 g。每日1劑，水煎，分2次服。連服4劑后，表證解，自汗止，咳喘亦愈。

按：本案患者新發(fā)咳嗽1周，病程短，辨證屬外感咳嗽。風(fēng)寒迫肺，肺寒氣逆，肺失宣降而咳喘。于老用桂枝加厚樸杏子湯為基本方解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)，降氣平喘嗽。桂枝加厚樸杏子湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。方中桂枝湯解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；厚樸苦辛而溫，下氣消痰，降逆平喘；苦杏仁苦溫，止咳定喘。紫菀、百部甘苦而溫，入肺經(jīng)，化痰止咳；桔?？嘈炼云?，善于開(kāi)宣肺氣。于老巧加此三味，取止嗽散之義，宣利肺氣、疏風(fēng)止咳，啟門(mén)祛賊，是以客邪散，肺氣安。