腹腔鏡輔助胃癌D 2端根治術(shù)治療胃癌合并2型糖尿病的效果及其對炎癥因子和免疫功能的影響

李海　游紅勇　陳智敏　李兵　徐建明四川省崇州市人民醫(yī)院胃腸外科，四川崇州　611230

腹腔鏡輔助胃癌D 2端根治術(shù)治療胃癌合并2型糖尿病的效果及其對炎癥因子和免疫功能的影響

李海游紅勇陳智敏李兵徐建明
四川省崇州市人民醫(yī)院胃腸外科，四川崇州611230

目的 探討腹腔鏡輔助胃癌D2端根治術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者的療效及其對炎癥因子和免疫功能的影響。方法 選取2006年3月～2013年2月崇州市人民醫(yī)院診治的68例胃癌合并2型糖尿病患者，按照手術(shù)方式的不同分為開腹胃癌D2根治術(shù)（開腹組）和腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)（腹腔鏡組），每組各34例。分別觀察兩組患者的臨床治療效果、炎癥因子和免疫功能的變化。結(jié)果 腹腔鏡組的治療有效率為88.24%，略高于開腹組的70.59%，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；開腹組患者平均腹腔引流時間、肛門排氣時間均明顯長于腹腔鏡組（P<0.05），術(shù)中平均出血量和并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡組顯著增加（P<0.05），但平均手術(shù)時間卻明顯少于腹腔鏡組（P<0.05）；兩組患者在中位生存時間和清掃淋巴結(jié)數(shù)量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。腹腔鏡術(shù)式對患者空腹血糖和餐后2 h血糖的影響更小（P<0.05）；兩組患者術(shù)后白介素（IL）-6、IL-8、IL-12、IL-16、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），而且開腹組患者上述炎癥因子的增加幅度較腹腔鏡組更為明顯（P<0.05）；腹腔鏡組患者IgA、IgM水平和補體C3含量的改善幅度顯著優(yōu)于開腹組（P< 0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輔助胃癌D2端根治術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者具有良好的效果，對血糖和免疫功能影響較小且可減輕炎性反應(yīng)。

2型糖尿病；胃癌D2端根治術(shù)；腹腔鏡；炎癥因子；免疫功能

我國每年約有20萬例新發(fā)胃癌患者，高居各類惡性腫瘤之首[1]。胃癌合并2型糖尿病患者持續(xù)的高血糖不僅降低了患者對外科手術(shù)的耐受能力，也極易誘發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥，甚至危及患者生命[2-3]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點[4]，本研究擬探討腹腔鏡輔助胃癌D2端根治術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者的臨床療效及其對患者炎癥因子水平和免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年3月～2013年2月崇州市人民醫(yī)院胃腸外科診治的68例胃癌合并2型糖尿病患者為研究對象，其中男38例，女30例，年齡42～78歲，平均年齡（57.21±8.85）歲，體重指數(shù)21.74～25.95 kg/m2，平均（23.58±1.65）kg/m2。所有患者均符合《胃癌診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均術(shù)前胃鏡病理學(xué)活檢及CT檢查確診為胃癌：胃底癌10例，胃體癌13例，胃竇癌9例，腺癌32例，未分化癌3例，印戒細(xì)胞癌1例；臨床分期[6]：Ⅰb期4例，Ⅱ期14例，Ⅲa期26例，Ⅲb期19例，Ⅳ期5例。65例患者在入院前已診斷為2型糖尿病，病史3個月～18年，平均病程（6.28±2.49）年，另有3例入院檢查診斷為2型糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐受實驗2 h后血糖≥11.1 mmol/L。將所有患者按照手術(shù)方式分為開腹胃癌D2根治術(shù)（開腹組）和腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)（腹腔鏡組），每組各34例。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意參與本項目并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，臍孔處放置鏡頭，左側(cè)腋前線肋緣下行切孔為主操作孔，于臍左側(cè)偏上行切孔為輔助操作孔；在腹腔鏡的直視下，探查腫瘤的部位，并在橫結(jié)腸上緣用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，分離腸系膜前葉，結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃右血管淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃順序為：14v→6→4sb→5→12a→8a→7/9→1→3；于上腹部行5 cm切口，將游離的大網(wǎng)膜和胃拉至切口外，行胃大部切除術(shù)和畢Ⅰ式胃十二指腸吻合術(shù)，留置腹腔引流管。

1.2.2開腹胃癌D2根治術(shù)氣管內(nèi)插管全身麻醉，于上腹部正中處作切口，觀察腫瘤病灶的部位、大小及侵襲情況，手術(shù)步驟和術(shù)后處理均與腹腔鏡組相同。

1.3臨床療效指標(biāo)

根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)予以評價，①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失＞4周；②部分緩解（PR）：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小＞50%并持續(xù)4周以上且無明顯加重；③穩(wěn)定（SD）：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小＜50%且增大≥25%；④穩(wěn)定（SD）（PD）：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積增大＞25%。治療有效率（%）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。分別記錄術(shù)后兩組患者空腹血糖和餐后2 h血糖值、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、腹腔引流時間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量和并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪追蹤隨訪24個月，計算兩組患者的生存時間及1、2年生存率。

1.4炎癥因子水平檢測

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗分別檢測白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、IL-12、IL-16和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平，檢測試劑盒購于上海瓦蘭生物科技有限公司。

1.5免疫功能指標(biāo)檢測

采用速率散射免疫比濁法測定兩組患者血清IgA、IgM、IgG和補體C3、C4的含量，配套試劑由上海榮盛生物技術(shù)有限公司提供，所有樣品均由專職檢驗人員于日立7600-020型生化分析儀上操作完成。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者近期療效及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，腹腔鏡組的治療有效率略高于開腹組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；開腹組患者腹腔引流時間、肛門排氣時間均明顯長于腹腔鏡組（P＜0.05），手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡組（P＜0.05）；開腹組患者術(shù)中出血量較腹腔鏡組明顯增加（P＜0.05）；兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組對患者空腹血糖和餐后2 h血糖的影響較腹腔鏡組更?。≒＜0.05），而且腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組（P＜0.05）。見表1～3。

表1　兩組患者近期臨床療效指標(biāo)比較（例）

2.2兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)后，兩組IL-6、IL-8、IL-12、IL-16和TNF-α的水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）；且與腹腔鏡組患者比較，開腹組患者上述炎癥因子改善更為顯著 （P＜0.05）。見表4。

表2　兩組患者血糖及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2　兩組患者血糖及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別　例數(shù)　空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）平均手術(shù)時間（min）術(shù)中平均出血量（mL）清掃淋巴結(jié)的數(shù)量（個）平均腹腔引流時間（d）肛門排氣時間（d）腹腔鏡組開腹組34 34 t值 P值11.41±1.95 14.85±2.03 7.434＜0.05 14.59±2.11 17.82±2.64 5.814＜0.05 286.61±28.65 232.52±25.77 8.538＜0.05 143.74±46.86 356.82±76.58 14.437＜0.05 32.84±12.83 33.91±11.75 0.374＞0.05 3.12±1.11 4.84±1.36 5.960＜0.05 3.58±1.12 5.61±1.35 7.040＜0.05

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

2.3兩者患者免疫功能指標(biāo)變化比較

術(shù)后腹腔鏡組患者的補體C3水平較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），其余指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；開腹組中，術(shù)后患者IgA、IgM和IgG含量較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），補體C3水平明顯升高（P＜0.05）。開腹組患者術(shù)后IgA、IgM下降幅度顯著高于腹腔鏡組（P＜0.05），補體C3含量的增加程度也則較腹腔鏡組更為明顯（P＜0.05）。見表5。

2.4兩者患者遠(yuǎn)期療效比較

腹腔鏡組患者的中位生存時間見圖1，1、2年生存率雖然都略高于開腹組，但兩組間比較均無顯著差別（χ2=0.041，P=0.840）。

表4　兩組患者炎癥因子水平比較（）

表4　兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；IL：白介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別　例數(shù)　IL-6（ng/L）術(shù)前　術(shù)后IL-8（ng/m L）術(shù)前　術(shù)后IL-12（ng/mL）術(shù)前　術(shù)后IL-16（ng/m L）術(shù)前　術(shù)后TNF-α（ng/L）術(shù)前　術(shù)后腹腔鏡組開腹組34 34 t值 P值16.46±2.15 16.32±2.63 0.251＞0.05 21.35±4.15*33.21±5.20*10.844＜0.05 6.21±1.35 6.15±1.28 0.196＞0.05 13.10±2.03*24.88±4.14*15.540＜0.05 23.81±4.21 23.69±4.56 0.118＞0.05 29.13±5.01*35.68±7.63*4.365＜0.05 1.76±0.14 1.71±0.16 1.431＞0.05 2.22±0.31*2.58±0.42*2.214＜0.05 50.74±10.08 49.96±11.73 0.307＞0.05 70.45±13.06*84.58±18.53*3.600＜0.05

表5　兩者患者免疫功能指標(biāo)變化比較（）

表5　兩者患者免疫功能指標(biāo)變化比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

分組　例數(shù)　IgA（g/L）術(shù)前　術(shù)后IgM（g/L）術(shù)前　術(shù)后IgG（g/L）術(shù)前　術(shù)后補體C3（g/L）術(shù)前　術(shù)后補體C4（g/L）術(shù)前　術(shù)后腹腔鏡組開腹組34 34 t值 P值4.74±1.13 4.82±1.25 0.289＞0.05 4.35±1.29 2.41±0.82*7.720＜0.05 3.08±0.93 3.12±0.84 0.194＞0.05 2.78±0.77 1.54±0.66*7.437＜0.05 20.36±4.81 21.92±5.45 1.306＞0.05 18.22±4.52 16.5±3.61*1.809＞0.05 0.58±0.13 0.55±0.11 1.072＞0.05 1.01±0.12*1.36±0.13*12.034＜0.05 0.11±0.07 0.13±0.06 1.320＞0.05 0.16±0.06 0.18±0.04 1.509＞0.05

圖1　兩組患者生存時間比較

3　討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕等諸多優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的手術(shù)治療[7-8]。但是，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)清掃范圍廣及胃腸道重建難度高等原因制約，發(fā)展相對滯后，其安全性和有效性也存在爭議[9-10]。由于合并2型糖尿病患者的胃癌患者常存在內(nèi)分泌代謝紊亂、免疫功能低下和耐受手術(shù)能力差等特點，療效差且并發(fā)癥的發(fā)生率高[11-13]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的平均腹腔引流時間、肛門排氣時間明顯縮短（P＜0.05），術(shù)中平均出血量和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少（P＜0.05），對血糖的影響也較開腹組?。≒＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)方式能夠明顯改善圍術(shù)期指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且更有利于維持糖尿病患者血糖值的穩(wěn)定，該結(jié)果與國內(nèi)外報道基本一致[14-17]。但是，兩組患者的治療有效率和生存時間比較并無明顯差別（P＞0.05），這可能與研究納入的樣本量較少有關(guān)。

研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可刺激機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，引起多種炎性細(xì)胞釋放炎癥因子和生長因子，其中最常見的細(xì)胞炎癥因子便是白細(xì)胞介素、TNF-α和hs-CRP[18-22]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后IL-6、IL-8、IL-12、IL-16和TNF-α的水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），表明術(shù)后患者出現(xiàn)了應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。與腹腔鏡組患者相比，開腹組患者上述炎癥因子增加的幅度更為顯著（P＜0.05）。該結(jié)果充分表明，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，開腹組患者免疫功能指標(biāo)IgA、IgM和IgG在術(shù)后均出現(xiàn)顯著的降低，并且伴隨補體C3含量的急劇升高，提示患者的免疫功能受損，抵抗外界感染的能力下降。而且腹腔鏡組患者IgA、IgM和IgG的含量未出現(xiàn)明顯的改變，表明腹腔鏡術(shù)式對患者的免疫功能的影響相對較小。

[1]季加孚.我國胃癌防治研究三十年回顧[J].中國腫瘤臨床，2013，40（22）：1345-1351.

[2]鄭朝旭，鄭榮壽，張思維，等.中國2010年胃癌發(fā)病與死亡分析[J].中國腫瘤，2014，23（10）：795-800.

[3]蘇杰，馮禎聲，邱光庭，等.胃癌合并糖尿病行不同手術(shù)方案對術(shù)后血糖改變的影響[J].中國綜合臨床，2013，29（5）：536-538.

[4]Parisi A，Nguyen NT，Reim D，et al.Current status of minimally invasive surgery for gastric cancer：A literature review to highlight studies limits[J].Int J Surg，2015，17（1）：34-40.

[5]徐惠綿，朱志.衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范》解讀[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（16）：1319-1321.

[6]Yeh CN，Wang SY，Hsu JT，et al.N3 subclassification incorporated into the final pathologic staging of gastric cancer：a modified system based on current AJCC staging[J]. Medicine（Baltimore），2015，94（8）：e575.

[7]胡軍紅，楊德生，王晨宇，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在老年肥胖患者的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2013，22（10）：1261-1265.

[8]桂林.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究[J].中國實用外科雜志，2013，33（2）：146-149.

[9]滕達，李松巖，寧寧，等.胃癌合并 2型糖尿病患者行腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)的療效比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（3）：208-210.

[10]劉乃青，孫淑香，孫欽立，等.腹腔鏡輔助下胃轉(zhuǎn)流術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者血糖，血脂，血壓的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18（9）：746-748.

[11]周俊峰，何慶良，王家興，等.腹腔鏡胃癌術(shù)后重建方式對合并2型糖尿病患者血糖的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，33（24）：3722-3725.

[12]Sultan S，Gupta D，Parikh M，et al.Five-year outcomes of patients with type 2 diabetes who underwent laparoscopic adjustable gastric banding[J].Surg Obes Relat Dis，2010，6（4）：373-376.

[13]周祥，熊竹娟，唐令超，等.根治性胃癌切除術(shù)中不同吻合術(shù)式對胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后血糖的影響[J].腫瘤預(yù)防與治療，2015，28（4）：200-203.

[14]宮慶，丁印魯，紀(jì)志鵬，等.胃癌合并2型糖尿病消化道重建后血糖變化觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（5）：380-383.

[15]Kim JW，Cheong JH，Hyung WJ，et al.Outcome after gastrectomy in gastric cancer patients with type 2 diabetes[J]. World J Gastroenterol，2012，18（1）：49.

[16]尹作文，喻軍，王永，等.腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)對患者血清炎癥因子的影響[J].中國普通外科雜志，2014，23（3）：383-385.

[17]黃靈，杜義安，俞鵬飛.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對機體炎性反應(yīng)和免疫功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（17）：25-28.

[18]尹鵬，石彥，余佩武，等.腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術(shù)影響IL-6和IL-10表達的前瞻性研究[J].中華消化外科雜志，2013，12（5）：358-361.

[19]魯力，謝敏，熊治國.腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者炎癥因子及凝血功能變化的研究[J].天津醫(yī)藥，2015，43（3）：274-277.

[20]沈乃營，何盟國，劉昌，等.完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在進展期胃癌中的臨床應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（29）：13-16.

[21]黃河，劉建.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌 D2根治術(shù)手術(shù)時間對手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后并發(fā)癥的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（11）：1835-1837，1838.

[22]余伯成.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹胃癌D2根治術(shù)中患者炎癥反應(yīng)比較[J].臨床與病理雜志，2015，35（7）：1298-1303.

Clinical curative effects of laparoscopic assisted D2 radical resection on patients w ith gastric cancer and type 2 diabetes and its influence on inflammation factors and immune function

LI Hai YOU HongyongCHEN ZhiminLI BingXU Jianming

Department of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Chongzhou,Sichuan Province,Chongzhou611230,China

Objective To explore the clinical curative effects of laparoscopic assisted D2 radical resection on the patients with gastric cancer and type 2 diabetes and its influence on the inflammation factors and immune function. M ethods The 68 cases of gastric cancer and type 2 diabetes from March 2006 to February 2013 in People's Hospital of Chongzhou were selected,and they were divided into D2 radicalgastrectomy(gastrectomy group)and laparoscopic assisted D2 radical resection(laparoscopic group)according to the different operation methods,with 34 cases in each group. The clinical curative effects and the levels of inflammatory factors and immune function were observed in the two groups.Results The total effective rate of laparoscopic group was 88.24%,it was slightly higher than that of gastrectomy group(70.59%),but the difference was not statistically significant(P>0.05);the average abdominal laparotomy drainage time anal exhaust time of gastrectomy group were significantly longer than those of laparoscopic group(P< 0.05),and the average intraoperative bleeding volume and incidence of complication were significantly increased than those of laparoscopic group(P<0.05),but the average operation time was significantly shorter than the laparoscopic group(P<0.05);there were no significant difference on the survival time and the number of lymph node dissection between two groups(P>0.05);moreover,the changes on blood glucose and 2 h blood glucose after intake in laparoscopic group were less than gastrectomy group(P<0.05);After postoperative,the levels of IL-6,IL-8,IL-12,IL-16,TNF-α and hs-CRP were all significantly increased in both two groups(P<0.05),while the inflammatory factors of the gastrectomy group increased more significantly than that in the laparoscopic group(P<0.05).Moreover,the changed levels of IgA,IgM and complement C3 in the laparoscopic group were significantly better than those in the gastrectomy group(P<0.05).Conclusion Laparoscopic assisted D2 radical resection has a good curative effect on the gastric cancer and type 2 diabetes,and has litter influence on the blood glucose and immune function,it also can reduce the level of inflammation.

Type 2 diabetes;Gastric cancer D2 radical resection;Laparoscopy;Inflammation factor;Immune function

R735.2

A

1673-7210（2016）04（b）-0100-04

四川省成都市衛(wèi)生局青年基金課題（2013053）。

游紅勇（1970.10-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：胃癌治療對合并2型糖尿病患者血糖的影響。

（2016-01-12本文編輯：蘇暢）