經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血的療效及并發(fā)癥研究

王景廣 李海軍 王云楓

(河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血的療效及并發(fā)癥研究

王景廣*李海軍 王云楓

(河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

高血壓腦出血; 經(jīng)額部錐孔引流; 小骨窗開顱術(shù); 療效; 并發(fā)癥

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點[1]。目前國內(nèi)許多醫(yī)院開展了操作簡便的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)，該技術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)病少，但術(shù)后患者伴有不同程度的運動、語言、認(rèn)知、感覺等多方面的功能障礙。本研究比較分析經(jīng)額部錐孔引流與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，為臨床預(yù)防及治療提供科學(xué)的依據(jù)。

一、對象與方法

1.一般資料：選擇2013年1月至2015年2月河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者215例為研究對象，其中男157例，女58例；年齡36～80歲，平均年齡(65.1±14.6)歲。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀158例，肢體感覺、運動障礙32例，失語偏癱20例，記憶和智能障礙15例，昏迷15例；出血部位：均為基底節(jié)區(qū)；出血量30～60 ml。

3.影像學(xué)檢查：全組行頭顱CT掃描確診。血腫主要位于基底節(jié)區(qū)，成團(tuán)塊狀高密度影。中線移位86例，破入腦室58例，根據(jù)多田公式，血腫30～60 ml。

4.分組：根據(jù)治療不同分為引流組100例，采用經(jīng)額部錐孔引流治療；開顱組115例，采用小骨窗開顱術(shù)治療。引流組男75例，女25例；年齡39～80歲，平均年齡(67.2±13.5)歲。開顱組男82例，女33例；年齡36～74歲，平均年齡(63.8±14.9)歲。兩組患者性別經(jīng)χ2檢驗、年齡經(jīng)t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。均簽署知情同意書。

5.手術(shù)治療

經(jīng)額部錐孔引流：手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，仰臥位，取眉間上9 cm，旁開4 cm為穿刺點，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，這樣的好處是刺破顱骨后不會因力量過大致使手錐陷入顱內(nèi)損傷正常腦組織，刺破硬膜后，置入帶有導(dǎo)芯F10號導(dǎo)管，在導(dǎo)航引導(dǎo)下置入血腫腔的中心、深度一般7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見陳舊性暗黑色血液，一般抽出血腫量的30%，固定引流管，接微創(chuàng)三通防倒流引流裝置，無菌敷料包扎。術(shù)后處理每天經(jīng)引流管三通處注入尿激酶2次，每次5萬U，閉管3 h后自行放開引流，一般經(jīng)3～5 d后經(jīng)復(fù)查頭顱CT證實血腫殘余不超過10 ml后拔除引流管，7 d拆線。切口甲級愈合。應(yīng)用奧拉西坦3.0 g靜脈點滴1/d，連續(xù)2 w。典型患者圖片見圖1,2。

圖1 引流組患者術(shù)前顱腦CT示病變部位左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血最大層面，量約40 ml

圖2 引流組患者術(shù)后3 d顱腦CT復(fù)查示左側(cè)基底節(jié)腦出血經(jīng)鉆孔引流血腫量已明顯減少，量約5 ml

小骨窗開顱術(shù)：根據(jù)顱腦CT掃描定位方法，選擇血腫中心體表投影，全麻下作一長約6 cm弧形切口，切開皮膚、顳肌至顱骨銑下一大小約3 cm×3 cm骨瓣，十字切開并懸吊硬腦膜，顯微鏡下分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，暴露島葉，經(jīng)島葉作一長約1.0 cm切口，導(dǎo)入腦穿針確定血腫位置后，經(jīng)穿刺道逐步行血腫清除并電凝出血責(zé)任動脈，血腫腔內(nèi)留置引流管，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管。

兩組術(shù)后均給予常規(guī)治療，如減輕腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血等。

6.評價指標(biāo)：入院當(dāng)天及治療1個月后對2組患者進(jìn)行相關(guān)評定。①采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment,MOCA)評定認(rèn)知功能；②使用Fugl-Meyer運動功能評分評定患者的肢體運動功能[2]；③根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分評價患者神經(jīng)功能缺失情況，基本痊愈：功能缺失評分減少91%～100%；顯著改善：功能缺失評分減少46%～90%；改善：功能缺失評分減少18%～45%；無變化：功能缺失評分減少或增加17%；惡化：功能缺失評分增加18%以上；④治療6個月后隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)標(biāo)準(zhǔn)評價患者的預(yù)后[3]。

7.并發(fā)癥：觀察患者治療后再出血、腎功能衰竭、肺部感染、多臟器功能衰竭、消化道出血、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率。

二、結(jié)果

1.兩組患者治療前后MOCA評分、Fugl-Meyer評分比較：治療前，兩組患者M(jìn)OCA評分、Fugl-Meyer評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后，引流組患者M(jìn)OCA評分、Fugl-Meyer評分均高于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05，表1)。

組別例數(shù)MOCA評分治療前治療后Fugl?Meyer評分治療前治療后 引流組1007．7±2．519．8±4．9a20．6±11．655．6±20．4a 開顱組1158．3±2．314．9±3．221．1±12．939．2±13．5

aPlt;0.05,vs開顱組

2.兩組患者治療前后NIHSS評分比較：治療前，開顱組患者NIHSS評分為(12.4±3.6)分，引流組為(11.0±3.9)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后，開顱組患者NIHSS評分為(5.4±3.2)分，引流組為(4.7±2.3)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。開顱組患者基本痊愈15例、顯著改善33例、改善61例、無變化或惡化6例，引流組患者基本痊愈21例、顯著改善50例、改善26例、無變化或惡化3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

3.兩組患者治療后GOS評分比較:治療6個月后隨訪，引流組GOS評分Ⅰ級49例(49.0%)、Ⅱ級27例(27.0%)、Ⅲ級9例(9.0%)、Ⅳ級4例(4.0%)、Ⅴ級5例(5.0%)，開顱組GOS評分Ⅰ級20例(17.4%)、Ⅱ級15例(13.0%)、Ⅲ級50例(43.5%)、Ⅳ級21例(18.3%)、Ⅴ級9例(7.8%)，引流組GOS評分優(yōu)于開顱組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

4.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：引流組術(shù)后再出血13(13.0%)，腎功能衰竭12(12.0%)，肺部感染31(31.0%)，多臟器功能衰竭25(25.0%)，消化道出血35(35.0%)，腦心綜合征34(34.0%)，水電解質(zhì)紊亂10(10.0%)，繼發(fā)性癲癇5(5.0%)；開顱組術(shù)后發(fā)生再出血36(31.3%)，腎功能衰竭10(8.7%)，肺部感染33(28.7%)，多臟器功能衰竭21(18.3%)，消化道出血34(29.6%)，腦心綜合征32(27.8%)，水電解質(zhì)紊亂8(7.0%)，繼發(fā)性癲癇12(10.4%)。引流組再出血發(fā)生率、繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，其余并發(fā)癥兩組無明顯差異(Pgt;0.05)。

三、討論

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)已是一項較為成熟的技術(shù)，具有創(chuàng)口小，局麻下完成，操作簡單，時間短，熟練者30 min內(nèi)完成，術(shù)后患者腦組織損傷輕，微創(chuàng)穿刺術(shù)有效地減少了醫(yī)源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經(jīng)元死亡和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡，對全身其它臟器無明顯影響，再出血及其并發(fā)癥少等優(yōu)點。小骨窗開顱術(shù)創(chuàng)口比微創(chuàng)穿刺術(shù)大，手術(shù)時間長。隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展，如鉆孔置管引流術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除、立體定向血腫清除、開顱血腫清除術(shù)都取得一定的效果[4～6]。但都對手術(shù)技術(shù)要求很高，還要有相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備。手術(shù)繁瑣，并發(fā)癥較多，不利在基層醫(yī)院開展。雖然錐孔不能一次性達(dá)到此目的，但經(jīng)注入尿激酶，分次引流后仍能達(dá)到清除血腫的70%以上，同樣達(dá)到了開顱或鉆孔手術(shù)的預(yù)期效果。優(yōu)點是：①關(guān)鍵是不開刀，不用做切口，不留瘢痕；②額部血管較少，從而避開了顳部的語言中樞功能區(qū)，避開了外側(cè)裂血管，且在導(dǎo)航引導(dǎo)下操作使穿刺更安全，置管位置更恰當(dāng)、副損傷最小；③傳統(tǒng)使用普通引流裝置會使血液倒流，注入尿激酶時反復(fù)打開管口易致顱內(nèi)感染，使用微創(chuàng)顱腦引流套裝，防止了引流出的血液倒流腦內(nèi)，且注入尿激酶時不用打開管口，只從三通處注入即可，從而減少了感染的發(fā)生；④應(yīng)用奧拉西坦，改善了患者記憶和智能障礙。

經(jīng)額部錐孔引流適應(yīng)癥的選擇問題，出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)，血腫量30～60 ml，且未發(fā)生腦疝的患者。手術(shù)時機(jī)的選擇問題，有主張在急性期(6～24 h)，也有主張在亞急性期(2～7 d)，前者認(rèn)為急性期不穩(wěn)定，血壓波動大，本院采取的出血后8 h就行錐孔引流，過早怕病情波動引發(fā)新的再出血，過晚壓迫周圍的腦組織及腦水腫使功能難于恢復(fù)，甚至危及生命。經(jīng)臨床觀察此階段錐孔穿刺未引發(fā)新的出血。本研究結(jié)果顯示，治療后，引流組患者M(jìn)OCA評分、Fugl-Meyer評分均高于開顱組，治療后，兩組患者NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是引流組患者療效優(yōu)于開顱組。治療6個月后隨訪，兩組GOS評分比較，引流組預(yù)后優(yōu)于開顱組，引流組再出血發(fā)生率及繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于開顱組。

本組資料引流組術(shù)后繼發(fā)性癲癇5例，開顱組術(shù)后繼發(fā)性癲癇14例，兩組比較有顯著性差異。患者發(fā)生原因是由于術(shù)后病變累及皮層或皮層下腦組織，使大腦皮層神經(jīng)元大量異常放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作，小骨窗開顱術(shù)比微創(chuàng)穿刺術(shù)創(chuàng)傷大，容易損傷腦組織，繼發(fā)性癲癇發(fā)生率高些。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同類型給予抗癲癇藥物治療。

總之，高血壓腦出血是一個全身性病理改變，同時累及多個器官臟器的疾病，因此術(shù)中術(shù)后要預(yù)防再出血，可以提高治療效果。微創(chuàng)穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，缺點是不能直視下手術(shù)，目前基層醫(yī)院使用較多，并發(fā)癥發(fā)生率比小骨窗開顱術(shù)少，明顯改善預(yù)后，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生密切注意。

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1671-2897(2016)15-367-02

R 743.34

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王景廣，副主任醫(yī)師，E-mail:wajigu@126.com

*通訊作者：王景廣，副主任醫(yī)師，E-mail:wajigu@126.com

2015-06-30；

2015-08-28)