神經刺激儀定位下行腰叢坐骨神經聯合阻滯在糖尿病老年患者截肢術中的臨床應用

孫 　揚 袁文華

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

神經刺激儀定位下行腰叢坐骨神經聯合阻滯在糖尿病老年患者截肢術中的臨床應用

孫 揚 袁文華

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

目的 比較神經刺激儀定位下的腰叢坐骨神經聯合阻滯與腰硬聯合阻滯的麻醉方式在糖尿病老年患者截肢術中的應用效果。方法 將78例具有截肢指征的糖尿病老年患者分為觀察組與對照組，分別予以神經刺激儀定位下的腰叢坐骨神經聯合阻滯和腰硬聯合阻滯的麻醉方式，觀察對比兩組患者手術中血流動力學、心率、麻醉起效時間及術后不良反應的差異。結果 觀察組患者麻醉過程中的SBP、DBP及HR均保持穩(wěn)定（P＞0.05），前后比較差異無統(tǒng)計學意義，對照組麻醉過程中的SBP、DBP及HR較麻醉前降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。觀察組麻醉起效時間較對照組短（P＜0.05），不良反應發(fā)生情況明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。結論神經刺激儀定位下行腰叢坐骨神經聯合阻滯的麻醉方法在糖尿病老年患者的截肢術中較硬膜外阻滯能夠發(fā)揮更好的麻醉效果且安全有效。

神經刺激儀；腰叢坐骨神經聯合阻滯；糖尿??；截肢術

近年來，外周神經區(qū)域阻滯的麻醉方法因其安全性較高、對全身影響較小、并發(fā)癥發(fā)生相對較少等優(yōu)點在手術的麻醉中被廣泛地運用，尤其對于伴有血管、神經病變的老年患者更為適宜［1］。本研究將78例具有截肢指征的糖尿病老年患者分為兩組，分別運用兩種不同的麻醉方式，對比二者的麻醉效果差異，報道如下。

表1　 兩組患者不同時間點SBP、DBP及HR的差異

表1　 兩組患者不同時間點SBP、DBP及HR的差異

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1　 資料與方法

1.1 一般資料：將本院2014年1月至2016年2月間收治的具有截肢指征的糖尿病足老年患者78例納入研究中，將其隨機分為兩組，每組39例。所有患者中男性患者43例，女性患者35例；年齡60～82歲，平均年齡（64.32±7.25）歲，病程6～13年。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者21例，高血壓病者20例，慢性呼吸道疾病者15例，其他疾病者22例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料經比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法：麻醉前須對兩組患者進行術前的評估，了解患者糖尿病的分型，是否既往曾有低血糖、酮癥酸中毒和高滲非酮癥昏迷等病史，并對既往麻醉史、手術史及是否出現不良反應進行追溯。麻醉前須確?；颊叩难翘幱诶硐霠顟B(tài)，空腹血糖理想值3.9～5.6 mmol/L，血糖值3.4～7.2 mmol/L一般亦可接受。餐后1 h血糖理想值＜8.9 mmol/L，或可接受值＜11.1 mmol/L［2］。服用長效磺脲類降糖藥者，術前3 d應改用短效磺脲類藥物；使用長效胰島素的患者術前3 d應改用正規(guī)胰島素或者中效胰島素以防止低血糖現象的發(fā)生。

1.2.1 觀察組：取曲膝側臥位，患肢向上，將周圍神經刺激儀的正極通過一個電極與患者穿刺區(qū)以外的皮膚相連，負極與消毒的絕緣針相連。選髂棘高點與棘突連線交點的尾端3 cm，旁開4～5 cm處作為穿刺點，當穿刺針靠近腰叢、坐骨神經，減少刺激器的輸出電流至最低強度時仍能引起肌顫搐時，逐漸注入腰叢0.375% 羅哌卡因20 mL、坐骨神經0.5%羅哌卡因15 mL［2］。

1.2.2 對照組：取側臥位，選L3～4的間隙作為穿刺點，行硬膜外腔穿刺，待腦脊液流出后，分次注入0.75%羅哌卡因2 mL，撤出腰麻針后置入硬膜外導管約3 cm［3］。

1.3 觀察指標：觀察兩組患者麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min及手術結束時血流動力學（SBP、DBP）及HR的變化，比較麻醉起效時間和術后不良反應的差異。

1.4 統(tǒng)計方法：將本組研究數據錄入SPSS 19.0行數據分析，計數資料行x2檢驗或確切概率法，計量資料用表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，如結果提示P＜0.05，差異存在統(tǒng)計學意義。

2　 結 果

2.1 兩組患者不同時間點SBP、DBP及HR的差異：觀察組患者術中的SBP、DBP及HR均保持穩(wěn)定，前后對比差異無統(tǒng)計學意義，對照組術中的SBP、DBP及HR較麻醉時稍有降低，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組麻醉起效時間的差異：觀察組麻醉起效時間明顯短于對照組（t=7.819，P=0.011），比較差異具有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組麻醉后出現不良反應的比較：觀察組麻醉后出現不良反應的情況明顯少于對照組（x2=6.415，P=0.037），比較二者差異具有統(tǒng)計學意義。

3　 討 論

據國內流行病學研究調查，近年來糖尿病的發(fā)病率不斷增加［4］。隨著病程的增長將伴隨下肢血管、神經的病變，漸而形成糖尿病足，糖尿病足的主要病因是患者感覺神經、運動神經和自主神經的病變，其中感覺神經病變將導致溫度覺、痛覺和位置覺的減退，增加足部皮損的機會并不易發(fā)現，這樣能夠誘發(fā)潰瘍的發(fā)生；運動神經長期的病變將使得患者足部肌肉的不斷萎縮及受力的失衡；而自主神經的病變則會使下肢皮膚分泌的汗液減少，導致皮膚的干燥皸裂。當出現外傷、細菌感染等誘因將導致糖尿病患者的足部深部潰瘍，甚至缺血性的肢端壞疽，嚴重者需要進行下肢的截肢手術。老年糖尿病患者由于血管、神經病變時間長，代謝紊亂程度重，在糖尿病足中所占比例較大，因此在對于此類人群的手術中，不斷探索安全有效、全身性影響較少的麻醉方式將有利于減少術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有助于老年患者的預后。

研究發(fā)現，硬膜外阻滯的麻醉方式會造成膀胱逼尿肌的松弛及膀胱內括約肌的收縮，導致排尿功能出現抑制現象，加之糖尿病本身的神經病變將引起膀胱收縮功能的進一步障礙，從而導致術后尿潴留的不良反應的發(fā)生。神經刺激儀定位下行腰叢坐骨神經聯合阻滯作為一種新興的麻醉方式，是在神經刺激儀的引導下進行定位穿刺，進而對外周的腰叢神經與坐骨神經聯合阻滯。相關研究表明，由于外周神經阻滯主要局限于一側肢體，對機體整體的循環(huán)干擾程度較小，能夠避免因阻滯過度出現的血流動力學的紊亂，能夠保證糖尿病老年患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定及術中和安全。由于進行連續(xù)的外周神經阻滯，腰叢坐骨神經聯合阻滯也能夠延長麻醉時間，減少單位時間的藥量，降低麻醉藥物中毒的風險。

本研究結果顯示，運用神經刺激儀定位下行腰叢坐骨神經聯合阻滯麻醉方式的觀察組患者觀察組患者術中的SBP、DBP及HR均保持穩(wěn)定，不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組術中的SBP、DBP及HR較麻醉前降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。觀察組麻醉起效時間較對照短（P＜0.05），不良反應發(fā)生情況明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。由此說明，在神經刺激儀定位下行腰叢坐骨神經聯合阻滯的麻醉方式能夠維持糖尿病老年患者截肢術麻醉過程中血流動力學的穩(wěn)定，且其起效時間較快，同時出現尿潴留等不良反應的情況明顯少于運用硬膜外阻滯的對照組。

綜上所述，在糖尿病老年患者截肢術中運用神經刺激儀定位下腰叢坐骨神經聯合阻滯的麻醉方式相較傳統(tǒng)的硬膜外阻滯方法能夠更加安全有效，并且能夠明顯減少術后不良反應的發(fā)生，對全身影響較小，有利于促進患者術后的恢復，適宜在老年患者的外科手術中廣泛運用。

［1］ 肖潔，王祥瑞.腰叢-坐骨神經聯合阻滯的臨床應用［J］.國外醫(yī)學:麻醉學與復蘇分冊，2005，26（2）:91-94.

［2］ 杭燕南.當代麻醉學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2002:750-753.

［3］ 苑進革，王新波，韓長生，等.麻醉學［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2009:73-75.

［4］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國糖尿病雜志，2014，22（8）:2-42.

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1671-8194（2016）30-0094-02