持續(xù)鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合羅哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的療效觀察

黃君安　易仁合　孫岸靈　易良杰　張子浩

【摘要】 目的：探討持續(xù)鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合羅哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的療效。方法：選擇60例2014年1月-2015年5月于本院住院治療的中、重度晚期癌痛的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組患者在治療初期均實行鞘內(nèi)導(dǎo)管植入并外接PCA電子泵進行連續(xù)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛措施，其中對照組在治療過程中給予濃度為0.2 mg/mL的純嗎啡溶液泵入，而觀察組則給予濃度為0.2 mg/mL的嗎啡溶液+2 mg/mL羅哌卡因混合液泵入。觀察兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及用藥后的不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兩組用藥后均起到一定的鎮(zhèn)痛效果，但觀察組患者鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）和對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；用藥后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，但兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于中、重度晚期癌痛患者在口服嗎啡無效的情況下給予嗎啡聯(lián)合羅哌卡因混合液持續(xù)鞘內(nèi)泵入，不僅能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，并且安全可靠，值得在以后的工作中廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 晚期癌痛； 嗎啡； 羅哌卡因； 植入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)； 療效

The Efficacy of Continuous Intrathecal Morphine and Ropivacaine Used in Patients with Moderate or Severe Advanced Cancer Pain/HUANG Jun-an， YI Ren-he， SUN An-ling， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：043-046

【Abstract】 Objective： To explore the efficacy of continuous intrathecal Morphine and Ropivacaine used in patients with moderate or severe advanced cancer pain. Method： 60 patients in our hospital with moderate or severe advanced cancer pain from January 2014 to May 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group according to a random number table， each group contained 30 cases. In the early treatment， both of the two groups were applied continuous intrathecal analgesia by implanting intrathecal catheter and connecting external electronic PCA pump， the control group was pumped pure Morphine （0.2 mg/mL）， the observation group was pumped Morphine （0.2 mg/mL） and Ropivacaine （0.2 mg/mL）， and the postoperative analgesia and incidence of adverse reactions were compared. Result： After statistical analysis， both of the two groups cancer pain reduced， but analgesia （VAS score） of the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， both of the two groups had adverse reactions， but there was no significantly significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： If there is no effect for moderate and severe advanced cancer patients by giving oral morphine， continuous intrathecal morphine and ropivacaine not only can reduce the patients cancer pain， but also have a good safety， so it is worth to promoted.

【Key words】 Advanced cancer； Morphine； Ropivacaine； Implantable intrathecal infusion systems；Effect

First-authors address： Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.013

近年來我國腫瘤的發(fā)生率越來越高，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。癌痛是腫瘤患者中、晚期常見的臨床癥狀之一。隨著患者生命的延續(xù)，腫瘤會損傷神經(jīng)、骨骼，給患者帶來巨大的痛苦，極大地降低了中重度晚期癌痛患者的生活質(zhì)量。目前，由于癌痛的病理生理學(xué)機制仍不清楚，對于其治療的研究進展緩慢。由于手術(shù)治療已經(jīng)沒有作用，而常規(guī)藥物也無明顯的止痛效果。同時化療或放療對患者的身體狀況和生活具有較大的影響，因此有約45%的癌癥患者的疼痛無法得以有效控制。目前，中、重度晚期癌痛患者的治療仍是臨床亟待解決的問題之一，雖然取得了一定的成績，但是并不令人滿意[1]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床普遍應(yīng)用的藥物之一，以往主要是通過口服、肌肉注射等方法給藥，但是這些給藥方法不良反應(yīng)多，久用易產(chǎn)生耐藥性并降低鎮(zhèn)痛效果[2]?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）技術(shù)的出現(xiàn)，使癌痛患者的疼痛得以減輕，但同樣存在難以長期維持、多次穿刺使感染的幾率增加、相對藥物治療費用昂貴等問題。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展和患者對減少痛苦要求的提高，臨床上運用鞘內(nèi)導(dǎo)管植入并外接PCA電子泵進行連續(xù)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛成功的案例越來越多，其給予嗎啡聯(lián)合布比卡因混合液持續(xù)鞘內(nèi)泵入不僅能夠快速緩解癌痛患者的痛苦，而且臨床療效確切，對患者生活質(zhì)量的改善有巨大的促進作用，用藥過程中無明顯的不良反應(yīng)[3-4]。為了減少癌痛患者痛苦，本院腫瘤科聯(lián)合麻醉科對部分患者采取鞘內(nèi)導(dǎo)管植入并外接PCA電子泵進行嗎啡+羅哌卡因混合液持續(xù)鞘內(nèi)泵入方案治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例于2014年1月-2015年

5月在本院住院治療的中、重度晚期癌痛的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各30例，男女比例為1∶1；患者年齡35～75歲，平均（43.5±14.5）歲；患者體重50～70 kg，平均（55.5±8.5）kg；腫瘤類型：原發(fā)性肝癌10例，卵巢癌10例，宮頸癌5例，肺癌10例，膀胱癌5例?；颊咛弁匆匝共?、盆腔或下肢為主，部分患者伴有背部牽涉痛；疼痛主要表現(xiàn)為酸脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，偶有針刺樣或電擊樣痛；所有患者術(shù)前均完善相關(guān)化驗和輔助檢查，排除器質(zhì)性疾病和有手術(shù)禁忌證者；所有患者均經(jīng)過詳細調(diào)查排除有麻醉藥物過敏史者；所有患者經(jīng)相關(guān)資料證實存在腫瘤的多處轉(zhuǎn)移。所有患者24 h嗎啡口服劑量超過300 mg，且在安靜狀態(tài)下其VAS評分超過4分。兩組患者年齡、男女組成比例、腫瘤類型、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采取相同的輸注系統(tǒng)，即由B.Braun公司提供Celsite，和由南通愛普醫(yī)療器械公司提供的全自動注藥泵。兩組患者均于手術(shù)之前4 h進行禁飲禁食，術(shù)中選取左側(cè)臥位，同時給予常規(guī)建立靜脈通路并進行基本生命指標監(jiān)測。穿刺點定在腰2和腰3椎間隙。局部消毒并鋪無菌洞巾，局部以利多卡因進行麻醉并用專用的穿刺針進行穿刺，當見到腦脊液回流通暢時置入鞘內(nèi)導(dǎo)管，并通過鞘內(nèi)導(dǎo)管注入造影劑在C臂X光機下確定導(dǎo)管頭端的位置。在患者右側(cè)肋弓下作皮膚切口，長度為3 cm左右，將皮下組織進行鈍性分離，創(chuàng)建皮下荷包并將藥物港植入。選取穿刺點和荷包間合適位置做一皮下隧道用鞘內(nèi)導(dǎo)管的體外端進行連接，進行徹底止血后將刀口皮膚進行縫合。選取專用的無損傷蝴蝶針將電子鎮(zhèn)痛泵（PCA）和藥物灌注港進行連接，無菌輔料局部包扎，根據(jù)情況定期更換蝴蝶針，常規(guī)可2周更換1次，污染時應(yīng)立即更換。整個操作過程要求保持絕對無菌。根據(jù)治療前患者嗎啡口服劑量換算出24 h背景嗎啡量（嗎啡口服劑量的1/300），每次自控劑量約為背景嗎啡量的1/10，鎖定時間為30 min。所選儀器電子泵藥盒額定容量為100 mL，因此對照組在治療過程中給予濃度為0.2 mg/mL的純嗎啡溶液泵入，而觀察組則給予濃度為0.2 mg/mL的嗎啡溶液+2 mg/mL羅哌卡因混合液泵入。在進行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物泵入的過程中要停用其他一切止疼藥物，并且要根據(jù)患者疼痛改善情況及時調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標與評價方法 比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、1 d和2 d的疼痛狀況和用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。其中疼痛評分采用視覺模擬評分方法（VAS），通過紙上面劃一條10 cm的橫線，測定患者的VAS評分，其中0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛，統(tǒng)計評分以當天疼痛評分最高值為計[5-6]。不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、便秘、幻覺、呼吸困難、血壓波動以及心動過緩7項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，用（x±s）表示計量資料，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 術(shù)后6 h、12 h、1 d和2 d，觀察組患者VAS評分較對照組患者明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較（x±s） 分

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d

對照組（n=30） 8.29±1.65 6.76±0.72 4.47±0.52 2.09±0.10

觀察組（n=30） 6.18±1.27 4.40±0.83 2.01±0.32 0.73±0.12

t值 5.03 5.28 5.56 4.94

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 用藥后兩組患者均出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

目前我國癌癥的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，而癌痛是影響患者生活質(zhì)量的首要問題。癌痛的發(fā)病機制十分復(fù)雜，屬于多見的慢性疼痛，由于其病理生理學(xué)機制目前仍不清楚，對于其治療的研究進展緩慢[7]。目前臨床鎮(zhèn)痛治療的方法主要是針對癌癥的病因治療、使用強效鎮(zhèn)痛藥物治療、其他非藥物治療以及外周神經(jīng)阻滯療法或神經(jīng)外科治療，而藥物治療是最主要的無創(chuàng)治療晚期癌痛的方式。但傳統(tǒng)的藥物在進行治療的同時常發(fā)生難以耐受的不良反應(yīng)，因此，有約50%的癌痛患者疼痛沒有得到有效控制[8-9]。根據(jù)臨床實踐指南，目前阿片類鎮(zhèn)痛藥是首選藥物，而嗎啡是中、重度癌痛的不二選擇[10]。嗎啡傳統(tǒng)給藥方法包括靜脈注射、肌肉或皮下注射及口服等方法。嗎啡口服后需要經(jīng)過機體一系列的消化和吸收，因此其利用度很低[11]。雖然靜脈和皮下利用度高，但是通過血腦屏障的少。經(jīng)皮膚給藥雖然使用方便，生物利用度高，但是同樣存在無法很好透過血腦屏障的問題[12]。因此全身給藥（嗎啡）不僅所需劑量較大，而且不良反應(yīng)重，特別是頑固性便秘的發(fā)生率高。

隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和對鎮(zhèn)痛給藥方式的研究，鞘內(nèi)持續(xù)輸注系統(tǒng)臨床應(yīng)用越來越廣泛。鞘內(nèi)用藥能夠直接作用于脊髓、大腦中的多種離子通道和受體，既可有效地避免口服藥物帶來的首過效應(yīng)，又較口服藥物更容易通過血腦屏障，故鞘內(nèi)藥物用量顯著少于全身給藥量。鞘內(nèi)給藥系統(tǒng)不僅可以顯著的降低嗎啡各種不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，而且效果較好[13-14]。鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)給予嗎啡通常針對生存期超過3個月以上的患者，而且患者既往無手術(shù)禁忌。鞘內(nèi)輸注嗎啡其對大腦和脊髓中的阿片受體能夠直接發(fā)揮作用，通過減少阿片受體和P物質(zhì)的結(jié)合而起到鎮(zhèn)痛的效果，并且對腦組織正常神經(jīng)沖動的發(fā)生無抑制作用[15]。這也是鞘內(nèi)給藥用藥量低、副反應(yīng)輕的原因。長期應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，人體對其耐受程度會逐漸降低，因此中、重度癌痛患者其嗎啡的用藥劑量會逐漸加大，但是鎮(zhèn)痛效果并不理想[16-17]。此時嗎啡的副反應(yīng)顯現(xiàn)出來，尤其是便秘、惡心、嘔吐等。此次研究顯示，觀察組和對照組患者用藥后其各療效評價指標較用藥前都有所下降，且用藥前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這說明鞘內(nèi)輸注嗎啡聯(lián)合羅哌卡因，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純給予輸注嗎啡，但是副反應(yīng)的發(fā)生率并沒有上升。因此對于符合應(yīng)用鞘內(nèi)輸注的中、重度晚期癌痛患者，給予嗎啡和羅哌卡因持續(xù)輸注，不僅能夠減輕患者的痛苦，而且不增加副反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-03） （本文編輯：王宇）