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    速尿試驗鑒別診斷飛行員腎結(jié)石病例報道及航空醫(yī)學(xué)分析

    2020-05-22 04:19:36段付軍李莎恩張永昕董俊陽
    空軍航空醫(yī)學(xué) 2020年2期
    關(guān)鍵詞:光團(tuán)速尿壓痛

    段付軍,李莎恩,張 恒,張 丹,劉 慧,楊 敏,張永昕,董俊陽

    1 病例資料

    例1,男,34歲,空軍某航空兵旅飛行員,因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎中極腎實質(zhì)與集合系統(tǒng)交界處4 mm×4 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)就診。??撇轶w腹軟,無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離,同一位置強(qiáng)回聲光團(tuán)呈“等號狀”(圖1),診斷為腎鈣乳癥,運動后尿液分析未見紅細(xì)胞。

    圖1 腎鈣乳癥速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

    例2,男,31歲,民航某航空公司飛行員,因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎下極皮髓質(zhì)交界處3 mm×4 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)就診。??撇轶w腹軟,無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離,同一位置強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎實質(zhì)無分離,位置無明確變化(圖2),診斷為腎實質(zhì)內(nèi)鈣化灶,運動后尿液分析未見紅細(xì)胞。

    圖2 腎鈣化灶速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

    例3,男,27歲,民航某航空公司飛行員,因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎中下盞近集合系處4 mm×3 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)就診。專科查體腹軟,無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離,同一位置強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎實質(zhì)相對分離(圖3),診斷為腎結(jié)石,運動后尿液分析未見紅細(xì)胞。

    圖3 腎結(jié)石速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

    例4,男,28歲,民航某航空公司飛行員,因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎上極囊腫內(nèi)4 mm×3 mm、上極近集合系處4 mm×3 mm兩處強(qiáng)回聲光團(tuán)就診我院。??撇轶w腹軟,無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離,腎囊腫內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)無位置變化,近集合系處強(qiáng)回聲光團(tuán)位置無明確變化,考慮為腎鈣乳囊腫、腎鈣化灶可能性大(圖4、5),后經(jīng)輸尿管軟鏡與術(shù)中彩超證實診斷正確,隨訪1年未見明確變化。

    圖4 腎鈣乳囊腫速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

    圖5 腎鈣化灶速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

    例5,男,28歲,民航某航空公司飛行員,因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎下極近實質(zhì)處4 mm×4 mm強(qiáng)回聲光團(tuán),于外院行2次體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)(2次間隔6個月),2次術(shù)后復(fù)查強(qiáng)回聲光團(tuán)均未見變化,第1次術(shù)后出現(xiàn)血尿癥狀,2次術(shù)后均無腎區(qū)疼痛,遂就診。專科查體腹軟,無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)分離不明顯,腎下極近實質(zhì)處強(qiáng)回聲光團(tuán)呈“等號狀”,后伴彗星尾征,考慮為腎鈣乳癥(圖6),運動后尿液分析未見紅細(xì)胞,腎功正常。

    圖6 體外沖擊波碎石術(shù)后腎鈣乳癥速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

    2 討論

    泌尿系結(jié)石是飛行人員的常見疾病[1-2],也是飛行員的常見停飛疾病[3],對飛行的主要危害是空中發(fā)生腎絞痛,造成飛行員空中失能,威脅飛行安全,因此軍民航對飛行員泌尿系結(jié)石鑒定標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格。飛行員泌尿系結(jié)石多為體檢時發(fā)現(xiàn),無腎絞痛或血尿等癥狀,其結(jié)石常為上尿路單發(fā)小結(jié)石≤0.5 cm[4-5],雖然輸尿管平均直徑為0.5 cm~0.7 cm,理論上發(fā)生腎絞痛可能性較小,但現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定單座機(jī)或民航飛行員腎臟小結(jié)石均需積極治療。目前臨床治療方式多為ESWL,但會對非靶區(qū)腎臟造成一定的損傷[6],并且仍有部分人員排石不成功[7],而經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)成功率高[5],同時也可對腎臟小結(jié)石進(jìn)行鑒別診斷,但治療周期長,花費較大,侵入操作不易被飛行員接受,其他方式如經(jīng)皮腎鏡很少在飛行員人群中應(yīng)用。

    雖然泌尿系結(jié)石診斷方法多樣,但由于腎臟生理結(jié)構(gòu)特點,對腎臟小結(jié)石的鑒別診斷方法欠缺,超聲下腎臟小的強(qiáng)回聲光團(tuán)表現(xiàn)為不典型后方聲影或無彗星尾征,并且與集合系統(tǒng)回聲易混淆,不能很好區(qū)分結(jié)石或者腎黏膜下鈣化灶或鈣乳癥,造成腎鈣化灶患者進(jìn)行不必要的手術(shù)[8]。ESWL治療不成功的飛行員腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡部分診斷為腎乳頭黏膜下鈣化[9],因此飛行員腎臟小的強(qiáng)回聲光團(tuán)的鑒別診斷十分必要。

    速尿起效時間短,達(dá)峰時間約為20 min,小劑量使用時正常人基本不會出現(xiàn)有癥狀的水電解質(zhì)紊亂,癥狀輕微的水電解質(zhì)紊亂經(jīng)飲食調(diào)整短段時間內(nèi)即可恢復(fù)。速尿試驗很早就被應(yīng)用于腎結(jié)石診斷[10],國內(nèi)文獻(xiàn)報道多見于輸尿管結(jié)石診斷[11]。速尿試驗前排除速尿使用禁忌證,后囑患者適當(dāng)飲水,靜推速尿20 mg,實時采集靜推速尿前后強(qiáng)回聲光團(tuán)影像5 min,首先可觀察到集合系統(tǒng)分離,然后可見輸尿管擴(kuò)張,必要時進(jìn)行腹部輸尿管走行區(qū)持續(xù)加壓,以形成較明顯的腎臟集合系統(tǒng)分離,通過對比靜推速尿前與集合系統(tǒng)分離最大時強(qiáng)回聲光團(tuán)超聲或者CT影像特征判斷其性質(zhì)。檢查結(jié)束后,適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì),繼續(xù)留觀30 min。我院對因發(fā)現(xiàn)腎臟強(qiáng)回聲光團(tuán)就診的飛行員進(jìn)行針對性檢查,曾經(jīng)過多次觀察發(fā)現(xiàn)CT不能實時監(jiān)測靜推速尿后腎臟集合系統(tǒng)變化情況,易錯過觀察窗口,短期內(nèi)多次CT也存在一定輻射傷害,因此CT下速尿試驗對飛行員腎臟小結(jié)石的鑒別診斷意義不大。而采取超聲下連續(xù)觀察靜推速尿前后強(qiáng)回聲光團(tuán)影像特征的方法,一方面增加了強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎臟集合系統(tǒng)的對比度,另一方面也可觀察到強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎臟集合系統(tǒng)或腎實質(zhì)相對位置的變化情況,根據(jù)這些特點明確強(qiáng)回聲光團(tuán)性質(zhì),評估其穩(wěn)定程度。經(jīng)過多次對比發(fā)現(xiàn)速尿試驗過程中靜推速尿5 min內(nèi)集合系統(tǒng)均有不同程度擴(kuò)張分離,5 min后分離現(xiàn)象不明顯,速尿試驗后呈“等號征”、位置固定或位于腎實質(zhì)內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)診斷為腎鈣化灶或鈣乳癥,位置發(fā)生變化或位于集合系統(tǒng)內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)診斷為腎結(jié)石。其中1例存在有異議的強(qiáng)回聲光團(tuán)經(jīng)輸尿管軟鏡證實腎鈣化灶的診斷,1例為2次ESWL治療失敗后速尿試驗診斷為腎鈣乳癥。

    速尿試驗對腎臟小結(jié)石鑒別診斷價值較大,可明確部分腎結(jié)石、腎鈣化灶或鈣乳癥,指導(dǎo)下一步診療計劃,避免不必要的手術(shù),對航空醫(yī)學(xué)鑒定提供了有效的支持。但因人群受限,速尿試驗在腎臟小結(jié)石航空醫(yī)學(xué)處置中的應(yīng)用還需要積累更多的經(jīng)驗。目前速尿試驗鑒別診斷飛行員腎臟小結(jié)石仍處于探索階段,應(yīng)進(jìn)行多種多普勒方式的檢查對比[12-13],尋找合適的多普勒檢測方式,或采用其他對比劑進(jìn)行腎臟聲學(xué)造影,必要時結(jié)合ESWL對強(qiáng)回聲光團(tuán)進(jìn)行穩(wěn)定性評估,可提高腎臟小結(jié)石診斷的正確率。

    綜上所述,飛行員腎小結(jié)石臨床航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格,部分飛行員的腎臟小結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡診斷為腎鈣化灶或鈣乳癥,我院結(jié)合病史及速尿試驗對較小的腎臟強(qiáng)回聲光團(tuán)進(jìn)行鑒別診斷,降低了誤診率,減少了不必要的手術(shù)。速尿試驗是飛行員腎小結(jié)石一種簡便易行的檢查方法,值得在臨床航空醫(yī)學(xué)實踐中推廣。

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