湖南武陵山片區(qū)56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查

劉建鋒，李 芬，焦志海，李燕華，唐直婕，程 勻，謝若清，岑常淘，諶 婕，唐 強(qiáng)

(1 湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院，湖南 懷化 418000； 2 湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000)

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·論著·

湖南武陵山片區(qū)56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查

劉建鋒1，李 芬1，焦志海1，李燕華1，唐直婕1，程 勻1，謝若清1，岑常淘2，諶 婕2，唐 強(qiáng)1

(1 湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院，湖南 懷化 418000； 2 湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000)

目的 調(diào)查湖南武陵山片區(qū)56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的使用現(xiàn)狀。方法 隨機(jī)抽取湖南武陵山片區(qū)56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診處方13 348張，非手術(shù)患者病歷1 288份，手術(shù)患者病歷280份，調(diào)查其抗菌藥物使用情況。結(jié)果 門(mén)診患者、住院非手術(shù)患者、住院手術(shù)患者抗菌藥物使用率為53.01%、87.97%、98.57%，聯(lián)合用藥率分別為19.57%、46.96%、39.86%。I類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比率為96.94%，聯(lián)合用藥率為36.84%。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度124.92 DDDs/100人·天。56所衛(wèi)生院門(mén)診處方中抗菌藥物使用8 573種次，使用頻率居前5位的分別為阿莫西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星和克林霉素。 結(jié)論 湖南武陵山片區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍過(guò)度使用、不合理使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定；衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的合理使用。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；抗菌藥物；合理用藥；門(mén)診處方

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：719-725]

2011年衛(wèi)生部在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》[1](以下簡(jiǎn)稱專項(xiàng)整治活動(dòng))，專項(xiàng)整治活動(dòng)規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比率不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比率不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40 DDDs/百人·天以下，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物等?；顒?dòng)范圍為全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。2012年8月頒布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2](以下簡(jiǎn)稱管理辦法)，對(duì)加強(qiáng)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物起到了非常重要的作用。近2年湖南省臨床用藥質(zhì)量控制中心監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全省二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用狀況明顯好轉(zhuǎn)。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)地域廣、人口多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近4萬(wàn)所，抗菌藥物使用現(xiàn)狀如何，報(bào)道甚少，因此，筆者調(diào)查了湖南武陵山片區(qū)56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

1.1.1 抽樣方法 湖南省武陵山片區(qū)包括婁底市(A地區(qū))3個(gè)縣，懷化市(B地區(qū))11個(gè)縣1個(gè)區(qū)，湘西自治州(C地區(qū))8個(gè)縣，邵陽(yáng)市(D地區(qū))8個(gè)縣，張家界市(E地區(qū))2個(gè)縣2個(gè)區(qū)，益陽(yáng)市(F地區(qū))1個(gè)縣和常德市1個(gè)縣7個(gè)市州共37個(gè)縣(區(qū))196所中心衛(wèi)生院。因常德市某縣拒絕調(diào)查，實(shí)際以6個(gè)市州36個(gè)縣為樣本地區(qū)。具體抽樣如下：A地區(qū)抽取2個(gè)縣，B地區(qū)抽取6個(gè)縣，C地區(qū)抽取4個(gè)縣，D地區(qū)抽取4個(gè)縣，E地區(qū)抽取1縣1個(gè)區(qū)，F(xiàn)地區(qū)抽取1個(gè)縣，共抽取18個(gè)縣、1個(gè)區(qū)；每縣隨機(jī)抽取3所中心衛(wèi)生院，每區(qū)抽取2所中心衛(wèi)生院，實(shí)際抽取56所中心衛(wèi)生院。

1.1.2 研究對(duì)象與樣本量 以2013年9月份為取樣時(shí)間，采取隔2抽1的方法，隨機(jī)抽取每所衛(wèi)生院門(mén)診處方240張(n=400×0.375/0.625)[3]，刪除不規(guī)范處方后，實(shí)際獲得門(mén)診處方13 348人次；抽取9月非手術(shù)患者連號(hào)病歷14份，9—12月手術(shù)患者病歷14份(n=400×0.0654/0.9346=28)[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅20所衛(wèi)生院開(kāi)展外科手術(shù)，每所抽取非手術(shù)患者病歷、手術(shù)患者病歷各14份，其余36所衛(wèi)生院每所抽取28份連號(hào)病歷，實(shí)際抽到非手術(shù)患者病歷1 288份和手術(shù)患者病歷280份。本調(diào)查已通過(guò)湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法，填寫(xiě)基本情況調(diào)查表、門(mén)診處方抗菌藥物使用調(diào)查表、非手術(shù)病歷抗菌藥物使用情況調(diào)查表、手術(shù)病歷抗菌藥物使用情況調(diào)查表和《管理辦法》知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表(包括《管理辦法》施行時(shí)間、是否進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和是否進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)管理等)。本調(diào)查抗菌藥物包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括用于治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)，門(mén)診患者抗菌藥物處方使用比例及單用、聯(lián)用率，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例，統(tǒng)計(jì)不同性別、不同年齡段抗菌藥物使用率，統(tǒng)計(jì)感染診斷、非感染診斷抗菌藥物使用率等。門(mén)診患者抗菌藥物處方使用率=(使用抗菌藥物處方數(shù)/實(shí)際抽取處方數(shù))×100%；住院患者抗菌藥物使用率=(使用抗菌藥物病歷數(shù)/實(shí)際抽取病歷數(shù))×100%；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs/100人·天)=(抽取病歷抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)/抽取病歷患者人天數(shù))×100%；手術(shù)患者抗菌藥物使用率=(手術(shù)使用抗菌藥物例數(shù)/實(shí)際抽取手術(shù)例數(shù))×100%；I類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率=(I類切口手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)/抽取I類切口手術(shù)例數(shù))×100%；聯(lián)合使用率=(聯(lián)合使用抗菌藥物處方數(shù)或病歷數(shù)/使用抗菌藥物處方數(shù)或病歷數(shù))×100%；藥占比=年藥品收入/年醫(yī)療收入×100%。

1.4 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)依據(jù) 以疾病防治指南、專家共識(shí)、說(shuō)明書(shū)、臨床用藥須知(2010版)[5]、新編藥物學(xué)(17版)[6]和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[7]有關(guān)法律法規(guī)作為合理性評(píng)價(jià)依據(jù)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 將有效門(mén)診處方和住院病歷等資料進(jìn)行平行雙錄入，應(yīng)用Excel 2007軟件對(duì)衛(wèi)生院的抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生院基本情況與抗菌藥物使用現(xiàn)狀 56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)放床位10～210張，工作人員17～182名；衛(wèi)生技術(shù)人員14～171名，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)生3～64名；年門(mén)診2 380～43 015例次；年出院162～8 538例次，年收入45.2～2 641.00萬(wàn)元，藥品銷售量占醫(yī)療收入(藥占比)41.11%(19.24%～79.20%)；抗菌藥物品種數(shù)為8～43種，品規(guī)數(shù)最多120個(gè)。發(fā)放問(wèn)卷560份，回收542份，回收率96.79%，《管理辦法》施行時(shí)間的知曉率為44.83%。56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模、收入和管理參差不齊，均未建立和執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度和處方點(diǎn)評(píng)制度，抗菌藥物使用強(qiáng)度平均為124.92 DDDs/百人·天?；厩闆r及抗菌藥物使用現(xiàn)狀見(jiàn)表1?；颊咝詣e、年齡構(gòu)成與抗菌藥物使用情況見(jiàn)表2～3。

表1 56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況及抗菌藥物使用現(xiàn)狀

表2 不同性別患者病例類型及抗菌藥物使用情況(例次，%)

*：手術(shù)病歷中有107例剖宮產(chǎn)手術(shù)，故女性構(gòu)成比高

表3 不同年齡患者病例類型及抗菌藥物使用情況(例次，%)

*：青年年齡段中含107例剖宮產(chǎn)手術(shù)，故構(gòu)成比高

2.2 手術(shù)患者抗菌藥物使用情況 手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、聯(lián)合使用率均較高。見(jiàn)表4。

2.3 非手術(shù)住院患者、門(mén)診患者抗菌藥物使用情況 非手術(shù)患者的抗菌藥物使用率為87.97%(1 133/1 288)，聯(lián)合用藥率為46.96%。門(mén)診患者抗菌藥物使用率為53.01%(7 076/13 348)，聯(lián)合用藥率為19.57%。見(jiàn)表5。

表4 各類手術(shù)患者抗菌藥物使用率(%)

Table 4 Antimicrobial usage rates in all kinds of operated patients(%)

手術(shù)類別預(yù)防用藥二聯(lián)用藥三聯(lián)及以上Ⅰ類切口(n=98)96.9421.0515.78Ⅱ類切口(n=158)99.3721.0215.29 其中剖宮產(chǎn)(n=107)100.0053.276.54Ⅲ類切口(n=24)100.0029.1745.83合計(jì)(n=280)98.5721.7418.12

表5 不同地區(qū)非手術(shù)患者及門(mén)診患者抗菌藥物使用情況

2.4 抗菌藥物使用頻率 56所衛(wèi)生院門(mén)診處方中抗菌藥物使用8 573種次，使用頻率居前5位的分別為阿莫西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星和克林霉素。不同地區(qū)使用頻率居前10位的抗菌藥物見(jiàn)表6。結(jié)果顯示，在衛(wèi)生院第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物被廣泛使用。A地區(qū)門(mén)診抗菌藥物使用檔次高，使用頻率居前3位的分別是頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦；F地區(qū)門(mén)診處方抗菌藥物使用頻率居第3位的是哌拉西林/舒巴坦。

2.5 抗菌藥物使用的合理性 56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，處方的書(shū)寫(xiě)極不規(guī)范。13 348例次門(mén)診處方，其中無(wú)診斷處方3 795例次(28.43%)，1 676例次使用抗菌藥物，使用率為44.16%，聯(lián)合用藥率25.36%(二聯(lián)23.09%、三聯(lián)及以上2.27%)；非感染診斷處方5 581例次(41.81%)，1 561例次使用抗菌藥物，使用率為27.97%。非手術(shù)患者病歷1 288份，非感染診斷病歷486份(37.73%)，245份使用抗菌藥物，使用率為50.41%。外科預(yù)防用藥與感染診斷不合理使用抗菌藥物情況見(jiàn)表7。

表6 不同地區(qū)門(mén)診患者使用頻率居前10位的抗菌藥物

表7 56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理使用抗菌藥物情況

3 討論

目前，中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療。一般設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室，承擔(dān)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生管理職能，是農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分[8]。此次調(diào)查的56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模、收入和管理參差不齊，普遍存在過(guò)度使用抗菌藥物現(xiàn)象，究其原因既有技術(shù)上的問(wèn)題，同時(shí)也有監(jiān)督管理方面的漏洞。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理松懈 專項(xiàng)整治活動(dòng)要求抗菌藥物整治范圍為全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院，是造成衛(wèi)生院管理松懈和監(jiān)管漏洞的原因之一。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理松懈主要表現(xiàn)在：(1)宣傳培訓(xùn)不到位。醫(yī)務(wù)人員對(duì)《管理辦法》知曉率低，542份知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，其知曉率僅44.83%。(2)未指定專/兼職人員負(fù)責(zé)抗菌藥物管理工作?！豆芾磙k法》規(guī)定二級(jí)以下的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專/兼職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。56所衛(wèi)生院均未指定專/兼職人員從事抗菌藥物的管理工作。(3)抗菌藥物品規(guī)違反規(guī)定?！豆芾磙k法》規(guī)定同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生院平均使用抗菌藥物品種數(shù)為19種，個(gè)別衛(wèi)生院品規(guī)數(shù)達(dá)120多個(gè)，如阿奇霉素同時(shí)有顆粒劑、腸溶片和膠囊，左氧氟沙星注射劑有3個(gè)以上品規(guī)，且同規(guī)格存在3個(gè)以上生產(chǎn)廠家，給臨床使用和管理抗菌藥物帶來(lái)安全隱患。(4)制度不健全。56所衛(wèi)生院既未開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)，也未建立相關(guān)制度和具體干預(yù)措施，如抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方點(diǎn)評(píng)制度等。多數(shù)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)缺乏管理抗菌藥物合理使用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)由于不合理用藥已經(jīng)或可能造成的嚴(yán)重危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)或重視，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥情況缺乏有效的干預(yù)措施，如門(mén)診使用氨曲南、頭孢吡肟和洛美沙星等特殊級(jí)別抗菌藥物。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)工作未開(kāi)展 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56所衛(wèi)生院在日常工作中既未開(kāi)展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，也未履行審方的職責(zé)，造成處方質(zhì)量差，抗菌藥物濫用情況普遍存在。如抗菌藥物的使用率、聯(lián)合用藥率、住院患者使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例均高，部分衛(wèi)生院門(mén)診常規(guī)使用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦，無(wú)診斷處方達(dá)28.43%等。處方點(diǎn)評(píng)的意義在于能規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)，提高處方質(zhì)量和促進(jìn)合理用藥，作為有效的醫(yī)院藥事管理手段，在保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥方面發(fā)揮重要作用[8]?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥物與治療學(xué)委員會(huì)(組)下建立處方點(diǎn)評(píng)專家組，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥；《處方管理辦法》規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。研究[9]表明，通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，醫(yī)院抗菌藥物處方合格率由點(diǎn)評(píng)前的5.54%提高至點(diǎn)評(píng)后的98.52%；其中口腔科、外科的處方合格率分別由點(diǎn)評(píng)前的63.10% 、72.92%，提高至點(diǎn)評(píng)后的98.00%、98.52%。

3.3 抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率高 調(diào)查顯示，門(mén)診、住院患者抗菌藥物使用率分別為53.01%、89.85%，聯(lián)合用藥率分別為19.57%、47.97%，使用率遠(yuǎn)高于2013、2014年湖南省臨床用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)的門(mén)診抗菌藥物使用率平均值21.19%、18.10%和住院患者抗菌藥物使用率56.56%、52.68%；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率為96.94%，與唐強(qiáng)等[10]調(diào)查結(jié)果(96.93%)接近，遠(yuǎn)高于2013、2014年湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)的平均值38.15%、25.04%。門(mén)診處方無(wú)診斷占28.43%，無(wú)診斷處方中抗菌藥物使用比率44.16%，聯(lián)合用藥率25.36%，如四聯(lián)使用抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸鉀+左氧氟沙星+阿米卡星+甲硝唑等；住院患者聯(lián)合用藥率為46.95%，高于2010年中國(guó)740所醫(yī)院住院患者抗菌藥物聯(lián)合用藥率[11]，如診斷支氣管炎或上呼吸道感染患者靜脈滴注頭孢曲松+左氧氟沙星+林可霉素。56所衛(wèi)生院無(wú)指征使用抗菌藥物的現(xiàn)象普遍存在，如診斷上呼吸道感染，靜脈滴注頭孢他啶+左氧氟沙星；診斷扁桃體炎，3藥聯(lián)用，靜脈滴注頭孢噻肟+甲硝唑+口服阿莫西林膠囊；診斷尿路感染，5藥聯(lián)用，靜滴頭孢曲松+左氧氟沙星+林可霉素+口服頭孢克肟+復(fù)方磺胺甲口惡唑?？咕幬餅E用現(xiàn)象既違反了《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法》中關(guān)于單純性上呼吸道感染(普通感冒)者禁止使用第三代頭孢菌素的規(guī)定，也違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評(píng)價(jià)指南》(2011年版)關(guān)于抗菌藥物聯(lián)用的規(guī)定：抗菌藥物聯(lián)用要有明確指征，嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用(頭孢菌素類第三代及以上，兩種抗菌藥物聯(lián)用須業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或者科室主任同意并簽字)，三種以上禁用。

3.4 抗菌藥物使用強(qiáng)度高 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度是國(guó)家衛(wèi)生部推薦的用以監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)用情況的重要指標(biāo)，是發(fā)達(dá)國(guó)家在抗菌藥物監(jiān)測(cè)和研究時(shí)常采用的指標(biāo)。通過(guò)這一指標(biāo)，能消除抗菌藥物種類、價(jià)格等因素影響，更準(zhǔn)確地反映不同地區(qū)、醫(yī)院、病區(qū)，甚至不同國(guó)家抗菌藥物的使用情況。56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度平均值為124.92 DDDs/百人·天，高出2010年中國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布均值80.1 DDDs/百人·天，遠(yuǎn)高于2013、2014年湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)的平均值52.13、38.43 DDDs/百人·天，使用強(qiáng)度>200 DDDs/百人·天有4所，最高383.54 DDDs/百人·天，<40 DDDs/百人·天僅2所。調(diào)查顯示，56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用率高、聯(lián)合用藥率高、療程長(zhǎng)和劑量大等因素是造成住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度高的主要原因，普遍過(guò)度使用抗菌藥物可導(dǎo)致耐藥率不同程度的增長(zhǎng)[12-13]。

3.5 手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例高 根據(jù) 2009年《湖南省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》，一級(jí)醫(yī)院可開(kāi)展一、二類手術(shù)，以一類手術(shù)為主。56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅20所衛(wèi)生院開(kāi)展外科業(yè)務(wù)，36所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開(kāi)展外科業(yè)務(wù)。調(diào)查顯示，手術(shù)患者抗菌藥物使用率為98.57%，聯(lián)合用藥率為39.86%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率為96.94%，遠(yuǎn)高于2014年湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的平均值26.40%。專項(xiàng)整治活動(dòng)規(guī)定Ⅰ類切口的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，此次共抽查上述3種手術(shù)患者病歷98份，僅3例患者未使用抗菌藥物，抗菌藥物聯(lián)合用藥率達(dá)36.84%。如腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)預(yù)防性使用頭孢曲松+左氧氟沙星或頭孢噻肟+甲硝唑。Ⅱ類切口剖宮產(chǎn)手術(shù)107份，預(yù)防使用抗菌藥物比率為100%，聯(lián)合用藥率為59.81%，其中二聯(lián)53.27%，三聯(lián)及以上6.54%。甚至出現(xiàn)了四聯(lián)使用抗菌藥物：林可霉素+替硝唑+頭孢曲松+左氧氟沙星等。嚴(yán)重違背了《指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》中關(guān)于常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇原則。

綜上所述，56所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的使用率、聯(lián)合用藥率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例均高。研究[14]表明，完善制度建設(shè)是落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的保障，宣傳教育是抗菌藥物臨床合理使用的基礎(chǔ)，信息化支持是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的補(bǔ)充。

致謝：本次調(diào)查得到了懷化市衛(wèi)生局、江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司、國(guó)藥控股湖南有限公司的大力支持和幫助，在此表示感謝。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)[S]. 北京，2011.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 衛(wèi)生部令第84號(hào)[S].北京，2012.

[3] 楊學(xué)輝，楊水源.中心衛(wèi)生院門(mén)診處方抗菌藥物使用情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(5):123-124.

[4] 劉樹(shù)民.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(10):1380-1383.

[5] 國(guó)家藥典委員會(huì)編．中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010．

[6] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]．北京，2004．

[8] 湖南省衛(wèi)生廳.湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)定(試行) 湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕6號(hào)[S].湖南，2005.

[9] 張艷華，王雪云.基層醫(yī)院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)的效果分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23(23):81-82.

[10] 唐強(qiáng)，尹輝明，吳衛(wèi)華，等.33所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志，2014，13(11):654-658.

[11] 吳安華，李春輝，文細(xì)毛，等.2010年中國(guó)740所醫(yī)院住院患者抗菌藥物日使用率調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11(1)：7-11.

[12] 唐強(qiáng)，李芬，張鵬，等.頭孢他啶使用量與銅綠假單胞菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥率的相關(guān)性研究[J].中南藥學(xué)，2008，6(3):369-372.

[13] 李園園，于鋒，葛衛(wèi)紅，等.本院2008—2012年ICU病原菌分布特點(diǎn)及耐藥率與哌拉西林/他唑巴坦使用強(qiáng)度相關(guān)性分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2014，19(5):561-566.

[14] 唐強(qiáng)，許燕山，劉建鋒，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)干預(yù)措施及成效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30(7):1354-1357.

(本文編輯：左雙燕)

Current status of antimicrobial application in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area

LIUJian-feng1，LIFen1，JIAOZhi-hai1，LIYan-hua1，TANGZhi-jie1，CHENGYun1，XIERuo-qing1，CENChang-tao2，CHENJie2,TANGQiang1

(1FirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China; 2HunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China)

Objective To investigate antimicrobial application in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area. Methods 13 348 outpatient prescriptions，1 288 medical records of non-operated patients, and 280 medical records of operated patients in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area were selected randomly, antimicrobial application was surveyed. Results Antimicrobial usage rates in outpatients, non-operated inpatients, and operated inpatients were 53.01%, 87.97%, and 98.57% respectively, and the percentage of combined antimicrobial agents were 19.57%, 46.96%, and 39.86% respectively. The percentage of antimicrobial prophylaxis in patients undergoing type I incision surgery was 96.94%, combined antimicrobial usage rate was 36.84%. Antimicrobial use density in hospitalized patients was 124.92 DDDs/100 patient days. 8 573 antimicrobial agents were prescribed in outpatient prescriptions of 56 hospitals, the top 5 frequently used antimicrobial agents were amoxicillin, ceftriaxone, amoxicillin/clavulanate potassium, levofloxacin, and clindamycin. Conclusion Antimicrobial agents are overused and irrationally used in township hospitals in Hunan Wuling mountain area. Health care workers should strengthen learning, conscientiously implement the relevant regulations on antimicrobial management; health administrative departments should strengthen the supervision and management on clinical application of antimicrobial agents, and promote the rational use of antimicrobial agents in township hospitals.

township hospital； antimicrobial agent； rational antimicrobial use； outpatient prescription

2015-12-08

湖南省科技項(xiàng)目(2014SK3129)

劉建鋒(1976-)，男(漢族)，湖南省湘潭縣人，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究。

唐強(qiáng) E-mail：tangqiang9681@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.001

R969.3

A

1671-9638(2016)10-0719-07