克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑片治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎的療效分析

陳 鐘，肖 鋼，周 泉，何 艷

(1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,湖南 長沙 410011； 2 長沙市第一醫(yī)院,湖南 長沙 410005)

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·論著·

克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑片治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎的療效分析

陳 鐘1，肖 鋼2，周 泉1，何 艷1

(1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,湖南 長沙 410011； 2 長沙市第一醫(yī)院,湖南 長沙 410005)

目的 了解克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑片治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎(PCP)的治療效果。方法 收治2014年1月—2015年3月某院艾滋病合并PCP患者97例，根據(jù)治療方案不同分為對照組(給予復(fù)方磺胺甲口惡唑片進(jìn)行治療，49例)和實(shí)驗(yàn)組(在對照組治療基礎(chǔ)上加入克林霉素進(jìn)行治療，48例)，記錄治療前后兩組患者血氧指標(biāo)-動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)水平、血清清蛋白(ALB)和血乳酸脫氫酶(LDH)等水平變化。結(jié)果 兩組患者治療前血氧指標(biāo)PaO2、SaO2、ALB和LDH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后對照組和實(shí)驗(yàn)組的PaO2分別為(73.01±4.62)mmHg、(84.92±5.34)mmHg，SaO2分別為(75.81±4.28)%、(90.86±5.94)%，ALB分別為(32.62±4.41)g/L、(43.95±5.03)g/L，LDH分別為(416.53±30.77)U/L、(331.58±20.86)U/L，治療后實(shí)驗(yàn)組PaO2和SaO2水平均高于對照組，實(shí)驗(yàn)組和對照組ALB和LDH水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組總有效率為89.58%(43例)，高于對照組的69.39%(34例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.04，P=0.014)。結(jié)論 克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑片對艾滋病合并PCP患者具有良好的治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

克林霉素； 復(fù)方磺胺甲口惡唑片； 艾滋?。?肺孢子菌肺炎； 療效

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：773-776]

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia，PCP)是免疫缺陷患者常見疾病之一，其中以艾滋病患者最常見[1]。PCP不僅累計呼吸系統(tǒng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，已成為終末期艾滋病患者最主要的死亡原因之一[2]。目前，臨床一般推薦使用含有磺胺甲口惡唑與甲氧芐啶的復(fù)方磺胺甲口惡唑片作為PCP的基礎(chǔ)用藥。報道[3-4]顯示，復(fù)方磺胺甲口惡唑片能快速緩解患者PCP癥狀，改善患者預(yù)后，但單一用藥患者有效率僅約70%，部分患者用藥后表現(xiàn)不敏感。近年研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，在磺胺甲口惡唑與甲氧芐啶的基礎(chǔ)上加用克林霉素能增加艾滋病患者PCP的治療效果，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究將2014年1月—2015年3月本院收治的艾滋病合并PCP患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組單獨(dú)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲口惡唑片，實(shí)驗(yàn)組使用克林霉素+復(fù)方磺胺甲口惡唑片，記錄治療前后兩組患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、血清清蛋白(ALB)和乳酸脫氫酶(LDH)等指標(biāo)變化，對兩種不同用藥方案治療艾滋病合并PCP的療效及安全性進(jìn)行評價，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—2015年3月本院收治的艾滋病合并PCP患者97例，根據(jù)不同治療方案分為實(shí)驗(yàn)組(48例)和對照組(49例)，兩組患者性別、平均年齡、體格指數(shù)、CD4+T細(xì)胞數(shù)、病毒載量、傳播途徑、臨床癥狀等資料具有可比性。見表1。

1.2 試劑與器材 復(fù)方磺胺甲口惡唑片(每片含磺胺甲口惡唑0.4 g和甲氧芐啶80 mg，規(guī)格100片/瓶)為貴州同濟(jì)堂制藥有限公司產(chǎn)品，克林霉素(規(guī)格0.6 g)為海南通用康力制藥有限公司產(chǎn)品，型號為PAPIDLAB248的血?dú)夥治鰞x為SIEMENS公司產(chǎn)品，檢測ALB和LDH的試劑盒由德國Human GmbH生產(chǎn)。

表1 兩組艾滋病合并PCP患者臨床資料

Table 1 Clinical data of two groups of patients with AIDS and PCP

項目實(shí)驗(yàn)組(n=48)對照組(n=49)χ2/tP性別0.010.91 男性2626 女性2223平均年齡39.55±8.5039.69±10.670.570.064體格指數(shù)22.12±2.0524.22±3.900.360.056CD4+T細(xì)胞數(shù)(個/μL)84.8±23.6485.2±21.530.480.071病毒載量(個/mL)1.3×105±100.231.2×105±100.230.060.307艾滋病傳播途徑0.020.88 性傳播3434 吸毒和其他1415臨床癥狀 咳嗽多痰4242-- 發(fā)熱4242 胸悶多喘4242

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《艾滋病診療指南》[7]：實(shí)驗(yàn)室檢查人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽性即可判斷。

1.3.2 肺孢子菌肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肺孢子菌肺炎診斷與治療》[8]：(1)起病亞急性或較隱匿，伴有發(fā)熱、氣短、干咳嗽，且一定活動后此類癥狀加劇，嚴(yán)重者可能發(fā)生呼吸窘迫癥狀；(2)血清中LDH明顯升高，通常>450 U/L；(3)血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，癥狀嚴(yán)重者Pa02明顯降低，常在60 mmHg以下，且ALB和LDH水平異常；(4)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，有時呈磨玻璃狀陰影；(5)肺部陽性體征明顯較少，或可聽診到少量散存的干或濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度多不成比例。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡25～60歲；(3)患者和家屬同意治療方案；(4)除肺孢子菌肺炎外，無其他合并癥。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有艾滋病其他合并癥者；(2)對本研究藥物反應(yīng)較大的不適宜者；(3)有精神類疾病患者；(4)身體各器官有原發(fā)性重大疾病。

1.5 治療方案 對照組：給予復(fù)方磺胺甲口惡唑片治療，給藥方式：口服 3片，q8h，連續(xù)使用3周。實(shí)驗(yàn)組：在復(fù)方磺胺甲口惡唑片的基礎(chǔ)上加用克林霉素(0.6 g克林霉素+100 mL生理鹽水緩慢滴注)治療，連續(xù)使用3周。兩組患者抗病毒、電解質(zhì)糾正、飲食及吸氧等其他基礎(chǔ)治療一致。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 PaO2和SaO2：治療前后各取患者動脈血5 mL，采用電化學(xué)法進(jìn)行檢測。ALB和LDH：治療前后各取患者動脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)進(jìn)行檢測。

1.7 療效評價 參照《肺孢子菌肺炎診斷與治療》[8]。顯效：治療后發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難等臨床癥狀基本消失，胸部CT顯示肺部炎性吸收一半以上；有效：治療后發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難等臨床癥狀部分消失，胸部CT顯示肺部炎性部分吸收；無效：治療后發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難等臨床癥狀未消失甚至加重，胸部CT顯示肺部炎性未吸收?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)PaO2和SaO2水平 兩組患者治療前血氧指標(biāo)PaO2和SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后對照組和實(shí)驗(yàn)組的PaO2分別為(73.01±4.62)mmHg、(84.92±5.34)mmHg，SaO2分別為(75.81±4.28)%、(90.86±5.94)%，實(shí)驗(yàn)組PaO2和SaO2水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療前后ALB和LDH水平 兩組患者治療前ALB和LDH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后對照組和實(shí)驗(yàn)組的ALB分別為(32.62±4.41)g/L、(43.95±5.03)g/L，LDH分別為(416.53±30.77)U/L、(331.58±20.86)U/L，實(shí)驗(yàn)組和對照組ALB和LDH水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)PaO2和SaO2水平變化

Table 2 Blood PaO2and SaO2levels in two groups of patients before and after treatment

組別PaO2(mmHg)治療前治療后SaO2(%)治療前治療后實(shí)驗(yàn)組64.09±3.0284.92±5.3491.72±6.0890.86±5.94對照組64.13±3.0573.01±4.6291.83±6.1275.81±4.28t0.0711.760.0914.34P0.4920.0340.4980.029

表3 兩組患者治療前后ALB和LDH水平變化

Table 3 Blood ALB and LDH levels in two groups of patients before and after treatment

組別ALB(g/L)治療前治療后LDH(U/L)治療前治療后實(shí)驗(yàn)組26.58±3.7543.95±5.03511.94±71.05331.58±20.86對照組26.46±3.7132.62±4.41508.78±70.42416.53±30.77t0.1611.800.2215.88P0.5020.0310.5260.021

2.3 治療效果 治療后實(shí)驗(yàn)組顯效和有效例數(shù)共43例，總有效率為89.58%；對照組顯效和有效例數(shù)共34例，總有效率為69.39%。實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.04，P=0.014)。見表4。

表4 兩組艾滋病合并PCP患者治療效果(例，%)

Table 4 Therapeutic effect of two groups of patients with AIDS and PCP (No.of cases, %)

組別顯效有效無效總有效實(shí)驗(yàn)組(n=48)15(31.25)28(58.33)5(10.42)43(89.58)對照組(n=49)8(16.33)26(53.06)15(30.61)34(69.39)

3 討論

PCP多見于免疫缺陷患者，因終末期艾滋病患者免疫系統(tǒng)已遭嚴(yán)重破壞，因此，晚期艾滋病患者容易合并PCP[9]。PCP初期僅表現(xiàn)為咳嗽、氣促等一般癥狀，隨著疾病進(jìn)展可有呼吸困難，甚至呼吸衰竭等癥狀，治療不及時可因嚴(yán)重呼吸衰竭而死亡[10]。本研究復(fù)方磺胺甲口惡唑片含有磺胺甲口惡唑和甲氧芐啶兩種成分,可作為治療PCP的基礎(chǔ)藥物，對于明確診斷的艾滋病合并PCP患者應(yīng)及早使用復(fù)方磺胺甲口惡唑片以防止肺部孢子菌感染加重。磺胺甲口惡唑主要通過抑制肺孢子菌二氫葉酸合成酶發(fā)揮抗菌作用，甲氧芐啶則主要通過抑制肺孢子菌二氫葉酸還原酶發(fā)揮抗菌作用，兩種藥物成分顯著抑制肺孢子菌活力并對其產(chǎn)生殺滅作用[11]。本組結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲口惡唑片治療艾滋病合并PCP的有效率為69.39%，與Kasirye等[12]的研究結(jié)果類似。克林霉素屬于林可胺類抗生素，研究[13]發(fā)現(xiàn)，該藥對肺孢子菌具有顯著的滅菌效果，但關(guān)于該藥物與復(fù)方磺胺甲口惡唑片聯(lián)合使用的報道較少。

本研究觀察聯(lián)合用藥(復(fù)方磺胺甲口惡唑+克林霉素)對艾滋病合并PCP的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者總有效率達(dá)89.58%，顯著高于對照組，說明克林霉素可以提高PCP的治療效果。肺孢子菌感染后患者可表現(xiàn)為明顯的通氣功能障礙，因此血氧指標(biāo)PaO2和SaO2可作為患者肺功能改善的敏感指標(biāo)[5]。治療3周后，實(shí)驗(yàn)組患者血氧指標(biāo)PaO2和SaO2改善程度均明顯優(yōu)于對照組，提示在復(fù)方磺胺甲口惡唑的基礎(chǔ)上應(yīng)用克林霉素能加速患者呼吸功能的改善。作為評價艾滋病患者的PCP疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，ALB和LDH被證實(shí)具有較高的敏感性[14-15]。兩組患者治療3周后ALB和LDH變化明顯，提示兩種用藥方案均具有顯著改善艾滋病患者PCP病情的效果，但實(shí)驗(yàn)組患者改善程度高于對照組，提示克林霉素的應(yīng)用能顯著改善患者預(yù)后。復(fù)方磺胺甲口惡唑在抗肺孢子菌的同時可能引起患者骨髓抑制或耐藥等問題。本研究中未見患者出現(xiàn)明顯的骨髓抑制、血小板水平顯著降低等藥物不良反應(yīng)，提示聯(lián)合方案具有較高的安全性，該研究方案的采用也為其他同類疾病聯(lián)合治療提供了依據(jù)。本次研究有一定局限性，僅隨訪患者近期的治療效果，其遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究，且樣本量較小，聯(lián)合方案仍需多中心的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。另外，本研究的樣本治療效果會因使用藥物的劑量而產(chǎn)生治療效果的差異，后續(xù)可進(jìn)一步研究。在痰、支氣管鏡灌洗液等標(biāo)本的特異性的染色項目(如吉姆薩染色、亞甲胺藍(lán)染色、Gomori大亞甲基四胺銀染色)等病原學(xué)確診肺孢子菌肺炎方面有待進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑片對艾滋病合并PCP患者具有良好的治療效果，可明顯改善患者血氧指標(biāo)，改善患者預(yù)后，值得進(jìn)一步臨床研究。

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(本文編輯：豆清婭)

Therapeutic effect of clindamycin combined with compound sulfamethoxazole tablets on pneumocystis pneumonia associated with acquired immunodeficiency syndrome

CHENZhong1,XIAOGang2,ZHOUQuan1,HEYan1

(1TheSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China; 2TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410005,China)

Objective To understand the therapeutic effect of clindamycin combined with compound sulfamethoxazole tablets on pneumocystis pneumonia(PCP) associated with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Methods 97 AIDS patients with PCP in a hospital from January 2014 to March 2015 were randomly divided into control group (n=49, received compound sulfamethoxazole ) and trial group(n=48, received clindamycin on the basis of compound sulfamethoxazole ) , levels of partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2), arterial blood oxygen saturation(SaO2), serum albumin(ALB), and lactic dehydrogenase (LDH)in two groups of patients before and after treatment were recorded. Results Levels of PaO2, SaO2, ALB, and LDH between two groups of patients before treatment was not significantly different(allP>0.05). After treatment, PaO2in control group and trial group were(73.01±4.62)mmHg and(84.92±5.34)mmHg respectively，SaO2were (75.81±4.28)% and(90.86±5.94)% respectively，ALB were (32.62±4.41)g/L and(43.95±5.03)g/L respectively，LDH were(416.53±30.77)U/L and(331.58±20.86)U/L respectively，levels of PaO2and SaO2in trial group were both higher than control group , difference in ALB and LDH between two groups of patients after treatment were both statistically significant( bothP<0.05). The total effective rate of trial group was 89.58% (n=43), which was higher than 69.39%(n=34) in control group (χ2=6.04，P=0.014). Conclusion Clindamycin combined with compound sulfamethoxazole tablets has good therapeutic effect on AIDS and PCP, which is worthy of clinical popularization and application.

clindamycin; compound sulfamethoxazole tablets; acquired immunodeficiency syndrome; pneumocystis pneumonia; therapeutic effect

2016-06-20

湖南省發(fā)改委科研計劃項目(湘財企指2015-83)

陳鐘(1980-)，男(漢族)，湖南省常德市人，主治醫(yī)師，主要從事艾滋病研究。

何艷 E-mail：hy3753@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.013

R512.91

A

1671-9638(2016)10-0773-04