高血壓腦出血外科治療術(shù)式及手術(shù)時機的選擇

李斌++馮屹++譚衛(wèi)

【摘要】高血壓腦出血（HICH）主要是由腦內(nèi)動靜脈或毛細(xì)血管出現(xiàn)破裂而引發(fā)的自發(fā)性腦血管病，具有一般高血壓特征，是目前造成人類致死和致殘的主要疾病之一，也是高血壓病靶器官損害后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率四高的特點。外科手術(shù)仍是目前高血壓腦出血的重要治療方式。對于有手術(shù)指證的患者，積極采用手術(shù)治療，可降低患者的死亡率和致殘率，提高病人生存質(zhì)量。但是對于手術(shù)方式的選擇以及什么時期進行手術(shù)最為適宜，目前神經(jīng)外科界尚未形成共識。應(yīng)根據(jù)病人具體病情制定個體化的手術(shù)方案，爭取達到最佳手術(shù)療效與預(yù)后。本文對HICH外科治療術(shù)式，時機的選擇進行綜述。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；外科治療；時機；術(shù)式

【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.06.00.03

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH）是神經(jīng)外科最常見的急重癥之一，本病發(fā)病率高，生存者大半生活不能自理[1]，已成為國人目前致死和致殘的最常見的疾病。本文對HICH的外科治療術(shù)式及手術(shù)時機的選擇進行分析總結(jié)報道如下。

1 高血壓腦出血后腦損傷機制

腦出血導(dǎo)致腦組織的損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩大類。1.原發(fā)性損傷的發(fā)生是由于出血對腦組織沖擊造成的直接損傷。因此出血速度、出血量與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，此外出血部位也是嚴(yán)重影響病人病情的因素。隨著出血增加進一步加重了原發(fā)性損傷。原發(fā)損傷根據(jù)發(fā)生的時間可分為三個時間段。（1）第一時間段為出血6小時以內(nèi)，血塊凝縮、蛋白聚集以及液體靜壓作用下，血液內(nèi)的水分向腦組織內(nèi)滲，從而導(dǎo)致了腦水腫，腦組織出現(xiàn)海綿樣變性并逐漸擴大。（2）第二時間段為出血 6～24小時之間，是由于凝血級聯(lián)反應(yīng)，以及凝血酶通過細(xì)胞毒性受體或被凝血酶激活的酶原傳遞，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，水分向腦組織內(nèi)滲出。逐步出現(xiàn)血腫鄰近的腦組織壞死和出血，隨著時間的延長，損害向周圍腦組織擴展，腦水腫范圍增大，進一步加重了腦組織損傷；（3）第三時間段為出血24小時以后。出血壞死的腦組織融合成片引起占位效應(yīng)形成機械性壓迫，局部壓力增高。腦組織內(nèi)的小血管受壓，加上各種血液成分浸潤、紅細(xì)胞溶解、血紅蛋白外溢等因素均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的毒性損害。2.繼發(fā)性損傷，主要包括血腫增加，導(dǎo)致機械性壓迫加重，經(jīng)一步發(fā)展形成腦疝。這些因素導(dǎo)致微循環(huán)梗阻，又加重了腦水腫及壓迫，構(gòu)成了惡性循環(huán)。最終發(fā)展為腦組織缺血壞死。加之血腫分解產(chǎn)物（如組胺，花生四烯酸等）以及其他遞質(zhì)都會導(dǎo)致腦血管痙攣，引發(fā)腦組織缺血缺氧。分解產(chǎn)物還可以引起炎癥反應(yīng)、水腫和細(xì)胞毒作用等病理變化[3]。這些損傷因素可以逐一出現(xiàn)并相互累加反復(fù)循環(huán)，導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損害。目前觀點認(rèn)為繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因。

2 高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀

以往的治療理念是采用內(nèi)科保守治療，但療效并不滿意，病死率達60%-70%。目前，外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療已形成共識[4] 。外科手術(shù)清除血腫不僅可以直接解除了占位效應(yīng)，改善受壓腦組織局部的血供，還可以預(yù)防血腫分解時釋放的各種毒性物質(zhì)造成的二次傷害。達到降低該病的死亡率，提高患者的生存質(zhì)量，改善了患者的預(yù)后。但是資料顯示，目前外科治療的病死率仍達到3%- 51%。因此采用何種手術(shù)方式，如何把握具體的手術(shù)時機才能達到較好的療效，降低死亡率，至今尚未有統(tǒng)一認(rèn)識。

3 手術(shù)時機選擇

早在1903年Cushing就指出：盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫可降低由于血腫占位引起的顱高壓，但是早期行手術(shù)治療是否會改善患者預(yù)后目前仍沒有統(tǒng)一的定論。Bagley認(rèn)為，腦出血在發(fā)生幾天后出現(xiàn)血腫分解，血腫與周圍腦組織粘連輕微，易于分離和清除。此時宜于手術(shù)治療，且可減少術(shù)后再出血的機會。所以在出血兩周內(nèi)手術(shù)較為合適。Cook指出，在發(fā)病24小時內(nèi)患者多呈休克狀，整體病情危重，此時手術(shù)風(fēng)險極大。而發(fā)病48小時后出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高、腦組織缺血缺氧、肺部并發(fā)癥等均會對手術(shù)療效產(chǎn)生較大影響。因此，在發(fā)病24～48小時之間行手術(shù)治療是最為適宜的手術(shù)時機。從上世紀(jì)70年代起，主張早期（發(fā)病6～24小時）或超早期（發(fā)病6小時以內(nèi)）手術(shù)日益增多。但一項隨機、對照、前瞻試驗研究指出超早期手術(shù)受到后勤保障方面的制約，這正是腦組織損傷進一步擴散的直接原因。有研究指出：大量腦出血患者手術(shù)時間并不是越早越好，而是在病人能夠耐受致命性出血的時間在8小時以上，且呼吸、心跳、血壓等生命體征相對平穩(wěn)，才有可能獲得生存[5]。最近的研究結(jié)果表明，高血壓腦出血病人的病情在發(fā)病早期是動態(tài)發(fā)展，約30%的初發(fā)血腫在出血后的數(shù)小時內(nèi)可繼續(xù)增大，從而導(dǎo)致了患者病情逐漸惡化。因此，出血量目前已被作為判斷高血壓腦出血預(yù)后的一個重要指標(biāo)。對高血壓腦出血病人急診處理的關(guān)鍵應(yīng)在于防止出血進一步增加，阻止病情的進一步惡化。因此對于高血壓腦出血，理論上應(yīng)在發(fā)病早期給予手術(shù)治療，但對于手術(shù)的最佳時機一直存在爭議[6]。高血壓腦出血后血腫周圍的腦組織存在著一個缺血的半暗帶，半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的病理改變在一定時間內(nèi)是可逆的，如果能夠及時在此時間窗內(nèi)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可以使半暗帶腦組織功能得到良好恢復(fù)。高血壓腦出血發(fā)病后20-30分鐘即可形成血腫。血腫造成不可逆性腦實質(zhì)損害多在出血后6小時左右[7]。在出血 6-24小時內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增高，滲出增加，腦水腫進一步加重，并逐漸出現(xiàn)鄰近血腫的腦組織壞死。而在出血>24小時后，神經(jīng)細(xì)胞毒性損害逐漸加重，導(dǎo)致腦損害進行性不可逆加重。因此，超早期在各種損害發(fā)生之前就清除了血腫，使血腫周圍瀕臨死亡的腦組織早期改善了血供，從而改善預(yù)后。但發(fā)病的6小時內(nèi)，出血尚未完全停止，血腫不穩(wěn)定，過早手術(shù)增加了術(shù)后再出血機率[8]，但手術(shù)過晚又有錯過了最佳手術(shù)時間，血腫對神經(jīng)組織造成了不可逆轉(zhuǎn)的損傷[9]。因此，有學(xué)者認(rèn)為超早期手術(shù)可以及時有效地解除顱內(nèi)高壓，改善損傷區(qū)域的血供，減輕腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，最大可能地減少了腦組織的損傷[10]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，在發(fā)病初期患者的生命體征尚不穩(wěn)定，手術(shù)耐受性較差，顱內(nèi)出血尚未停止，此時采取手術(shù)會增加術(shù)后再出血的機率，所以主張發(fā)病后6-24小時手術(shù)為最佳時間窗[11]。筆者認(rèn)為，手術(shù)治療的目的主要是防止繼發(fā)性損傷的發(fā)生。發(fā)病超早期主要以原發(fā)損傷為主，繼發(fā)損傷主要發(fā)生在發(fā)病24h以后，對于手術(shù)時機的選擇傾向于6-24小時之內(nèi)，生命征平穩(wěn)后進行。

4 手術(shù)方式的選擇

高血壓腦出血的手術(shù)目的是清除腦內(nèi)血腫，減少腦組織受壓，減輕繼發(fā)性腦水腫，改善腦組織的血供，增加腦組織的供血、供氧。達到降低顱內(nèi)壓的目的。同時也減少了腦組織繼發(fā)性損害的發(fā)生。從而降低死亡率和致殘率。對于高血壓腦出血患者采用何種手術(shù)方式治療、減少并發(fā)癥，降低死亡率并改善預(yù)后是神經(jīng)外科領(lǐng)域一直探討的問題[12]。目前常用的手術(shù)方式按手術(shù)創(chuàng)傷的大小可分為三大類。

第一類為開骨瓣的顱內(nèi)血腫清除術(shù)，有資料表明去骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)對于血腫量較大的大腦半球高血壓腦出血是一個非常有必要的手術(shù)方式 [13] ，尤其是出血量大，形成腦疝的危重病人。該術(shù)式可迅降低顱內(nèi)壓力，解除腦干的壓迫，及時挽救病人生命。其最大優(yōu)點是術(shù)野清晰，可以在直視下完全清除血腫及周圍液化壞死的腦組織，止血徹底。同時去除了骨瓣，最大限度地緩解顱內(nèi)壓。 缺點是手術(shù)在全麻下進行，有一定的麻醉風(fēng)險。手術(shù)時間較長，切口損傷大，術(shù)中出血量多，周圍腦組織醫(yī)源性損傷大，術(shù)后腦水腫反應(yīng)重，出現(xiàn)并發(fā)癥機率高。這些因素都影響了患者的恢復(fù)。該術(shù)式一般適用于重癥患者，導(dǎo)致術(shù)后死亡率顯得相對較高。

第二類為小骨窗開顱血腫清除術(shù)。是在傳統(tǒng)的開顱手術(shù)基礎(chǔ)上進行改良，打開一小骨窗（直徑2.5-3.0 cm），在直視或借助顯微鏡、內(nèi)鏡，進行血腫清除術(shù)。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)作是一類微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷性小，手術(shù)野較清晰，術(shù)中可選擇適當(dāng)?shù)倪M入路徑，繞開腦表面大血管和重要功能區(qū)，最大限度降低醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷。在高血壓腦出血手術(shù)治療中有著巨大的優(yōu)勢。近年來，小骨窗開顱顯微手術(shù)在臨床逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)生青睞。早期小骨窗顯微手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是值得推薦和提倡的治療高血壓腦出血的手術(shù)方式，適用于大部分高血壓腦出血患者患者。有研究報道[15]，早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷較小，機體應(yīng)激反應(yīng)輕微，并發(fā)癥較少。其缺點是：術(shù)中骨窗小，減壓不充分，故對于血腫量較大且術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的重癥患者，不宜采用。

第三類為血腫微創(chuàng)穿刺抽吸或引流術(shù)。該類手術(shù)包括：1.微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。 術(shù)前根據(jù)CT片定位，避開頭部各層次的重要血管和功能區(qū)。由頭皮直接穿刺進入血腫，抽吸出部分血腫，然后定期用尿激酶注入，溶解并引流血腫。由于創(chuàng)傷小，操作簡便，目前已逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視，并被廣泛推廣應(yīng)用于臨床。該術(shù)式簡單易行，適合于基層醫(yī)院開展。2.立體定向血腫抽吸術(shù)。在全麻下安裝立體定向框架，計算出血腫中心（穿刺靶點）的X、Y、Z坐標(biāo)值定出穿刺角度和深度，然后置入穿刺針，到達靶點后采用震蕩手法抽吸或運用負(fù)壓抽吸，當(dāng)抽吸出的陳舊性血腫接近總量的75%左右可停止。然后從原手術(shù)通道置入引流管。使用尿激酶向血腫腔內(nèi)注入，溶解引流血腫。3.立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù)。先利用立體定儀選擇好手術(shù)通道，將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入血腫腔，通過反復(fù)抽吸及沖洗清除血腫。最后置入引流管溶解并引流血腫。4.神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)能將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，使手術(shù)中血腫定位更準(zhǔn)確，操作更簡便，可以最大限度地減輕手術(shù)副損傷。5.腦室外引流術(shù)。適用于腦出血破入腦室患者。目前多行鉆孔腦室外引流術(shù)，通過引流管注入纖維蛋白溶解劑，同時結(jié)合腰穿腦脊液置換治療，促進血腫的吸收和血凝塊外排。此大類手術(shù)最大缺點在于無法在直視下有效止血，以至于術(shù)后再出血機率高。術(shù)中無暴露，血腫清除不夠完全徹底。不能去骨瓣減壓，對降低顱內(nèi)壓的效果不佳。同時需要注入纖溶藥物，有誘發(fā)局部再次出血的可能。引流時間較長，增加了感染機率。部分術(shù)式需要一定設(shè)備和條件，如立體定向頭架、腦室鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等，難以推廣普及。

綜上所述， 高血壓性腦出血具有起病急、進展快、預(yù)后較差等臨床特點[16]。20%的高血壓腦出血患者經(jīng)規(guī)范化治療后生活可自理，但35%-50%的高血壓腦出血者往往30天內(nèi)死亡[17]。因此，規(guī)范化的治療方式顯得尤為重要。目前高血壓腦出血的手術(shù)治療已經(jīng)比較普及，但是在手術(shù)方式及手術(shù)時機上的選則上仍有較大的分歧。手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇對于治療效果和病人的預(yù)后有較大的影響。尤其是手術(shù)時機的選擇，對降低腦組織損傷程度，術(shù)后的恢復(fù)有重大的臨床意義。目前臨床上尚無改善高血壓性腦出血患者預(yù)后，降低致殘率及死亡率的有效治療方式和預(yù)防性措施，對于手術(shù)時機及方式的選擇上，神經(jīng)外科界還無法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識。手術(shù)方式及時機的選擇必須適合病情的發(fā)展，不僅需要考慮病情的需要也要考慮醫(yī)療單位的醫(yī)療水平。筆者認(rèn)為發(fā)病后7-24小時行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)適用于大部分高血壓腦出血患者。但要依據(jù)患者的不同病情，采取個性化的治療方案，以提高救治的成功率，不能一味認(rèn)為某種手術(shù)方式最優(yōu)。目前需要多中心隨機對照研究結(jié)果，給手術(shù)時機及方式的選擇提供參考?，F(xiàn)在正在進行治療國際性協(xié)作研究有可能實現(xiàn)這一目標(biāo)。

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