迷你臨床評(píng)價(jià)量表對(duì)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)效果的評(píng)估

胡柯，劉理靜，段于峰，黃民江，李玉嫻，徐國(guó)耀，蔣樂龍

（湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖南懷化418000）

迷你臨床評(píng)價(jià)量表對(duì)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)效果的評(píng)估

胡柯，劉理靜，段于峰，黃民江，李玉嫻，徐國(guó)耀，蔣樂龍△

（湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖南懷化418000）

目的通過迷你臨床評(píng)價(jià)量表（Mini-CEX）與理論考試聯(lián)合測(cè)評(píng)以評(píng)估內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中案例式教學(xué)的積極作用。方法將臨床醫(yī)學(xué)本科班60名學(xué)生分為案例式教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組，每組30名。兩組學(xué)生學(xué)習(xí)完成后采用Mini-CEX及理論測(cè)試，然后對(duì)兩組成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)組，案例式教學(xué)組學(xué)生在Mini-CEX項(xiàng)目中問診技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技巧領(lǐng)域達(dá)標(biāo)比例均高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，且評(píng)估時(shí)間更長(zhǎng)，被反饋時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，案例式教學(xué)更有助于臨床素質(zhì)的培育。

教育考核；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)方法；案例式教學(xué)；Mini-CEX；臨床技能

內(nèi)科學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的基石，實(shí)踐性極強(qiáng)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是教師單向講授知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)接受，采用固定的理論及體格檢查考試評(píng)估教學(xué)效果，教學(xué)過程缺乏互動(dòng)，在這種教學(xué)及評(píng)估方法下，教學(xué)效果難以提升。案例式教學(xué)采用真實(shí)的病例，讓學(xué)生在特定的情景中進(jìn)行體驗(yàn)、分析、決策，是培養(yǎng)學(xué)生辯證思維能力、臨床診治疾病能力的重要方法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育引進(jìn)國(guó)外流行的評(píng)估工具迷你臨床評(píng)價(jià)量表（Mini-CEX），及時(shí)反饋醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度，并包括了評(píng)價(jià)教師的意見，全面評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。

1　資料與方法

1.1一般資料2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系（本科班第三學(xué)年）的60名學(xué)生簽署知情同意書后被分配至案例式教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組30名。兩組在性別及年齡構(gòu)成之間保持均衡，均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程（包括生物化學(xué)與分子生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)及病理生理學(xué)）的學(xué)習(xí)且成績(jī)均無(wú)顯著差異。

1.2方法

1.2.1教學(xué)法應(yīng)用過程選擇有一定臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師（職稱為中級(jí)以上）授課并主持課堂討論，共安排80節(jié)理論課及64節(jié)見習(xí)課，教學(xué)時(shí)間為一學(xué)期。

1.2.1.1案例式教學(xué)組將案例式教學(xué)組分為3小組，每組10名學(xué)生，并指派1名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促學(xué)生在授課前自學(xué)教材、學(xué)習(xí)病例、查閱資料、組織課前討論等。學(xué)習(xí)之前先準(zhǔn)備病例，即根據(jù)大綱對(duì)某個(gè)專題或章節(jié)的要求、教材中重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)等因素在內(nèi)科病房選擇典型病例，在上課前1～3 d向案例式教學(xué)組下發(fā)病例資料，均為在院病例。教師在課堂上利用較少的時(shí)間進(jìn)行重點(diǎn)知識(shí)串講，然后帶領(lǐng)學(xué)生下病房親自接觸案例所涉及的患者。之后各小組再以病例為基礎(chǔ)進(jìn)行討論并選派代表發(fā)言，其他學(xué)生可以補(bǔ)充或提出不同見解。教師則根據(jù)發(fā)言情況，如語(yǔ)言表達(dá)、分析思路、結(jié)論的準(zhǔn)確性等進(jìn)行必要的補(bǔ)充，主要起啟發(fā)和引導(dǎo)，控制討論的節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組之間關(guān)系。最后教師對(duì)所提的病例進(jìn)行總結(jié)，對(duì)一些共同性和爭(zhēng)議較大的問題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)歸納課程的重點(diǎn)難點(diǎn)，復(fù)習(xí)疾病的基本概念、臨床特征、診療指南及介紹最新進(jìn)展，同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并提出今后的改進(jìn)要求。

1.2.1.2傳統(tǒng)教學(xué)組課堂教學(xué)中仍然采取教師單向講授的方式，課前無(wú)病例預(yù)習(xí)，課后也無(wú)以病例為基礎(chǔ)的討論環(huán)節(jié)，但仍需接觸典型病例，課中、課后教師對(duì)于學(xué)生的主動(dòng)提問仍需給予解答。

1.2.2相關(guān)測(cè)試

1.2.2.1Mini-CEX測(cè)試在教學(xué)結(jié)束后立即進(jìn)行，由監(jiān)考教師直接觀察學(xué)生的實(shí)際臨床診療行為，主要評(píng)測(cè)以下5項(xiàng)核心能力：（1）問診技能；（2）查體技能；（3）專業(yè)態(tài)度；（4）臨床判斷；（5）溝通技巧。見表1。由1名監(jiān)考教師、1名學(xué)生及1例患者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行15～20 min的診療行為，監(jiān)考教師直接觀察由學(xué)生針對(duì)患者執(zhí)行的診療工作，包括自我介紹、面談、體格檢查、解釋、健教等。按照表1中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿分10分，6分以上判定為達(dá)標(biāo)，后給予5～10 min的反饋，注意統(tǒng)計(jì)評(píng)估及反饋時(shí)間。監(jiān)考教師統(tǒng)一在學(xué)院教師發(fā)展中心進(jìn)行3次培訓(xùn)及模擬考核，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以縮小評(píng)價(jià)差異。監(jiān)考與課堂教學(xué)的教師為不同人選，即監(jiān)考教師不清楚考生的分組情況，以做到盲法評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)患者選擇為湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科病房的2例住院患者，其中1例為60歲男性，以胸痛起病，客觀檢查結(jié)果支持冠心病診斷，另1例為高滲性非酮癥型昏迷的75歲女性，以意識(shí)障礙起病，目前神志已恢復(fù)，病史較復(fù)雜。所有考生按照隨機(jī)數(shù)字先后接觸2例患者?？荚嚞F(xiàn)場(chǎng)中監(jiān)考教師處在考生和患者交流的視線之外，以便教師在臨床考核中進(jìn)行更好地觀察。

1.2.2.2理論測(cè)試Mini-CEX測(cè)試完成后立即進(jìn)行，為閉卷考試，題型包括選擇題（50%），名詞解釋（20%），簡(jiǎn)答（15%）及病例分析（15%），滿分為100分，試題在前屆考生的合格率為97%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。應(yīng)用正態(tài)近似法計(jì)算95%的置信區(qū)間。符合正態(tài)分布且各總體方差相等的數(shù)據(jù)用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用Kruskal-Wdlis H秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　Mini-CEX相關(guān)項(xiàng)目賦分表（分）

2　結(jié)果

2.1兩組學(xué)生一般情況比較兩組學(xué)生在性別構(gòu)成、平均年齡，以及進(jìn)入研究前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程平均成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組學(xué)生一般情況比較

2.2兩組學(xué)生Mini-CEX測(cè)試比較與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，案例式教學(xué)組醫(yī)學(xué)生在Mini-CEX項(xiàng)目中問診技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技巧等領(lǐng)域達(dá)標(biāo)比例均高，評(píng)估時(shí)間更長(zhǎng)，而教師對(duì)存在問題的反饋時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組學(xué)生查體技能達(dá)標(biāo)數(shù)及理論考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組Mini-CEX測(cè)試情況比較

3　討論

內(nèi)科學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的基石，其教學(xué)效果直接影響到醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量。內(nèi)科疾病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，癥狀缺乏特異性，使多數(shù)疾病的確診依賴于客觀檢查，因此規(guī)范系統(tǒng)的臨床思維非常重要。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法采用固定的模式進(jìn)行教學(xué)及評(píng)估，難免造成學(xué)生思維和學(xué)習(xí)的被動(dòng)。而內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)采用真實(shí)的病例，讓學(xué)生在特定的情景中進(jìn)行體驗(yàn)、分析、決策，對(duì)醫(yī)學(xué)生辯證思維及臨床診治疾病能力將帶來(lái)更大飛躍［1-2］。所以，案例式教學(xué)力求在得出正確答案的同時(shí)，更加注重得出結(jié)論的思維和推理過程，注重臨床思維的發(fā)散；且學(xué)習(xí)過程中學(xué)生及師生不斷交流觀點(diǎn)，反復(fù)討論，實(shí)現(xiàn)了共同提高，最終將有利于臨床綜合素質(zhì)的全面提升。

評(píng)價(jià)住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的臨床基本素質(zhì)，最好由臨床教師觀察整個(gè)臨床工作過程，以病房或?qū)嵺`為基礎(chǔ)的測(cè)評(píng)是完成上述工作最理想的環(huán)境，然而遺憾的是現(xiàn)實(shí)中臨床教師很少觀察住院及實(shí)習(xí)醫(yī)生［3-4］。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)曾報(bào)道27%的醫(yī)學(xué)院系畢業(yè)生從未在完整的病史采集或體格檢查過程中被主治醫(yī)師評(píng)價(jià)過［5-6］，這將使醫(yī)學(xué)生失去反饋及獲得補(bǔ)救性教學(xué)的機(jī)會(huì)；而由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)Norcini等［5］研究發(fā)展的Mini-CEX旨在評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能，可由主治級(jí)別以上醫(yī)師在門診、急診或住院工作中直接觀察住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生對(duì)患者例行的醫(yī)療行為，并于觀察結(jié)束后詢問患者的診斷與治療計(jì)劃。針對(duì)5項(xiàng)臨床核心能力給予評(píng)量并及時(shí)給予反饋，因此對(duì)于醫(yī)學(xué)生的臨床素質(zhì)具有全面的評(píng)價(jià)作用［7-9］。2008年復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院根據(jù)Mini-CEX表格制作出華山版迷你表格并將其應(yīng)用于醫(yī)院的實(shí)習(xí)住院醫(yī)生、臨床型碩士及博士研究生的考核評(píng)估，提示實(shí)習(xí)醫(yī)生在病史采集，體格檢查過程中遺漏項(xiàng)目，且溝通交流能力欠佳，考核時(shí)間短，反饋時(shí)間長(zhǎng)，評(píng)估滿意度低［10］。Mini-CEX揭示了不同級(jí)別醫(yī)學(xué)生在臨床能力上存在的問題，且可行性高，可以直接在臨床工作中展開，對(duì)忙碌的臨床教師不會(huì)帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)，因此該測(cè)評(píng)工具方便、有彈性且花費(fèi)少又兼有信度、效度。

本研究借鑒有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)采取案例式教學(xué)方案后，采用Mini-CEX對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行了細(xì)致評(píng)估，這在國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)研究中還鮮有報(bào)道。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，實(shí)施案例式教學(xué)后醫(yī)學(xué)生在Mini-CEX項(xiàng)目中問診技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技巧等領(lǐng)域達(dá)標(biāo)比例高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。具體表現(xiàn)在案例式教學(xué)法組學(xué)生能夠給予患者更多主動(dòng)性，并且遵循順序，獲得了更加確切充分的資料；能夠尊重患者，并對(duì)患者的咨詢有合理的解釋；能夠建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，與患者的互動(dòng)更為密切；對(duì)采集的病史以及體格檢查資料能夠整合，臨床診斷有邏輯性，提出的診療方案合理。目前Mini-CEX對(duì)臨床綜合能力評(píng)估的可行性已逐步證實(shí)，但其在國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此其對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)評(píng)價(jià)的信度、效度仍需經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證。相信通過努力，案例式教學(xué)法一定能夠在正確的評(píng)價(jià)體系指引下為臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果帶來(lái)質(zhì)的飛躍。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.055

C

1009-5519（2016）18-2917-03

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（2016-04-10）