血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

袁 磊

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·診治分析·

血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

袁 磊

目的分析血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化(END)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2010年7月—2015年9月河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神內(nèi)四科收治的急性腦梗死患者340例，根據(jù)END發(fā)生情況分為END組128例和非END組212例。比較兩組患者人口學(xué)特征(性別、年齡)、常見心腦血管疾病影響因素(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、高脂血癥、心房顫動(dòng)等)、血漿L-精氨酸水平、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、基線梗死體積、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況及空腹血糖等。結(jié)果兩組患者性別、年齡及高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、高脂血癥、心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；END組患者空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于非END組，基線梗死體積大于非END組，血漿L-精氨酸水平低于非END組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，空腹血糖〔OR=4.198，95%CI(1.364，15.482)〕、基線NIHSS評(píng)分〔OR=2.465，95%CI(1.173，15.870)〕、基線梗死體積〔OR=3.886，95%CI(1.324，16.737)〕及血漿L-精氨酸水平〔OR=7.997，95%CI(2.473，6.460)〕是急性腦梗死患者END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血漿L-精氨酸水平預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的曲線下面積(AUC)為0.897〔95%CI(0.851，0.942)〕，當(dāng)其為66.5 μmol/L時(shí)，靈敏度為0.856，特異度為0.872。結(jié)論血漿L-精氨酸水平可作為預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的指標(biāo)之一。

腦梗死；早期神經(jīng)功能惡化；精氨酸

袁磊.血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析.[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：74-76.[www.syxnf.net]

YUAN L. Predictive value of plasma L-arginine level on early neurological deterioration in patients with acute cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：74-76.

急性腦梗死是導(dǎo)致我國(guó)居民致殘率升高及死亡的主要疾病之一，其中約30%的患者會(huì)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)[1-2]。導(dǎo)致END的病理基礎(chǔ)包括炎性細(xì)胞因子的釋放、腦水腫、鈣超載、自由基生成等。此外，年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、基線梗死體積、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等也與END有一定相關(guān)性[3]。本研究旨在分析血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年7月—2015年9月河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神內(nèi)四科收治的急性腦梗死患者340例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病24 h內(nèi)就診；(3)符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有意識(shí)障礙者；(2)進(jìn)行動(dòng)靜脈溶栓治療者；(3)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病者；(4)伴出血性轉(zhuǎn)化者。根據(jù)有無(wú)END(即入院3 d內(nèi)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥2分[5])將所有患者分為END組128例和非END組212例。

1.2方法收集兩組患者的人口學(xué)特征(性別、年齡)、常見心腦血管疾病影響因素(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、高脂血癥、心房顫動(dòng)等)，比較兩組患者血漿L-精氨酸水平、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況、空腹血糖等[1]。

1.3血漿L-精氨酸水平檢測(cè)方法入院24 h內(nèi)，采集患者清晨空腹血5 ml，3 000 r/min離心15 min，應(yīng)用日立(Hitachi)L-8500全自動(dòng)氨基酸分析儀進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)方法：(1)輸入分析條件，按SAMPLE TABLE鍵，輸入樣品放置的位置：輸入樣品在樣品盤上的起始號(hào)及樣品盤上的終止號(hào)；在Standard sample中1st(2ND)中輸入標(biāo)準(zhǔn)樣品所在的樣品盤號(hào)，在Repeat下輸入標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)進(jìn)樣次數(shù)；在Sample中Volume下輸入進(jìn)樣量；在PROG中No下輸入程序號(hào)。(2)設(shè)定初期條件：按COND鍵，泵流量，柱恒溫層、反應(yīng)層溫度設(shè)定實(shí)行程序的初期值。(3)按MANUAL鍵，進(jìn)入MANUAL畫面，把泵流量設(shè)定在1 ml/min；打開自動(dòng)進(jìn)樣器的段流閥；按PUMP1鍵，開始運(yùn)行(壓力1～15 kg/cm3)，按PRESET-↑(運(yùn)行2次)-①-ENTER，連續(xù)運(yùn)行3、4個(gè)循環(huán)，關(guān)好段流閥，按COND鍵，回到自動(dòng)控制狀態(tài)。按PUMP1鍵，泵1啟動(dòng)。按PUMP2鍵，泵2啟動(dòng)。(4)基線的確認(rèn)：按數(shù)據(jù)處理器PLOT on/off鍵，分別在EDITCH1側(cè)亮燈狀態(tài)下，按TEST RUN鍵，自動(dòng)記錄基線，打出NOISE值。(5)在自動(dòng)進(jìn)樣器中放置標(biāo)準(zhǔn)品及待側(cè)樣品。血漿L-精氨酸水平參考范圍為21～138 μmol/L。

2　結(jié)果

2.1單因素分析兩組患者性別、年齡及高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、高脂血癥、心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；END組患者空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于非END組，基線梗死體積大于非END組，血漿L-精氨酸水平低于非END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2多因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)〔空腹血糖(賦值：實(shí)測(cè)值)、基線NIHSS評(píng)分(賦值：實(shí)測(cè)值)、基線梗死體積(賦值：實(shí)測(cè)值)、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(賦值：有=1，無(wú)=0)、L-精氨酸(賦值：實(shí)測(cè)值)〕作為自變量，以END(賦值：有=1，無(wú)=0)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積及血漿L-精氨酸水平是急性腦梗死患者END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表2)。

2.3ROC曲線繪制空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積及血漿L-精氨酸水平預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血漿L-精氨酸水平預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的曲線下面積(AUC)最大，為0.897〔95%CI(0.851，0.942)〕，當(dāng)其為66.5 μmol/L時(shí)，靈敏度為0.856，特異度為0.872，見表3、圖1。

表2急性腦梗死患者END影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 2Mutivariate logistic regression analysis on influencing factors of END in patients with acute cerebral infarction

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)空腹血糖1.3400.36520.7720.0134.198(1.364,15.482)基線NIHSS評(píng)分0.5640.2922.8960.0232.465(1.173,15.870)基線梗死體積0.6520.3185.1180.0173.886(1.324,16.737)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄0.0650.2610.0520.2861.067(0.640,1.781)L-精氨酸1.3850.24531.9870.0017.997(2.473,6.460)

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

圖1空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積及血漿L-精氨酸水平預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的ROC曲線

Figure 1ROC curve for FPG，baseline NIHSS score，baseline infarct volume and plasma L-arginine level in predicting END in patients with acute cerebral infarction

表1　兩組患者臨床資料比較

注：a為χ2值，b為t值，c為U值；END=早期神經(jīng)功能惡化，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

表3空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積及血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

Table 3Predictive value of FPG，baseline NIHSS score，baseline infarct volume and plasma L-arginine level on END in patients with acute cerebral infarction

項(xiàng)目AUC(95%CI)標(biāo)準(zhǔn)誤臨界值靈敏度特異度空腹血糖0.756(0.679,0.842)0.0407.4mmol/L0.7290.816基線NIHSS評(píng)分0.581(0.490,0.674)0.0464分0.5530.687基線梗死體積0.624(0.546,0.721)0.04321.2cm30.6910.745L-精氨酸0.897(0.851,0.942)0.02566.5μmol/L0.8560.872

注：AUC=曲線下面積

3　討論

急性腦梗死患者END的發(fā)生可能與腦損傷加重(如腦水腫、出血性轉(zhuǎn)化、腦卒中復(fù)發(fā)等)或感染、血流動(dòng)力學(xué)改變、代謝紊亂等多種因素有關(guān)[3]。本研究旨在分析血漿L-精氨酸水平對(duì)急性腦梗死患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為有效防治END提供參考。

L-精氨酸可在一氧化氮合成酶(NOS)的催化作用下生成一氧化氮(NO)。NO可參與調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、機(jī)體免疫功能等多種病理生理活動(dòng)[3]。NO是中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)，缺少NO可能會(huì)使大腦內(nèi)信息傳遞發(fā)生障礙，易導(dǎo)致老年癡呆及多種腦血管病變。NO在腦缺血早期具有神經(jīng)保護(hù)作用，其可抑制血小板或白細(xì)胞黏附、聚集，通過升高平滑肌環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平而松弛血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，減輕腦水腫，增加缺血區(qū)腦血流量，促進(jìn)梗死病灶內(nèi)血管再生，通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體而減輕鈣超載，降低血漿及神經(jīng)元胞質(zhì)中鈣離子水平。田恒力等[6]研究表明，急性腦梗死患者體內(nèi)NO含量明顯減少。

腦缺血后線粒體內(nèi)鈣超載是導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡的原因之一，鎂離子有穩(wěn)定細(xì)胞膜、調(diào)節(jié)肌酸激酶的作用。線粒體不僅是細(xì)胞能量代謝的主要場(chǎng)所，也有攝取、積聚鈣離子及鎂離子的作用，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞液鈣離子、鎂離子水平，急性腦缺血細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高、鎂離子水平降低是腦細(xì)胞損傷的標(biāo)志之一[6]。田恒力等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血兔腦細(xì)胞線粒體中鈣離子明顯增多，而鎂離子明顯減少，同時(shí)腦組織含水量增加。缺血前、后應(yīng)用NOS抑制劑N-亞硝基-L-精氨酸(L-NNA)可加重鈣超載及鎂離子缺乏，證明體內(nèi)NO的減少可能通過升高線粒體內(nèi)鈣離子水平、減少鎂離子水平而加重腦缺血程度。STEFANO等[7]研究表明，在腦缺血早期(尤其是24 h內(nèi))，患者神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生NO，對(duì)缺血腦組織起保護(hù)作用。

在急性腦缺血早期，炎性因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)等可增加白細(xì)胞與血管壁的黏附性，對(duì)毛細(xì)血管有直接毒性作用，并可誘發(fā)微血管出現(xiàn)遲發(fā)性低灌注，白介素1(IL-1)可促使患者內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種組織因子、增強(qiáng)炎性反應(yīng)，促進(jìn)氧自由基、興奮性氨基酸的釋放，減少神經(jīng)元損傷及凋亡[8-9]。L-精氨酸可通過降低缺血腦組織中TNF-α和IL-1水平而減輕炎性反應(yīng)，抑制腦細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)缺血腦組織。

既往研究證明，急性腦梗死患者END的發(fā)生與年齡、吸煙及飲酒情況、血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)病史等具有一定相關(guān)性[2]，但關(guān)于血漿L-精氨酸水平與急性腦梗死患者END關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，END組患者空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于非END組，血漿L-精氨酸水平低于非END組；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，空腹血糖、基線NIHSS評(píng)分、基線梗死體積及血漿L-精氨酸水平是急性腦梗死患者END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線AUC越大，診斷效能越高，即ROC曲線越向左上偏，AUC越大，臨床準(zhǔn)確性就越高。本研究結(jié)果顯示，血漿L-精氨酸水平預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的AUC為0.897〔95%CI(0.851，0.942)〕，當(dāng)其為66.5 μmol/L時(shí)，靈敏度為0.856，特異度為0.872，提示血漿L-精氨酸水平可作為預(yù)測(cè)急性腦梗死患者END的指標(biāo)之一。但本研究仍存在不足：(1)本研究為單中心研究，選取的樣本量有限，可能存在選擇性偏倚；(2)未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿L-精氨酸水平變化；(3)未對(duì)患者進(jìn)行隨訪及進(jìn)一步分析血漿L-精氨酸水平與急性腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。有待于在今后的研究中收集L-精氨酸類藥物治療急性腦梗死及預(yù)防END的相關(guān)資料，以期為改善急性腦梗死患者預(yù)后提供新思路。

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(本文編輯：李越娜)

473000河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神內(nèi)四科

R 743.33

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.019

2016-03-26；

2016-08-11)