甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴瘺8例臨床療效觀察

章治平　萬洪偉　毛文源　李波　楊嶸

【摘要】 目的 探討甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴瘺的臨床療效。方法 8例行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)后并發(fā)淋巴瘺的患者作為研究對象， 對所有患者的臨床資料進行回顧性分析， 統(tǒng)計患者的治療效果。結(jié)果 8例并發(fā)淋巴瘺患者， 發(fā)生在左側(cè)2例， 右側(cè)6例。淋巴瘺患者引流液為淡黃色清亮液體。引流量<1500 ml者均在1周內(nèi)得以恢復(fù)， 1例患者引流量>2000 ml， 10 d后給予低脂飲食控制加靜脈補液， 至20 d停止瘺液。所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療治愈， 無一例發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。結(jié)論 甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴瘺患者采取保守治療效果顯著， 且淋巴瘺多發(fā)生在右側(cè)， 臨床需加強對機體解剖結(jié)構(gòu)的了解及手術(shù)操作規(guī)范性， 減少淋巴瘺的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；淋巴瘺；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.057

甲狀腺癌是發(fā)生于甲狀腺的惡性腫瘤， 其在女性中發(fā)病率較高， 受當(dāng)前不良生活習(xí)慣及不良環(huán)境的影響， 甲狀腺癌的發(fā)病率正在不斷升高， 甲狀腺癌分型較多， 多數(shù)患者發(fā)病隱漸， 治療不及時將威脅患者生命安全。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)是當(dāng)前治療甲狀腺癌的常用治療方法， 淋巴瘺是患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥， 臨床發(fā)生率為1%～3%[1]。但頸部淋巴回流豐富， 出現(xiàn)淋巴瘺后極易影響患者血液循環(huán)， 引起頸部血管破裂， 引起諸多并發(fā)癥， 危及患者生命。加強對甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴瘺的處理是當(dāng)前臨床研究的重點問題。本院于2008年1月～2016年2月對甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)后并發(fā)淋巴瘺的8例患者進行了積極治療， 效果顯著， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2016年2月本院共281例患者行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)， 以術(shù)后并發(fā)淋巴瘺的8例患者作為研究對象， 所有患者均排除其他嚴重內(nèi)科疾病、其他原因?qū)е碌牧馨童洠凰谢颊呔茏灾鞅磉_意愿；均自愿配合研究。其中男2例， 女6例， 年齡21～72歲， 平均年齡（48.1±9.4）歲。疾病類型：甲狀腺乳頭狀癌7例， 髓樣癌1例。7例患者行單側(cè)淋巴結(jié)清掃， 1例因雙側(cè)乳頭狀癌并雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃治療。

1. 2 方法 所有患者均行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)治療， 全身麻醉下， 對患者斜方肌、二腹肌、鎖骨上緣氣管等相關(guān)部位的淋巴結(jié)及相關(guān)脂肪淋巴組織進行清除， 并清除患者深部組織淋巴結(jié)、軟組織， 術(shù)后給予患者留置引流管。8例淋巴瘺患者均為手術(shù)后1～3 d引流管口大量清亮淡黃色溢液或乳糜樣引流液， 進食后引流液明顯增多， 300～2400 ml/d， 局部傷口無紅腫排除感染， 診斷為淋巴瘺。針對上述狀況， 給予8例淋巴瘺患者均立即禁飲食， 完全胃腸外營養(yǎng)， 生長抑素持續(xù)泵入（6 mg， 24 h維持泵入）， 阿托品肌內(nèi)注射（0.5 mg， b.i.d.， 連續(xù)3 d， 一發(fā)現(xiàn)淋巴瘺就開始使用）， 保證持續(xù)、有效、通暢的引流（只要引流通暢不一定需要負壓引流）， 頸部和鎖骨上窩加壓包扎。其中1例患者引流量>2000 ml， 局部皮膚紅、腫， 給予抗感染治療。

2 結(jié)果

8例并發(fā)淋巴瘺患者， 發(fā)生在左側(cè)2例， 右側(cè)6例。淋巴瘺患者引流液為淡黃色清亮液體。引流量<1500 ml者均在1周內(nèi)得以恢復(fù)， 1例患者引流量>2000 ml， 10 d后給予低脂飲食控制加靜脈補液， 至20 d停止瘺液。所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療治愈， 無一例發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見頸部惡性腫瘤， 當(dāng)前甲狀腺癌發(fā)病率為1%～2%。導(dǎo)致甲狀腺病變的因素較多， 缺碘、放射線、相關(guān)激素慢性刺激、生甲狀腺腫物質(zhì)刺激、家族遺傳、甲狀腺疾病等均是引起甲狀腺癌的重要影響因素。甲狀腺癌患者常出現(xiàn)甲狀腺腫塊， 增長明顯， 部分患者會出現(xiàn)呼吸困難癥狀， 且甲狀腺癌患者常出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況， 嚴重威脅患者生命安全。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)是當(dāng)前臨床治療甲狀腺癌的常用方法， 其手術(shù)治療效果顯著， 能有效清除患者病灶， 避免復(fù)發(fā)， 但進行治療時， 患者手術(shù)范圍大， 且由于患者頸部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜， 血管多且細， 多混雜在周圍組織中， 難以分辨， 手術(shù)過程中極易導(dǎo)致血管損傷， 治療不及時將引起淋巴瘺[2]。

3. 1 加強頸部解剖結(jié)構(gòu)認識， 積極預(yù)防淋巴瘺 根據(jù)上述淋巴瘺的產(chǎn)生原因可知， 手術(shù)操作人員對頸部解剖結(jié)構(gòu)認識不足是引起淋巴瘺發(fā)生的主要因素。因此臨床需加強對手術(shù)人員頸部解剖結(jié)構(gòu)解析及教育， 提升手術(shù)操作人員的操作規(guī)范性， 保證手術(shù)安全。頸部淋巴管包括左側(cè)的胸導(dǎo)管和右側(cè)的右淋巴管， 右淋巴管長約1.5 cm。當(dāng)前研究結(jié)果顯示， 胸導(dǎo)管匯入靜脈時存在較多變異， 可存在多個匯入點。且75%～92%的胸導(dǎo)管匯入點位于頸部左側(cè)。因此臨床進行頸靜脈及鎖骨上部淋巴結(jié)清掃時， 需采取邊分離、邊結(jié)扎方式， 以減少淋巴瘺發(fā)生。術(shù)后需加強對患者清亮液流出狀況觀測， 若出現(xiàn)異常狀況時， 需及時進行處理[3]。

3. 2 淋巴瘺處理方法 此次研究中本組8例均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。措施包括：①一旦診斷為淋巴瘺， 立即給予禁飲食， 減少脂肪的攝入， 減少淋巴液的滲漏， 以利于愈合。②使用生長抑素和阿托品。十六肽生長抑素24 h持續(xù)泵入， 生長抑素可以減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量， 減少淋巴液產(chǎn)生， 從而促進患者淋巴瘺流量減少， 促進患者瘺口愈合。而使用阿托品（0.5 mg， 肌內(nèi)注射， 2次/d， 使用2～3 d）治療時， 利用阿托品抗膽堿功能， 抑制患者M膽堿能受體作用過程， 從而阻斷膽堿能神經(jīng)對淋巴管的支配過程， 抑制淋巴液生成和分泌， 改善患者治療效果。且使用阿托品劑量<3 mg時， 不良反應(yīng)少， 治療安全性高[4]。③完全胃腸外營養(yǎng)。液體量為3000 ml+

丟失量。女性熱卡≥1400 kcal/d， 男性≥1440 kcal/d， 氮含量≥7 g/d， 同時補充足夠的電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)可改善患者營養(yǎng)狀況， 避免患者出現(xiàn)低蛋白血癥、水鹽電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。同時檢測血糖， 避免血糖紊亂。根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整， 患者進食后適當(dāng)減量。④持續(xù)而有效的引流。作者認為只要引流是通暢的， 有效的， 不一定非要負壓引流。當(dāng)引流量<10 ml/d時可拔除引流管。⑤鎖骨上窩和頸前外側(cè)的加壓包扎。先用一卷彈力繃帶自制成一個韌性較好， 舒適性較好的橢圓形或者近橢圓形壓迫物， 置于患者頸前外側(cè)或者鎖骨上窩， 再用彈力繃帶行8字捆綁加壓包扎。這樣可以通過壓力消滅死腔， 也可以通過壓力使淋巴管直接閉塞。引流量<1500 ml的患者1周左右漏出液明顯減少。加壓包扎的力度和舒適度要與患者進行很好的溝通和協(xié)調(diào)， 壓力過大不僅影響患者呼吸、引流效果還會引起壓迫處皮膚壞死， 一旦引起引流不暢， 可能會形成假性淋巴囊腫， 甚至乳糜胸， 危及患者生命。但力度太小壓迫效果又不理想， 所以應(yīng)及時調(diào)整壓迫力度和包扎的舒適度[5]。⑥抗生素的運用。臨床抗生素存在濫用現(xiàn)象， 致病菌的耐藥性也在逐漸升高， 因此對于局部感染不明顯、機體免疫功能正?；颊呖刹皇褂每股?。在手術(shù)操作過程中， 醫(yī)護人員需嚴格按照無菌操作理念， 積極預(yù)防感染。對于感染較為嚴重患者可使用適量抗生素治療[6]。

綜上所述， 甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴瘺患者采取保守治療效果顯著， 且淋巴瘺多發(fā)生在右側(cè)， 臨床需加強對機體解剖結(jié)構(gòu)了解及手術(shù)操作規(guī)范性， 減少淋巴瘺的發(fā)生。

參考文獻

[1] 付言濤， 周樂， 張大奇， 等.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴瘺的防治：附九例報道.中華內(nèi)分泌外科雜志， 2011， 5（3）：194-196.

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[收稿日期：2016-06-16]