數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管置入氣管支架的臨床應(yīng)用

于曰俊

數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管置入氣管支架的臨床應(yīng)用

于曰俊①

目的：探討數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)行氣管支架置入術(shù)的療效、安全性和可行性。方法：選取36例行氣管支架置入的氣道惡性狹窄患者，采用全麻并通過氣管導(dǎo)管內(nèi)置入氣管支架，分析患者支架置入術(shù)前后血氧飽和度、卡氏量表（KPS）評分及植入支架后的生存時間等指標(biāo)。結(jié)果：DSA引導(dǎo)全麻下36例患者支架均成功置入，患者術(shù)后血氧飽和度與術(shù)前相比差異顯著（t=-17.30，P＜0.05）；術(shù)后KPS評分與術(shù)前相比有差異（t=-19.00，P＜0.05）。結(jié)論：DSA引導(dǎo)全麻下通過氣管導(dǎo)管內(nèi)置入氣管支架能有效解除氣道狹窄，其技術(shù)安全可行，操作簡單，為臨床治療氣道重度狹窄患者提供了一種新的安全治療手段。

氣管狹窄；治療，支架；數(shù)字減影血管造影；全身麻醉

［First-author’s address］ Department of Interventional Radiology， Weifang People’s Hospital， Weifang 261041， China.

晚期惡性腫瘤進展引起的惡性氣管狹窄可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難、氣喘及阻塞性肺炎，嚴(yán)重者可危及患者生命。近年來，臨床采用內(nèi)支架治療氣管狹窄取得了顯著療效，尤其是金屬支架的問世給氣管狹窄患者的治療提供了新的治療手段。氣管支架的置入技術(shù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前置入方法多為纖維支氣管鏡引導(dǎo)或透視引導(dǎo)并在局部麻醉下置入氣管支架，置入過程中需要部分或全部阻斷呼吸，技術(shù)要求高，且患者非常痛苦，有患者甚至放棄治療。為此，本研究采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)行氣管支架置入術(shù)，在全麻情況下放置支架時將氣管插管和支架置入皆通過咽喉部操作，選用稍粗的氣管導(dǎo)管使支架從氣管導(dǎo)管內(nèi)部置入，從而可減少患者的痛苦。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年至2013年濰坊市人民醫(yī)院收治的36例因惡性氣管狹窄擬行氣管支架置入的患者，其中男性26例，女性10例；年齡40～77歲。所有患者均為惡性腫瘤侵潤或轉(zhuǎn)移引起氣道狹窄而嚴(yán)重呼吸困難，且原發(fā)病均經(jīng)病理證實，其中肺癌18例，食管癌13例，縱隔惡性腫瘤3例，甲狀腺癌2例。狹窄位置位于主氣管25例，右支氣管6例，左支氣管5例。所有患者術(shù)前均詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書，且該治療方法得到了醫(yī)院倫理委員會的認(rèn)可。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的氣管支氣管惡性狹窄及呼吸困難；②難以耐受手術(shù)，且保守治療無效的患者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺功能障礙；②食管氣管瘺；③氣管或支氣管存在嚴(yán)重感染；④聲門及聲門下狹窄；⑤氣管隆突處狹窄。

1.3儀器設(shè)備與藥物

（1）東芝Infinix Vc-i數(shù)字減影血管造影機（日本），西門子Artis zee floor數(shù)字減影血管造影機（德國）；德爾格F?bius 2000麻醉機（德國）；各種型號的鎳鈦記憶合金氣管支架及輸送器（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）。所有支架均為直筒型裸支架。

（2）肌注阿托品（上海禾豐制藥），苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥），依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)），維庫溴胺（浙江仙琚制藥），丙泊酚（西安力邦制藥），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）。

1.4治療方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日禁食禁水，術(shù)前30 min進行KPS評分并記錄，然后肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，患者平臥或半坐于導(dǎo)管床上，連接心電監(jiān)護，開放靜脈通道。摘除活動義齒，并記錄血氧飽和度數(shù)值。

（2）麻醉方法。采用全麻方法，在依托咪酯、芬太尼、維庫溴胺及丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)后，使用7.5號（內(nèi)徑7.5 mm）氣管導(dǎo)管進行氣管插管，使用瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，若手術(shù)時間較長則追加維庫溴胺。

（3）支架置入方法。采用全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)置入氣管支架，患者平臥或半坐于導(dǎo)管床上，吸入純氧10～15 min，使血氧飽和度達(dá)到99%～100%。氣管插管全身麻醉成功后斷開麻醉機與氣管導(dǎo)管連接處，保留氣管導(dǎo)管，使患者暫時停止呼吸，經(jīng)氣管導(dǎo)管送入0.89 mm超滑導(dǎo)絲通過狹窄段到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端，透視顯示狹窄段后做好體表標(biāo)記。輸送器外涂抹無菌石蠟油，固定氣管導(dǎo)管，經(jīng)氣管導(dǎo)管管腔內(nèi)沿導(dǎo)絲引入帶支架的輸送器，越過狹窄段定位準(zhǔn)確后在透視下釋放支架，若放置過程中血氧飽和度＜90%，則暫停釋放，撤出輸送系統(tǒng)，連接麻醉機與氣管導(dǎo)管讓患者吸氧，提高血氧飽和度至99%～100%后再次放置。

1.5觀察與評價指標(biāo)

觀察并分別記錄每位患者手術(shù)前后的血氧飽和度數(shù)值，KPS評分?jǐn)?shù)值及生存天數(shù)，并進行統(tǒng)計分析。術(shù)后觀察患者生命征穩(wěn)定后，離開導(dǎo)管室返回病房，記錄此時的血樣飽和度數(shù)值及KPS評分值。術(shù)后患者保持平臥并禁食6 h，出現(xiàn)與支架置入相關(guān)的并發(fā)癥時對癥處理。常規(guī)于次日及出院前在DSA透視下觀察支架位置、支架有否移位及擴張情況，攝片留取資料，并積極進行抗腫瘤治療。

1.6隨訪

患者出院后每周電話隨訪1次，詢問患者癥狀及體質(zhì)狀況，判斷有無并發(fā)癥，支架放置后生存時間為依據(jù)病歷記錄和隨訪電話計算出的數(shù)值。條件允許者每月1次來院體格檢查并行X射線攝片以判斷支架是否移位。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用（x-±s）形式表示，支架置入術(shù)前、術(shù)后組內(nèi)指標(biāo)的比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀變化

患者支架置入后呼吸困難癥狀即刻改善，體力評分明顯提高。所有患者術(shù)后KPS評分較術(shù)前均有明顯提高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-19.00，P＜0.05）；患者術(shù)后血氧飽和度較術(shù)前均有明顯提高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.30，P＜0.05），見表1。

表1　36例患者手術(shù)治療前后指標(biāo)比較（x-±s）

2.2支架置入成功率

采用Han等［1］報道的方法，將支架置入過程順利且無嚴(yán)重并發(fā)癥定義為技術(shù)成功。

36例患者均1次置入支架成功，術(shù)前狹窄部位支架放置完成后，透視圖像及三維重建圖像顯示支架擴張良好。其中1例因狹窄難以通過，撤出輸送器連接氣管導(dǎo)管吸氧提高血氧飽和度至99%，更換球囊擴張后，再次置入支架成功。支架置入后均立即接通負(fù)壓吸引器充分吸痰，患者蘇醒后在手術(shù)室觀察30 min，各項生命體征穩(wěn)定后返回病房，技術(shù)成功率為100%（36/36）（如圖1所示）。

圖1　DSA引導(dǎo)下經(jīng)氣管導(dǎo)管置入氣管支架透視圖

2.3術(shù)后并發(fā)癥

在36例患者中有5例出現(xiàn)胸骨后疼痛，3例出現(xiàn)咳嗽加重痰中帶血絲，3例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對癥處理后，出院前皆逐漸緩解或癥狀消失。

2.4術(shù)后隨訪

采用隨訪電話、體格檢查及X射線片等對36例患者進行術(shù)后隨訪，判斷支架植入后有無移位及脫落情況發(fā)生。隨訪結(jié)果顯示，無支架移位及斷裂情況發(fā)生，其中1例出現(xiàn)支架內(nèi)腫瘤組織生長而再狹窄，再次放置支架。患者支架置入后生存時間35～383 d，平均生存時間為（127.56±111.58）d，25例患者死亡原因為多器官功能衰竭，11例因嚴(yán)重肺部感染。

3　討論

氣管狹窄是氣管及其周圍病變逐漸發(fā)展的嚴(yán)重并發(fā)癥，晚期惡性腫瘤造成的氣管狹窄，氣管內(nèi)支架置入成為首選治療方案。氣管支架可應(yīng)用于氣管狹窄造成的氣道受壓變形而引起的呼吸困難并可避免氣管狹窄引起的急性窒息或死亡［2］。支架置入能夠明顯的改善氣管狹窄所致的呼吸困難狀況，延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

氣管支架置入方法有多種，多采用局麻下置入，其中經(jīng)X射線引導(dǎo)局麻下置入支架的應(yīng)用較多，可應(yīng)用經(jīng)纖維支氣管鏡或透視引導(dǎo)或兩者雙重引導(dǎo)下置入，而全麻下置入氣管支架報道較少［3-6］。氣管鏡引導(dǎo)全麻下置入硅酮材質(zhì)的支架或自膨式Y(jié)型金屬支架均有較多應(yīng)用［7-11］。非氣管插管的靜脈復(fù)合麻醉雖便于操作，但會加重呼吸困難和窒息的風(fēng)險［12］。氣管插管全麻便于控制呼吸，本研究采用全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管管腔內(nèi)置入氣管支架方法，氣管導(dǎo)管為醫(yī)生提供了一條便捷的支架置入通道［13］。導(dǎo)絲和支架輸送器都從氣管導(dǎo)管管腔內(nèi)通過的方法，既不需要支氣管鏡的引導(dǎo)，又減輕了導(dǎo)絲和輸送器對口咽及聲門的損傷，且效果滿意。

全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)置入氣管支架已有應(yīng)用［14-15］。王維濤等［16］報道，采用全麻下置入氣管支架，但是支架置入時先拔出氣管導(dǎo)管，放置完成后再插管。而本研究采用經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)置入的方法，更加便于操作。全身麻醉下進行氣管支架的置入具有局部麻醉下操作無可比擬的安全性，其優(yōu)點文獻中已有詳盡闡述［16-17］。本研究中全麻下置入支架，不同之處為經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)操作。該方法具有如下優(yōu)點：①無需氣管鏡的引導(dǎo)，只需在麻醉師的配合下即可完成，對于纖維支氣管鏡無法通過的嚴(yán)重狹窄情況，只要導(dǎo)絲通過，即可置入支架；②有了氣管插管，導(dǎo)絲和推送器可通過其內(nèi)部可以快速到位，縮短了操作時間；③便于清除呼吸道分泌物和使用呼吸機控制呼吸；④全麻患者處在無意識狀態(tài)下，對手術(shù)的耐受能力較強，不會產(chǎn)生移動，支架更能準(zhǔn)確迅速到位；⑤術(shù)中有麻醉師全程監(jiān)控患者的生命體征，介入醫(yī)生術(shù)中的壓力極大減輕，可專注于支架的放置。

然而，麻醉用氣管導(dǎo)管并非越粗越好，太粗易損傷喉部。本研究中采用7.5號氣管導(dǎo)管，有學(xué)者認(rèn)為7.5號以上的氣管導(dǎo)管內(nèi)可通過16F的支架輸送器［13］。本研究所用支架輸送器為18F（外徑6 mm），輸送器外涂抹無菌石蠟油后，均可順利通過氣管導(dǎo)管，完成支架的放置。由于采用通過氣管導(dǎo)管內(nèi)放置支架，有了氣管導(dǎo)管的保護，支架放置過程中極大減少了輸送器對口腔和咽喉等部位的損傷。

全麻下手術(shù)增加了麻醉和蘇醒的過程，因此手術(shù)時間延長，但遇到突發(fā)情況下?lián)尵雀鼮榉奖?，這種時間的延長是醫(yī)生和患者均可接受。盡管全麻本身存在一定風(fēng)險，如返流和誤吸等，但在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉前評估，并在專業(yè)的麻醉師操作下發(fā)生的概率很低［16］。同時，全麻下操作導(dǎo)絲及輸送系統(tǒng)均從氣管導(dǎo)管內(nèi)通過，到位容易，技術(shù)難度降低。

局麻下置入支架存在的問題已有闡述［15］。局麻是在患者清醒狀態(tài)下操作，對缺氧的耐受能力較差，而支架放置過程中會部分或全部阻斷呼吸，患者有時會出現(xiàn)難以忍受而掙扎導(dǎo)致可能出現(xiàn)因定位偏差而支架偏離預(yù)定位置，或者因過于痛苦而放棄治療的情況。

覆膜支架和裸支架治療氣管狹窄均有應(yīng)用，但Inchingolo等［18］研究認(rèn)為，覆膜支架氣管黏膜纖毛清除率較裸支架低。本研究中所用支架均為裸支架，支架為外來金屬異物，可刺激氣管壁引起分泌物增多，而且氣管狹窄患者大多一般情況較差，麻醉和支架置入均會影響痰液的排出，故而植入后有可能出現(xiàn)氣管阻塞的情況。王維濤等［16］研究認(rèn)為，及時插管吸引及呼吸機給氧是搶救窒息的唯一有效方法。全麻患者支架置入后可直接從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰，緊急情況下?lián)尵雀鼮榉奖恪?/p>

氣管支架植入術(shù)本質(zhì)上雖然是一種對癥及姑息性手術(shù)治療，但在目前的醫(yī)療條件下對患者的生命延續(xù)仍是不可取代的治療方法［19］。支架置入后應(yīng)采用其他治療方法如放射治療和化療等加強對原發(fā)疾病的治療。

本研究尚存在如下局限性：①病例數(shù)較少，缺乏大樣本的研究；②全麻手術(shù)費用相對較高；③考慮患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，隨訪過程中未行氣管鏡檢查。

綜上所述，DSA引導(dǎo)全麻下經(jīng)氣管導(dǎo)管置入氣管支架療效確切，技術(shù)難度有所降低。雖手術(shù)時間稍長，但操作安全可靠、微創(chuàng)、簡單易行且見效快，值得推廣。

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The clinical application of airway stent placement through endotracheal tube under general anesthesia by the guidance of digital subtraction angiography

YU Yue-jun// China Medical Equipment，2016，13（10）:75-78.

Objective: To explore the efficacy， safety and feasibility of airway stent underwent through the endotracheal tube by the guidance of DSA for tracheal stenosis. Methods: 36 patients （26 men and 10 women） with severe airway stenoses received a general anesthesia. After the patients were anesthetized， the stents were placed through the endotracheal tube with fluoroscopic guidance. Arterial blood oxygen saturation， the Karnofsky Performance Status （KPS）score and the survival time after placing the stents were assessed. Results: There were significant differences between preoperative arterial blood oxygen saturation and after the operation， and there were significant differences between preoperative Karnofsky Performance Status （KPS） score and postoperative KPS score. Conclusion: Stent placement through the endotracheal tube under general anesthesia can effectively relieves the airway stenosis. The technique was feasible， simple and safe， and it can provide a novel and safe method for the treatment of airway stenosis.

Airway stenosis； Treatment； Stents； Digital subtraction angiography； General anesthesia

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.022

1672-8270（2016）10-0075-04

R562.12

A

2016-03-19

①濰坊市人民醫(yī)院介入放射科 山東 濰坊 261041

于曰俊，男，（1971- ），碩士，主管技師。濰坊市人民醫(yī)院介入放射科，從事影像技術(shù)工作。