經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除治療良性前列腺增生*

徐　歡　谷　猛　陳彥博　陳　其　萬　祥　蔡志康　王　忠*

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除治療良性前列腺增生*

徐歡①谷猛①陳彥博①陳其①萬祥①蔡志康①王忠①*

良性前列腺增生（BPH）為中老年男性的多發(fā)病，手術(shù)治療為最主要的治療方式。隨著科技的不斷發(fā)展和激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，精準(zhǔn)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（PTUEP）逐漸成為了可能，可應(yīng)用于前列腺手術(shù)方面的激光儀器主要為鈥激光、銩激光、綠激光以及半導(dǎo)體激光等。由于這些激光其各自的特點不同，應(yīng)用方式存在著差異。通過對各種激光的分析，結(jié)合本課題組實踐與文獻(xiàn)評閱表明，鈥激光應(yīng)用于前列腺剜除方面的效果值得肯定。通過眾多泌尿外科醫(yī)生對鈥激光設(shè)備、手件、剜除及粉碎技術(shù)的不斷革新，前列腺剜除的應(yīng)用范圍也在不斷拓寬。激光前列腺剜除作為新興的治療BPH的手術(shù)方法，在臨床上安全可靠、效率高且效果穩(wěn)定，值得推廣。

良性前列腺增生；鈥激光；前列腺剜除；手術(shù)治療

［First-author’s address］ Department of Urology， Shanghai Ninth People’s Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200011， China.

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性最常見的疾病之一，經(jīng)常導(dǎo)致老年男性尿頻、尿急、夜尿增多、尿線變細(xì)以及膀胱余尿量增多等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）［1］。據(jù)報道，前列腺增生可最初發(fā)生在40歲以后，60歲時其發(fā)病率＞50%，80歲時可高達(dá)83%左右。在＞60歲的BPH患者中約有1/3需要臨床干預(yù)治療來改善其臨床癥狀，而其中最主要的治療方法為手術(shù)治療。

1　激光前列腺手術(shù)

目前，手術(shù)治療方法多種多樣，從1894年Fuller首次進(jìn)行“恥骨上和恥骨后開放前列腺剜除術(shù)”后，在醫(yī)療器械并未充分發(fā)展的當(dāng)時其成為了手術(shù)治療BPH的唯一方法［2］。而隨著科技的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科方面的應(yīng)用，內(nèi)鏡下經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)手術(shù)在近百年來也逐漸登上了歷史舞臺，并且經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）也憑借著其創(chuàng)傷小、療效高及成本低等優(yōu)點為越來越多的泌尿外科醫(yī)生所接受，并作為BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”持續(xù)數(shù)十年之久［3］。

隨著科技的進(jìn)步，尤其是激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，使用激光進(jìn)行前列腺剜除成為了大勢所趨，并逐級取代傳統(tǒng)方法成為了新的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。而日益精良的激光設(shè)備儀器也使得手術(shù)操作越來越精細(xì)和精準(zhǔn)。如今主流應(yīng)用于前列腺增生手術(shù)的激光和技術(shù)主要包括：鈥激光剜除、銩激光剜除、銩激光氣化、綠激光氣化、半導(dǎo)體激光氣化以及半導(dǎo)體激光剜除術(shù)等。

表1　激光種類及應(yīng)用特性

2　激光在前列腺手術(shù)中的應(yīng)用

2.1激光種類及應(yīng)用特性

激光最初的定義為通過輻射刺激使激發(fā)光的擴大，其可通過波長、激光方向甚至材料來進(jìn)行區(qū)分和分類。激光的媒介和激發(fā)源決定了其波長和模式，最常見的模式為連續(xù)模式和脈沖模式。而由于激光和光纖的不同，其從尖端射出的方式也分為了直射光和側(cè)出光。而根據(jù)組織的不同，其激光的效率也發(fā)生著差異。對于前列腺而言，其吸收波譜主要為水和血紅蛋白，因此波長與這兩者相似時，組織吸收性質(zhì)也就越好。從而當(dāng)激光打到組織上時，其組織會發(fā)生熱傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生對組織不同的作用。對于高吸收效能的激光而言，其更適合做組織的切割；而低吸收率的激光，則更加適合止血使用。此外，當(dāng)激光的波長越接近紅外線波長時，其切割深度理論上也會加大，而偏離此波長（1064 nm）的光切割深度也會相應(yīng)的降低。臨床應(yīng)用方面，因多數(shù)用于操作的激光為肉眼不可見光，為了使術(shù)中控制更為方便，操作時便于瞄準(zhǔn)，人為加上了可見光作為指引，從而可使操作更加便捷［5］。不同激光在不同領(lǐng)域各具特色，而鈥激光的特性也決定了其在前列腺手術(shù)領(lǐng)域有著不菲的表現(xiàn)［3，6-7］。應(yīng)用于前列腺手術(shù)的不同激光間的相互比較見表1。

2.2鈥激光

鈥激光是以釔鋁石榴石（yttrium aluminum garnet，YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）以及激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr∶Tm∶Ho∶YAG）制造產(chǎn)生的新型脈沖激光。其波長為2140 nm，位于水的吸收范圍內(nèi)；脈沖時間為0.25 ms，因此時間小于組織的熱傳導(dǎo)時間（1 ms），故對周圍組織熱損傷極??；組織穿透深度＜0.4 mm，其余熱損傷深度可達(dá)0.5～1.0 mm，組織的凝固與壞死局限于3～4 mm［5，8-9］。綜合上述特點，鈥激光廣泛應(yīng)用在泌尿外科的多個領(lǐng)域，尤其是在碎石和前列腺增生的手術(shù)治療中。結(jié)石手術(shù)治療方面，鈥激光可通過“鉆孔效應(yīng)”氣化結(jié)石，因其在水中有較少的吸收峰，可使得結(jié)石中的水分因瞬間獲得能量而高度氣化膨脹，產(chǎn)生接連的微爆破，從而起到連續(xù)小的沖擊波，進(jìn)而將結(jié)石粉末化［5］。而對于前列腺增生而言，因其基本特點決定了其可對前列腺組織有較好的切割和止血能力，而對組織的損傷淺，容易控制其能量范圍，對患者術(shù)后的恢復(fù)也起到很好的效果。對各種不同種類激光，也有Meta分析推斷了其在不同領(lǐng)域的效應(yīng)，其中可見鈥激光在前列腺手術(shù)領(lǐng)域綜合評估值得肯定［10］。激光種類及其手術(shù)效果比較見表2。

2.3鈥激光前列腺剜除術(shù)

1996年，van Rij等［11］將鈥激光應(yīng)用在了前列腺剜除的領(lǐng)域，并將其命名為經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），從而開啟了精準(zhǔn)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（precise transurethral enucleation of the prostate，PTUEP）的新紀(jì)元［9，12-13］。雖然對于其手術(shù)具體操作步驟一直以來存在爭議和不斷的創(chuàng)新，但最為經(jīng)典的剜除方法為：尋找前列腺外科包膜、剜除前列腺腺體、進(jìn)行組織粉碎。因此，HoLEP為通常意義上的解剖性手術(shù)，極大的改善了手術(shù)后的并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)中出血量［4］。作為新的治療BPH的里程碑式的創(chuàng)新，HoLEP極大的拓展了手術(shù)指征，突破了原本的手術(shù)禁忌。整個手術(shù)過程中，最為關(guān)鍵環(huán)節(jié)即包膜的尋找和術(shù)中止血，而鈥激光憑借其優(yōu)秀的組織切割和止血能力，為泌尿外科醫(yī)生所廣泛應(yīng)用。此外，因鈥激光為非接觸式激光，為了更便于操作，其配有人工可見光纖作為引導(dǎo)，從而使瞄準(zhǔn)更加準(zhǔn)確。作為組織切割，臨床上推薦使用80 W或者120 W功率進(jìn)行操作。而在剜除后的止血過程中，則建議降低激光頻率，便于止血過程中進(jìn)行出血點的觀察，從而使得止血效果更佳。隨著科技的發(fā)展，為了控制術(shù)中的巨大出血，有的機器另外配有Nd∶Yag激光來燒灼止血，其止血效果更佳，面對靜脈竇的出血效果也值得肯定，但同樣對組織的熱損傷也有所增加［13］。

為了使HoLEP在臨床上更順利的開展，本課題組進(jìn)行了相關(guān)的技術(shù)創(chuàng)新，在原本手術(shù)的基礎(chǔ)上研發(fā)了6點隧道法前列腺剜除術(shù)［14］。6點鐘方向使用激光尋找包膜，打通隧道；之后進(jìn)行左側(cè)葉的剜除，再進(jìn)行右側(cè)葉的剜除；最后于膀胱內(nèi)由組織粉碎器進(jìn)行前列腺組織的粉碎。同時，創(chuàng)新性的率先使用了鈥激光于精阜旁開始逆行性的進(jìn)行通道的打通，因在此處前列腺組織較為薄弱尋找包膜較為容易，并且切割深度易于把握，不易發(fā)生膀胱頸部的誤傷和穿孔。此外，由于HoLEP分離血管是從外科包膜下，即穿支血管的根部進(jìn)行離斷和燒灼，其出血的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。且通過鈥激光的脈沖波可以極大的減少血管的出血。本課題組研究結(jié)果表明，HoLEP較傳統(tǒng)的TURP而言具備更加安全可靠、手術(shù)時間短、出血量降低以及術(shù)后恢復(fù)時間減少等優(yōu)點。而精準(zhǔn)更加體現(xiàn)在其止血準(zhǔn)確，解剖層次分離清楚，以及術(shù)后并發(fā)癥減少等的方面。此外，由于鈥激光的使用，其可同時處理繼發(fā)于BPH的膀胱結(jié)石，從而提高了手術(shù)效率和對BPH并發(fā)癥的處理（如圖1所示）。

表2　激光種類及其手術(shù)效果比較

圖1　六點隧道法經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)步驟示圖

3　前列腺剜除技術(shù)

本課題組對HoLEP操作的激光手件進(jìn)行了相應(yīng)的改進(jìn)，通過改進(jìn)傳統(tǒng)的激光手件，使得光纖固定更加穩(wěn)固，可自由的推動激光光纖進(jìn)出外鞘，從而使剜除過程更加可控，也使得剜除過程更加方便和安全［14］。通過泌尿外科學(xué)者的不斷改進(jìn)，HoLEP已成為新的前列腺增生治療“金標(biāo)準(zhǔn)”［3-4，6-7，15］。

除了剜除過程外，組織粉碎在整個HoLEP過程中也是非常重要的環(huán)節(jié)。Gilling等最先將組織粉碎器應(yīng)用于剜除術(shù)后的粉碎過程中，從而增加了手術(shù)剜除的效率?，F(xiàn)如今主要應(yīng)用于臨床的粉碎器分為兩代。第一代組織粉碎器仍為現(xiàn)今最常使用的粉碎器，其刀頭運動為往復(fù)式，組織粉碎時，其位于前端的刀頭可做前后的往返運動，從而將組織粉碎后自軟管吸出；而新一代的組織粉碎器，刀頭為回轉(zhuǎn)式構(gòu)成，使得其粉碎效率極大提高，且更加有利于保護(hù)膀胱黏膜［16］。臨床研究也證實了第二代粉碎刀頭的粉碎時間更短，操作更為安全。

在操作技術(shù)方面，本課題組進(jìn)行了相應(yīng)的革新：①對于中型的質(zhì)地韌的前列腺腺體，可以吸拖住組織拉到前列腺窩腔后行粉碎，從而可以有效地減弱腺體的活動性并且保持腺體與刀片的接觸，是清除組織的有效方法之一；②對于光滑的腺體，使用激光將光滑結(jié)實的組織表面切開，從而使其更加粗糙而便于吸取粉碎；③對于小型的腺體，使用鱷魚鉗來清除組織。應(yīng)急情況下，采用相應(yīng)的方法：腺體碎片阻塞吸引管口時，可保持空吸2～3 s讓組織慣性通過金屬鞘，進(jìn)入較粗的塑料吸引管，然后繼續(xù)粉碎吸引下一塊組織［14］。膀胱黏膜被吸入粉碎器口內(nèi)時，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)立即松開腳踏板來停止機械抽吸，然后再慢慢旋轉(zhuǎn)刀頭來松開夾住的黏膜，同時夾閉抽吸管來阻塞虹吸效應(yīng)［17］。

4　展望

本課題組率先在國內(nèi)提出剜除理念，并于最終確定將經(jīng)尿道鈥激光剜除和等離子剜除確定為最為可行、安全的剜除方法；改良了剜除鏡和剜除手件，優(yōu)化了剜除設(shè)備；技術(shù)層面首先進(jìn)行了逆行經(jīng)精阜旁尋找包膜前列腺剜除，且進(jìn)一步制定了隧道法前列腺剜除術(shù)；除此之外，改良了傳統(tǒng)組織粉碎技術(shù)，進(jìn)行了反向組織粉碎的創(chuàng)新。目前，進(jìn)一步完善了前列腺剜除技術(shù)流程，規(guī)范了各種器械參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并編寫前列腺剜除教程，向全國進(jìn)行推廣［14］。

激光在前列腺手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用很大程度上提高了手術(shù)的效率和精準(zhǔn)程度，擴大了手術(shù)指征。而HoLEP安全有效，效果值得肯定，值得在臨床推廣。

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Holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP） for the treatment to benign prostatic hyperplasia（BPH）

XU Huan， GU Meng， CHEN Yan-bo， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:133-136.

There are many advances in the surgical treatment for benign prostate hyperplasia（BPH）， which is one of the most common diseases in the aged man. The application of laser and plasma technologies allows the precise transurethral enucleation of the prostate （PTUEP）to come true. There have been many types of lasers used in the surgical treatment of BPH，including holmium laser， thulium laser， green light laser， semiconductor laser and so on. The characteristics of varied lasers are different. With the careful study of them， the holmium laser is affirmative to be developed in the prostate enucleation and it is safe and effective. So it is worth popularizing in clinical application.

Benign prostatic hyperplasia； Holmium laser； Enucleation of the prostate； Surgical treatment

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.039

1672-8270（2016）10-0133-04

R699

A

2016-06-18

上海市綜合醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合專項建設(shè)（ZHYY-ZXYJHZX-1-03）“上尿路結(jié)石排石治療中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療方案探索”；浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科群基金資助課題（PWZxq2014-11）“良性前列腺增生癥規(guī)范化診治學(xué)科群”

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科 上海 200011

zhongwang2000@sina.com

徐歡，男，（1990- ），碩士，醫(yī)師。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，從事泌尿外科前列腺增生的發(fā)病及手術(shù)治療方面研究工作。