微波消融治療肝癌的效果評(píng)價(jià)

吳　畏　崔宏力　黃曉強(qiáng)　徐宏征　吳永哲

微波消融治療肝癌的效果評(píng)價(jià)

吳畏①崔宏力①黃曉強(qiáng)①徐宏征①吳永哲①

目的：探討微波消融治療在肝癌患者中的臨床應(yīng)用。方法：選擇69例接受微波消融治療的肝癌患者，根據(jù)患者最大腫瘤直徑大小將其分為小肝癌組（腫瘤直徑≤5 cm，43例）和大肝癌組（腫瘤直徑5～8 cm，26例），對(duì)兩組患者均行微波消融治療，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功變化，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、新發(fā)率及生存率情況。結(jié)果：經(jīng)微波消融治療1周后，小肝癌組血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）低于大肝癌組，兩組比較有差異（t=-2.06，P＜0.05）；小肝癌組白蛋白（ALB）和膽堿酯酶（CHE）高于大肝癌組，兩組比較有差異（t=4.13，t=5.54；P＜0.05）；小肝癌組患者的并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，隨訪6～24個(gè)月，小肝癌組復(fù)發(fā)和新發(fā)率明顯低于大肝癌組，小肝癌組生存率高于大肝癌組，兩組比較有顯著差異（x2=10.42，x2=18.01；P＜0.01）。結(jié)論：微波消融治療小肝癌效果較大肝癌效果好，對(duì)于大肝癌的微波消融治療應(yīng)尋求多種治療方式聯(lián)合，從而提高療效。

微波消融；原發(fā)性肝癌；大肝癌

［First-author’s address］ Department of General Surgery， Beijing ChuiYangLiu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022， China.

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是臨床常見惡性腫瘤之一，目前肝切除術(shù)是治療PLC的首選，而由于供體缺乏，肝移植不能得到廣泛應(yīng)用［1］。微波消融（microwave ablation，MWA）治療是近年來發(fā)展的治療方式，針對(duì)局部腫瘤治療，具有微創(chuàng)、安全及適應(yīng)證廣等特點(diǎn)，而成為肝癌的一種有效治療方式。本研究對(duì)微波消融治療肝癌的療效進(jìn)行探討，以期為臨床應(yīng)用提供新的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月至2014年3月北京市垂楊柳醫(yī)院診斷為肝癌并接受微波消融治療的69例患者，根據(jù)患者最大腫瘤直徑大小將其分為小肝癌組（43例）和大肝癌組（26例）。小肝癌組（腫瘤直徑≤5 cm）中男性34例，女性9例；年齡24～71歲，平均（40.3±8.1）歲；單發(fā)腫瘤27例，2個(gè)病灶15例，3個(gè)病灶1例；依據(jù)肝功能Child-Pugh（Child）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)39例，B級(jí)4例；甲胎蛋白異常33例；有肝硬化病史者28例，乙肝病毒基因（HBV DNA）陽性23例。大肝癌組（腫瘤直徑5～8 cm）中男性20例，女性6例；年齡29～73歲，平均（42.6±8.8）歲；單發(fā)腫瘤16例，2個(gè)病灶10例；Child A級(jí)24例，B級(jí)2例；甲胎蛋白異常20例；有肝硬化病史者17例，HBV DNA陽性14例。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年NCCN肝癌臨床實(shí)踐指南中的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③體力狀態(tài)評(píng)分0～2分；④腫瘤最大直徑≤8 cm；⑤Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟、肺、腎臟和腦部疾病或功能障礙者；②存在肝外轉(zhuǎn)移者；③有嚴(yán)重凝血障礙或出血傾向者；④3個(gè)月內(nèi)有門脈高壓引起上消化道出血者；⑤有嚴(yán)重肝硬化或腹水中等量以上者。凡符合排除標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)及以上者，予以排除。

1.3儀器設(shè)備

采用的康友KY2000微波治療儀、硬質(zhì)內(nèi)水冷式天線均由南京慶海微博研究所研制。

1.4治療方法

所有患者均采取MWA治療。采用KY2000微波治療儀，調(diào)節(jié)頻率為2450 MHz，選擇連續(xù)工作模式，工作功率范圍在10～100 W可調(diào)；同時(shí)選用硬質(zhì)內(nèi)水冷式天線。

（1）患者取仰臥位，予5%的利多卡因5 ml與同體積生理鹽水稀釋，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行腫瘤消融，范圍包括腫瘤組織及其周圍0.5～1 cm的正常肝組織，根據(jù)腫瘤部位選擇進(jìn)針部位及最大切面，盡量避開大血管、膽管、膽囊及胃腸管，將硬質(zhì)內(nèi)水冷式天線插入腫瘤中心，根據(jù)腫瘤大小選擇功率為80～100 W，并工作3～15 min，開啟微波治療儀行MWA治療至設(shè)定時(shí)間結(jié)束。

（2）對(duì)于腫瘤直徑≥2.5 cm的治療，采用兩根天線穿刺，兩微波針之間距離約為1.8 cm。術(shù)中密切觀察患者動(dòng)脈血壓、心電、呼吸及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，超聲下目標(biāo)區(qū)域完全被高回聲所覆蓋時(shí)，即可拔出微波針。術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)CT，若發(fā)現(xiàn)腫瘤部位壞死不徹底，立即予補(bǔ)充MWA治療或無水酒精注射。

1.5療效評(píng)價(jià)

觀察兩組患者治療前與治療后第7 d肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）和膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）的變化；比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪（15.2±4.7）個(gè)月，分別在術(shù)后半年、1年及2年對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，若在原消融病灶或周圍發(fā)現(xiàn)2 cm內(nèi)的新病灶，診斷為局部復(fù)發(fā)，若在肝臟其他部位有腫瘤則診斷為新發(fā)病灶［2］。觀察復(fù)發(fā)率、新發(fā)率及生存率，最后隨訪時(shí)間為2016年3月31日。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者治療前后ALT及AST的比較（x-±s）

表2　兩組患者治療前后ALB及CHE的比較（x-±s）

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后ALT及AST的比較

兩組患者治療前與治療后ALT和AST的比較顯示，治療前兩組患者ALT和AST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.30，t=-0.52；P＞0.05）；經(jīng)MWA治療7 d后，小肝癌組ALT低于大肝癌組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.16，P＜0.05）；兩組AST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.96，P＞0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后ALB及CHE的比較

治療前兩組患者ALB和CHE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.81，t=-0.18；P＞0.05）；經(jīng)MWA治療1周后，小肝癌組ALB和CHE高于大肝癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.13，t=5.54；P＜0.05），見表2。

2.3并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

MWA治療后，小肝癌組中3例出現(xiàn)發(fā)熱，2例腹痛，1例食欲下降，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%；大肝癌組中5例出現(xiàn)發(fā)熱，3例腹痛，3例食欲下降，并發(fā)癥發(fā)生率為42.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.70，P＜0.05）；小肝癌組住院時(shí)間小于大肝癌組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.87，P＜0.01）。

2.4復(fù)發(fā)率、新發(fā)率及生存率比較

隨訪過程中，小肝癌組復(fù)發(fā)率為34.88%，大肝癌組為61.54%，兩組比較明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.63，P＞0.05）；小肝癌組新發(fā)率為11.63%，大肝癌組為26.92%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.69，P＞0.05）；但兩組復(fù)發(fā)和新發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.42，P＜0.05）；小肝癌組生存率為79.07%，大肝癌組為42.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.10，P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、新發(fā)率及生存率比較［例（%）］

3　討論

由于原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，且具有高度侵襲性，多數(shù)患者確診時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)期，故對(duì)于該類患者，非手術(shù)治療方式成為其主要治療手段［3-4］。消融治療是利用影像學(xué)技術(shù)，引導(dǎo)微波針在局部直接對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅的治療手段，具有損傷小、近期療效顯著、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，屬于物理消融治療［5-7］。

MWA技術(shù)由日本學(xué)者在上世紀(jì)80年代首次應(yīng)用于肝臟切除術(shù)后止血，隨后越來越多的學(xué)者不斷創(chuàng)新，現(xiàn)多用于對(duì)肝臟腫瘤的治療［8-9］。微波的頻率為300～200 GHz，其波長(zhǎng)為1 mm～1 m，隨著電磁波的頻率增加，組織穿透力越弱。人體組織和體液由分子、離子及極性分子構(gòu)成，當(dāng)受到外來電磁場(chǎng)干擾時(shí)，其自由電子和離子便朝反極性方向運(yùn)動(dòng)，分子扭動(dòng)過程中，摩擦產(chǎn)生熱量［10］。由于腫瘤組織不耐熱，將高頻電磁場(chǎng)引入腫瘤組織內(nèi)后，在微波磁場(chǎng)作用下，腫瘤組織分子和離子不斷運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生熱量，隨著溫度不斷升高，當(dāng)達(dá)到42～50 ℃時(shí)，癌細(xì)胞逐漸發(fā)生蛋白質(zhì)變性，溫度達(dá)到60 ℃時(shí)癌細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固性壞死，高于100 ℃后可達(dá)到腫瘤組織滅活及局部根除的效果，同時(shí)瘤體周圍血管發(fā)生固化，可防止血行轉(zhuǎn)移。

本研究采用MWA治療肝癌，治療中發(fā)現(xiàn)MWA對(duì)小肝癌治療效果優(yōu)于大肝癌，經(jīng)MWA治療1周后，小肝癌組ALT低于大肝癌組，ALB和CHE高于大肝癌組，小肝癌組患者的并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，隨訪6～24個(gè)月，小肝癌組復(fù)發(fā)和新發(fā)率明顯低于大肝癌組，小肝癌組生存率為79.07%，大肝癌組為42.31%。表明MWA治療小肝癌效果優(yōu)于大肝癌，對(duì)于小肝癌的治療，具有術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，生存率更高的優(yōu)點(diǎn)。

肝癌直徑＞5 cm即為大肝癌，該類患者多合并肝硬化，肝功能下降，肝臟再生能力差，臨床上治療方法局限，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是治療的難點(diǎn)之一［11-13］。大肝癌由于腫瘤體積較大，在MWA治療過程中，容易出現(xiàn)消融不完全，從而影響術(shù)后效果。國外相關(guān)研究顯示，腫瘤消融不完全，可使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)受刺激后活躍增生，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況［14］。故對(duì)于大肝癌不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，在給予MWA治療的同時(shí)，應(yīng)積極聯(lián)合其他非手術(shù)治療方式，從而提高對(duì)大肝癌腫瘤細(xì)胞的殺滅作用，如聯(lián)合采用肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞聯(lián)合治療，可提高療效［15］。

綜上所述，MWA治療小肝癌效果較大肝癌優(yōu)，對(duì)于小肝癌的治療，具有并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，生存率更高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于大肝癌的MWA治療，應(yīng)尋求多種治療方式聯(lián)合，從而提高療效。

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Investigation on the clinical application of microwave ablation in the treatment of liver cancer

WU Wei， CUI Hong-li， HUANG Xiao-qiang， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:72-75.

Objective: To investigate the clinical application of microwave ablation （MWA）in the treatment of liver cancer. Methods: A total of 69 patients diagnosed with liver cancer and received microwave ablation in our hospital from June 2012 to March 2014 were selected. According to their maximum tumor diameter size， they were divided into small hepatocellular carcinoma group with 43 patients and large hepatocellular carcinoma group with 26 cases. All the patients underwent microwave ablation therapy. Changes in liver function before and after surgery， postoperative complications， length of stay， recurrence rate， new-onset cases and survival rate of patients were observed. Results: One week after MWA treatment， the ALT in small HCC group was less than large HCC group， and the difference was significant （t=-2.06，P＜0.05）. The ALB and CHE were higher， and the differences were significant （t=4.13， t=5.54； P＜0.05）. Small HCC group had fewer complications and shorter hospital stay. With 6-24 months followed up， the recurrence rate， new-onset cases and survival rate in small HCC group were less than the large HCC group， and the two groups were significantly different （x2=10.42， x2=18.01； P＜0.01）. Conclusion: MWA for small hepatocellular carcinoma has better effect than large hepatocellular carcinoma. For large hepatocellular carcinoma， a variety of treatment modalities should be used to improve the efficacy.

Microwave ablation； Primary liver cancer； Large hepatocellular carcinoma

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.021

1672-8270（2016）10-0072-04

R735.7

A

2016-06-15

①北京市垂楊柳醫(yī)院普外科 北京 100022

吳畏，男，（1976- ），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。北京市垂楊柳醫(yī)院普外科，研究方向：肝膽外科。