上頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理方法

徐永輝+劉雅普+侯秀偉+胡軍華

【摘要】 目的 分析上頸椎術(shù)中腦脊液漏處理方案及效果。方法 158例行上頸椎手術(shù)患者， 發(fā)生腦脊液漏7例。均給予相應(yīng)處理方法， 觀察其效果。結(jié)果 7例腦脊液漏患者， 4例經(jīng)自體筋膜縫合， 術(shù)后未見明顯腦脊液漏現(xiàn)象；2例經(jīng)術(shù)中覆蓋明膠海綿， 術(shù)后未見明顯腦脊液漏現(xiàn)象；1例于術(shù)后3 d 仍有大量腦脊液漏， 取頭高腳低位約30°， 腰大池引流， 引流5 d左右， 切口愈合。結(jié)論 上頸椎術(shù)中發(fā)生腦脊液漏采用自體筋膜縫合、明膠海綿覆蓋等方法處理， 術(shù)后常規(guī)保守治療， 效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 上頸椎；腦脊液漏；處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.085

頸椎術(shù)中腦脊液漏是由于硬膜破損， 腦脊液從切口流出或引流液中漏出， 發(fā)生率為2.3%～9.4%[1]， 但上頸椎術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率及處理方案臨床上鮮有報(bào)道， 本院自2010年1月～2015年1月共有158例患者施行上頸椎手術(shù)， 術(shù)后并發(fā)腦脊液漏7例， 經(jīng)恰當(dāng)處理獲良好臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2015年1月本院收治的行上頸椎手術(shù)患者158例， 術(shù)中發(fā)生腦脊液漏7例， 其中女4例， 男3例；年齡35～68歲， 平均年齡46.2歲。后路內(nèi)固定140例， 腦脊液漏5例；前路減壓松解10例， 腦脊液漏1例；前后路聯(lián)合8例， 腦脊液漏1例。

1. 2 處理方法

1. 2. 1 術(shù)中處理 上頸椎位置特殊， 空間有限， 無(wú)法直接修補(bǔ)， 術(shù)中立即改變患者體位， 頭高腳低約30°， 以降低硬膜裂口壓力， 減小腦脊液漏速度， 明膠海綿或腦棉片覆蓋硬膜裂口， 松解復(fù)位減壓步驟結(jié)束后， 根據(jù)術(shù)中情況作出如下處理：①裂口小于5 mm×5 mm， 于硬膜外留置明膠海綿， 植骨后噴灑生物蛋白膠；②裂口大于5 mm×5 mm， 取自體筋膜片覆蓋后縫合， 再于硬膜外放置明膠海綿， 然后噴灑生物蛋白膠；后路術(shù)畢放置常壓引流管， 嚴(yán)密縫合切口各層。

1. 2. 2 術(shù)后處理 ①如腦脊液引流量逐漸減少， 24 h引流量<100 ml， 嚴(yán)格臥床， 避免用力咳嗽、排便等動(dòng)作；24 h引流量<50 ml則拔除手術(shù)引流管， 全層緊密閉合引流口， 保持敷料干潔， 繼續(xù)臥床3 d， 促進(jìn)硬脊膜裂口愈合。②如腦脊液漏量較大， 24 h引流量>100 ml， 除避免用力咳嗽、排便等動(dòng)作， 需行腰大池引流， 常規(guī)口服醋氮酰胺等。靜脈應(yīng)用可通過血腦屏障的抗生素， 維持水、電解質(zhì)平衡。③若上述方法均無(wú)效， 需取出內(nèi)固定物， 再次手術(shù)。

2 結(jié)果

158例患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏7例， 發(fā)生率為4.4%。4例取自體筋膜覆蓋縫合， 術(shù)后未見明顯腦脊液漏現(xiàn)象；2例覆蓋明膠海綿， 術(shù)后未見明顯腦脊液漏現(xiàn)象；1例術(shù)后3 d仍有大量腦脊液漏， 取頭高腳低位30°， 行腰大池引流， 引流5 d左右， 切口愈合。

3 討論

3. 1 發(fā)生率 本組上頸椎手術(shù)共158例， 發(fā)生腦脊液漏7例， 發(fā)生率為4.4%。有報(bào)道Chiari-Ⅰ畸形術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為10%， 另有報(bào)道Chiari-Ⅰ畸形術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為16%[2， 3]。由于上頸椎手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性， 增加了腦脊液漏發(fā)生率。

3. 2 原因分析 ①突出的齒狀突、骨贅或黃韌帶與硬膜粘連， 減壓時(shí)硬膜撕裂。陳舊性寰樞椎脫位病史較長(zhǎng)， 齒狀突與硬脊膜粘連嚴(yán)重， 切除齒狀突易造成硬膜撕裂。②醫(yī)源性因素：上頸椎部位特殊， 空間狹小， 操作復(fù)雜， 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足， 操作疏漏或手術(shù)方案失誤等均可發(fā)生腦脊液漏。③外傷造成上頸椎骨折， 骨折塊損傷致硬膜破裂。④先天性因素：發(fā)育不良、變性因素等引起自發(fā)腦脊液漏。本組上頸椎術(shù)中共發(fā)生腦脊液漏7例， 1例為切除齒狀突時(shí)， 3例為切除黃韌帶時(shí)， 3例為骨塊直接損傷。本組未見先天性因素發(fā)生自發(fā)性腦脊液漏。

3. 3 術(shù)中處理 術(shù)中一旦發(fā)生硬脊膜破裂、損傷， 原則上應(yīng)立即修補(bǔ)。但上頸椎部位特殊， 手術(shù)空間狹小， 無(wú)法直接修補(bǔ)， 術(shù)中采用調(diào)整體位， 降低裂口壓力， 明膠海綿或腦棉覆蓋裂口， 主要操作結(jié)束， 明膠海綿或自體筋膜平鋪于裂口硬膜， 結(jié)合生物膠應(yīng)用。但有文獻(xiàn)顯示， 生物膠封閉硬膜裂口可能造成脊髓壓迫[4]。應(yīng)用生物膠前應(yīng)用明膠海綿覆蓋， 后噴灑生物膠， 量不可過大， 形成保護(hù)膜即可， 同時(shí)防止?jié)B入內(nèi)部引起腦脊膜炎。尚有報(bào)道聚乙二醇水凝膠治療術(shù)中腦脊液漏效果明顯。

3. 4 術(shù)后處理 腦脊液漏除采用3.3方法外， 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口及引流情況， 若出現(xiàn)清亮液體漏出， 需囑患者嚴(yán)格臥床， 避免腹內(nèi)壓增加；24 h引流量<50 ml則拔除引流管， 全層緊密閉合引流口， 保持敷料干潔， 繼續(xù)臥床3 d， 促進(jìn)裂口愈合。醋氮酰胺是一種碳酸酐酶抑制劑， 可減少腦脊液生成， 促進(jìn)裂口愈合。研究顯示， 應(yīng)用硬膜外血小板治療寰樞椎腦脊液漏效果顯著， 本方法或可成為治療上頸椎腦脊液漏措施之一。如以上治療無(wú)效， 需將內(nèi)固定取出， 改變?cè)中g(shù)方式。

3. 5 預(yù)防 ①術(shù)中精細(xì)操作， 止血徹底， 避免盲目操作；②減壓時(shí)雙手持磨鉆， 平穩(wěn)打磨至內(nèi)層皮質(zhì)， 超薄椎板鉗減壓；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損， 立即改變體位， 主要步驟完成后行硬膜修復(fù)， 明膠海綿或自體筋膜覆蓋， 然后噴灑生物膠；④ 嚴(yán)密縫合傷口， 術(shù)口留置常壓引流管；⑤加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理， 保持呼吸道及消化道通暢 ， 避免用力咳嗽及排便等。

總之， 上頸椎術(shù)中發(fā)生腦脊液漏采用自體筋膜縫合、明膠海綿覆蓋等方法處理， 術(shù)后常規(guī)保守治療， 效果顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] 田源， 陳慧， 申燕. 腰椎間盤突出癥術(shù)后腦脊液漏的治療與護(hù)理. 四川醫(yī)學(xué)， 2007， 28（8）：884-885.

[2] 王韌， 田恒力， 徐濤， 等. 腰椎間盤突出半椎板入路術(shù)后長(zhǎng)期隨訪分析. 醫(yī)學(xué)信息， 2009， 22（12）：2736-2738.

[3] 黃俊俊， 賈連順， 陳雄生. 頸椎后縱韌帶骨化癥前路改良手術(shù)預(yù)防腦脊液漏臨床療效觀察. 浙江醫(yī)學(xué)， 2012， 34（14）：1176-1179.

[4] 王軍， 容威， 劉忠軍， 等. 大鼠慢性頸脊髓壓迫減壓術(shù)后神經(jīng)功能改變及其相關(guān)機(jī)制探討.中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2012， 22（8）： 729-736.

[收稿日期：2016-04-01]