琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產(chǎn)術全麻誘導中的應用比較

汪　濤，張望平

?

琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產(chǎn)術全麻誘導中的應用比較

汪濤1，張望平2*

目的比較羅庫溴銨和琥珀膽堿在剖宮產(chǎn)術全麻中的效果。方法選擇擬全麻下行剖宮產(chǎn)術孕婦60例，采用隨機數(shù)字表法分為用羅庫溴銨組(L組)、琥珀膽堿組(S組)，每組30例，采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg或琥珀膽堿1.5 mg/kg誘導后氣管插管(插管前1 min靜注艾司洛爾30 mg)。比較兩組麻醉前(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)及關腹(T3)時的血壓和心率情況，記錄兩組肌松藥的起效時間，新生兒行Apgar評分和臍動脈血氣分析，觀察其并發(fā)癥。結果S組起效時間較L組縮短[(78.6±10.6)s vs.(87.4±16.7)s](P<0.05)，但L組氣管插管條件優(yōu)良，幾乎無不良反應。兩組氣管插管前后血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組新生兒Apgar評分和臍動脈血氣分析比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論在剖宮產(chǎn)全麻中羅庫溴銨起效時間比琥珀膽堿長，但氣管插管條件優(yōu)于琥珀膽堿，且不良反應少，是目前剖宮產(chǎn)全身麻醉的良好的肌松藥。

琥珀膽堿；羅庫溴銨；剖宮產(chǎn)；全身麻醉

0　引言

妊娠期由于孕激素的影響，消化道平滑肌張力下降，胃排空延遲，全麻誘導易發(fā)生胃內(nèi)容物反流和誤吸，因此剖宮產(chǎn)全麻多采用快誘導氣管插管。琥珀膽堿，是目前起效最快的肌松藥,容易引起肌顫、肌肉酸痛、血鉀增加、腹內(nèi)壓增加，在臨床使用逐漸減少[1-2]。羅庫溴銨是一種甾體類肌松藥，是目前非去極化肌松藥中起效最快的一種[3-4],有替代琥珀膽堿快誘導的趨勢[5-7]。由于產(chǎn)科全麻的特殊性，本文比較了羅庫溴銨與琥珀膽堿在剖宮產(chǎn)全麻中應用的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1研究對象本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。選擇2014年1-12月嘉興市婦幼保健院擇期全麻下行剖宮產(chǎn)術足月初產(chǎn)婦60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～36(26.4±4.8)歲，體重56～80(67.4±8.3)kg，身高156～170(159.4±3.7)cm,孕周(38.1±2.4)周，其中兇險型前置胎盤12例，血小板減少癥(PLT<70×109/L)43例，嚴重腰背痛3例，要求全麻者2例。術前無嚴重循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病。將60例產(chǎn)婦按隨機數(shù)字表法隨機分為羅庫溴銨組(L組)和琥珀膽堿組(S組)，每組30例。

1.2麻醉與監(jiān)測產(chǎn)婦入室后開放上肢靜脈通路，均無術前用藥。連接S/5型麻醉監(jiān)護儀(GE公司生產(chǎn))監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。維持手術室溫度22～24 ℃，相對濕度40%～60%。兩組插管前2 min靜注艾司洛爾30 mg。麻醉誘導：依次靜脈注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，意識消失后接TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀(Organon公司)監(jiān)測左手拇內(nèi)收肌肌顫搐，采用4個成串刺激(TOF)，頻率2 Hz，波寬200 s，電流強度50 mA，刺激間隔15 s。定標后，靜脈注射琥珀膽堿1.5 mg/kg或羅庫溴銨注射液(歐加農(nóng)公司，批號：H49696，規(guī)格：50 mg∶5 mL) 0.6 mg/kg。當T4/T1≤5%時，經(jīng)口明視氣管插管，接麻醉機行機械通氣，吸入純氧，氧流量1 L/min，潮氣量(Vt) 8 mL/kg，通氣頻率(RR)10～12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末正壓(PEEP)0，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和胎兒娩出后瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，維持BIS值40～55(美國A2000 BIS監(jiān)測儀)。全麻后，采用下腹部橫切口開始手術，所有產(chǎn)婦在胎兒娩出后立即給予10 U縮宮素靜脈滴注及芬太尼0.2 mg靜脈注射，羅庫溴銨組胎兒娩出時，靜脈注射羅庫溴銨30 mg維持肌松，當T4/T1>75%時，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg。

1.3觀察指標記錄肌松起效時間(注藥結束至T1為0的時間)。根據(jù)下頜關節(jié)的松弛度、聲門活動和暴露情況及插管反應，將插管條件分為優(yōu)、良、中、差4個等級[8]。優(yōu)：下頜松，聲門開放無活動，無插管反應；良：下頜較松，聲帶位置居中并輕度活動，插管時輕度膈動；中：下頜較緊，聲門關閉，插管時有咳嗽；差：下頜緊，聲門關閉，插管時嚴重咳嗽或屏氣。麻醉期間血流動力學情況：記錄兩組麻醉前即基礎值(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)及關腹時(T3)的BP、HR。圍手術期不良反應，如：誤吸、肌肉酸痛、肌震顫及術中知曉。對新生兒影響：新生兒娩出后行Apgar評分并取臍動脈血進行血氣分析。

2　結果

2.1一般資料比較兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重，孕周及胎兒娩出時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況及胎兒娩出時間比較

2.2兩組產(chǎn)婦肌松起效時間、氣管插管條件比較琥珀膽堿組起效時間較羅庫溴銨縮短。羅庫溴銨組插管評級優(yōu)者為30例，琥珀膽堿組氣管內(nèi)插管評級優(yōu)者為24例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦肌松藥起效時間、氣管插管條件比較(例)

注：*與L組比較，P<0.05

2.3兩組產(chǎn)婦血流動力學比較兩組產(chǎn)婦血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組藥物誘導無明顯血流動力學波動。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦血流動力學指標比較(n=30)

2.4兩組新生兒娩出后Apgar評分及臍動脈血血氣分析比較兩組Apgar評分及臍動脈血氣分析比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組新生兒臍動脈血氣分析結果及Apgar評分比較

2.5孕婦并發(fā)癥比較S組患者出現(xiàn)6例肌震顫、1例肌肉酸脹等不良反應，羅庫溴銨除稍有注射痛外幾乎無不良反應，對產(chǎn)婦未引起臨床不利影響。兩組均未出現(xiàn)術中知曉、誤吸、高鉀血癥及其他并發(fā)癥。

3　討論

琥珀膽堿是目前起效最快的肌松藥，但其有較多的不良反應，如肌痛、血鉀升高、眼內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高等，限制了其在剖宮產(chǎn)術中的應用。本研究比較琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產(chǎn)術全麻中的應用，發(fā)現(xiàn)琥珀膽堿起效快，但羅庫溴銨的插管條件更加優(yōu)良，對孕婦幾乎無不良反應，兩組新生兒血氣和Apgar評分無顯著差異。

剖宮產(chǎn)全麻一般應盡量減少胎兒在麻醉藥物暴露時間，理想的肌松劑應具有起效快、持續(xù)時間短、代謝快、極少透過胎盤等特點[9-10]。本研究結果顯示，琥珀膽堿起效時間較羅庫溴銨縮短，提示琥珀膽堿更適合臨床剖宮產(chǎn)手術快速誘導氣管插管。雖然羅庫溴銨起效時間較琥珀膽堿慢，但其對新生兒血氣和Apgar評分無明顯影響。同時，在插管條件方面，羅庫溴銨優(yōu)于琥珀膽堿，更適合于剖宮產(chǎn)術全麻誘導氣管插管。

本研究顯示，羅庫溴銨組插管評級達優(yōu)者例數(shù)多于琥珀膽堿組，兩組氣管插管條件有明顯差異。兩組均未出現(xiàn)明顯血流動力學波動，也沒有誤吸及術中知曉等并發(fā)癥，且兩組新生兒Apgar評分及血氣分析結果都在正常范圍，提示羅庫溴銨與琥珀膽堿均可安全用于剖宮產(chǎn)全麻，對母嬰無明顯不良反應[11-13]，且能夠提供優(yōu)良的氣管插管條件。文獻報道，琥珀膽堿容易引起肌顫、肌肉酸痛、血鉀增加、腹內(nèi)壓增加等不良反應，與本研究結果相似。羅庫溴銨加大插管劑量可以縮短起效時間，理論上可以接近琥珀膽堿起效時間[14-15]，但是產(chǎn)科全麻中考慮到藥物對新生兒的影響，大劑量的研究報道較少。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)全麻中，羅庫溴銨的插管條件優(yōu)于琥珀膽堿，不良反應少，與琥珀膽堿比較，其缺點是起效時間稍長，對新生兒無明顯影響，是目前剖宮產(chǎn)全身麻醉的良好肌松藥。

[1]Gursoy S,Bagcivan I,Durmus N,et al.Investigation of the cardiac effects of pancuronium,rocuronium,vecuronium,and mivacurium on the isolated rat atrium[J].Curr Ther Res Clin Exp,2011,72(5):195-203.

[2]Savarese JJ,Lien CA,Belmont MR,et al.The clinical pharmacology of new benzylisoquinoline-diester compounds,with special consideration of cisatracurium and mivacurium[J].Anaesthesist,1997,46(10):840-849.

[3]龍健晶,岳云,吳奇?zhèn)?等.持續(xù)泵注與間斷靜脈給予羅庫溴銨的藥效學比較[J].中華麻醉學雜志,2001,21:621-623.

[4]Woloszczuk-Gebicka B,Wyska E,Grabowski T,et al.Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship of rocuronium under stable nitrous oxide-fentanyl or nitrous oxide-sevoflurane anesthesia in children[J].Paediatr Anaesth,2006,16(7):761-768.

[5]Baraka AS,Sayyid SS,Assaf BA,et al.Thiopental-rocuroniura versus Ketamin-rocuronium for rapid sequence intubation in parturients undergoing cesarean section[J].Anesth Analg,1997,84:1104-1107.

[6]Shibusawa M,Ejima Y,Nishino R,et al.Use of sugammadex in patients undergoing caesarean section using general anesthesia with rocuronium[J].Masui,2012,61(8):805-809.

[7]馬春,羅東寧.妊娠合并甲亢、血小板減少、哮喘行剖宮產(chǎn)的麻醉體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(3):143-144.

[8]Kirov K,Motamed C,Decailliot F,et al.Comparison of the neuro-muscular blocking effect of cisatracurium and atracurium on the larynx and the adductor pollicis[J].Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(5):577-581.

[9]宋濤.靜吸復合麻醉在急診剖宮產(chǎn)全麻中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2013,(22):170-171.

[10]郭志睿.瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(6):63-64.

[11]張望平,肖飛,祝勝美.硫酸鎂對子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術米庫氯銨作用時效的影響[J].中國新藥與臨床雜志,2014,33(8):612-615.

[12]陳書先.瑞芬太尼用于妊高征剖宮產(chǎn)全麻時對產(chǎn)婦及新生兒的影響觀察[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,3(6):15.

[13]王國林,徐銘軍,王子千.婦產(chǎn)科麻醉學[M].第2版.北京:科學出版社,2012:276-575.

[14]Sakurai Y,Uchida M,Aiba J,et al.Effects of pregnancy on the onset time of rocuronium[J].Masui,2014,63(3):324-327.

[15]Abu-Halaweh SA,Massad IM,Abu-Ali HM,et al.Rapid sequenee induction and intubation with 1 mg/kg rocuronium bromide in cesarean section,comparison with suxamethonium[J].Saudi Med J,2007,28(9):1393-1396.

Comparison of scoline and rocuronium in pregnant women receiving cesarean section under general anesthesia

WANG Tao1，ZHANG Wang-ping2*

(1.Department of Anesthesiology，the Chinese Force Army Police Hospital of Zhejiang Province，Jiaxing 314000,China;2.Department of Anesthesiology,Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital,Jiaxing 314000,China)

ObjectiveTo compare the effects of scoline and rocuronium on pregnant women receiving cesarean section under general anesthesia.MethodsSixty parturients scheduled for elective caesarean section under general anesthesia were randomly divided into group S and group L (n=30).Anesthesia was induced with rocuronium 0.6 mg/kg in group L and scoline 1.5 mg/kg in group S.The blood pressure and heart rate of the two groups before anesthesia (T0),at the time of intubation (T1),at 5 min after intubation (T2) and at the time of closing abdomen (T3) were compared.The onset time was recorded,and the Apgar score and blood gas analysis of umbilical artery blood were performed.The side effects were observed.ResultsThe effective time of group S was significantly shorter than that of group L [(78.6±10.6)s vs.(87.4±16.7)s](P<0.05),but group L had excellent tracheal intubation conditions without adverse reaction.No significant difference was found in blood pressure and heart rate between the two groups (P>0.05).Moreover,Apgar scores and blood gas analysis of umbilical artery blood showed no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionBoth rocuronium and scoline are good muscle relaxants in elective cesarean section under general anesthesia.Rocuronium is more suitable for cesarean delivery during anesthesia induction for the good condition of intubation and fewer side effects.

Scoline；Rocuronium；Caesarean section；General anesthesia

2016-01-02

1.嘉興市武警浙江省總隊醫(yī)院麻醉科，浙江 嘉興 314000；2.嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江 嘉興 314000

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金(2015ZYC-71A)

10.14053/j.cnki.ppcr.201609019