我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作現(xiàn)狀及存在的問題簡述

王利　趙巍　繆曉剛　李祖濤　袁宏

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，其著力于提高我國住院醫(yī)師的臨床水平和醫(yī)療服務質量，是我國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一。醫(yī)學教育全球化的發(fā)展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也提出了更高的要求。文章對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的運行現(xiàn)狀和存在的問題進行了歸納總結，并對未來的工作進行了展望。

關鍵詞：規(guī)范化培訓；現(xiàn)狀；問題

中圖分類號：X799.5 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）47-0095-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，是指我國醫(yī)學類各專業(yè)高等院校（臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結合類）醫(yī)學生，在5年醫(yī)學院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后教育的一種，主要模式是“5+3”，即5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育（或同等教育經歷）后，進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[2]。國內外實踐充分證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)人民滿意好醫(yī)生的必然選擇[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是建設高素質衛(wèi)生技術隊伍的關鍵和基礎性制度，其目的是為了提高臨床醫(yī)師技能水平和服務能力，保證臨床醫(yī)療質量。對此國際上已形成共識，并有成功經驗[4]。

一、我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設工作現(xiàn)狀和取得的進展

1.體系和制度逐建完善，學員人數(shù)持續(xù)增加。隨著培訓管理辦法、培訓基地認定標準、培訓內容與標準、招收和考核實施辦法、配套資金等相關配套文件的落實，各省（區(qū)、市）積極完善并細化各政策與法規(guī)，陸續(xù)出臺與本地區(qū)相符的具體實施辦法，明確有關操作性要求。2014—2015年度，我國招生的住院醫(yī)師規(guī)培人員呈上升趨勢，超額完成任務，且覆蓋全國約4/5的本科畢業(yè)生，尤其是緊缺專業(yè)，招生工作有了歷史性突破?；鶎尤瞬抨犖榻ㄔO也取得新突破、新進展，部分培訓學員中來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，未來將有可能提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，并且向扶貧和人才對口支援工作邁出新步伐。

2.管理機制趨向健全。各省級政府充分重視并將其納入我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的總體計劃。各?。▍^(qū)、市）相繼成立由政府領導任組長或衛(wèi)計委牽頭的指導小組，完善并細化各部門規(guī)章制度：落實并監(jiān)督培訓建立醫(yī)院、科室分級管理體系，實行院長和科室主任負責制；院級成立專門職能部門，配備專職人員；臨床科室配套設置教學主任及秘書，抓好并落實具體細化工作。

3.保障措施跟進、配套執(zhí)行。近年來，中央財政投入巨額資金支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作且各地方財政大力支持，配套投入部分資金也有力保障了制度的具體落實，部分省份將培訓與人事職稱改革相結合，使培訓人員與人事政策有力銜接。還有部分省份出臺了臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案和同等學力申請臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位試行辦法，強化了學位銜接。

4.注重基地內涵建設。經過遴選、認定的559家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，強制建立臨床技能實習與培訓中心，初步實現(xiàn)基地建設標準化。加強了師資隊伍建設，投入專項基金配套實施。國內高水平培訓基地，發(fā)揮大型醫(yī)院教學優(yōu)勢，面向全國舉辦規(guī)培師資培訓班，為規(guī)培師資水平的提高做出重大貢獻。在基地教學方面，注重具體過程細節(jié)管理，推進規(guī)培事業(yè)信息化建設，制定國家統(tǒng)一的結業(yè)考核制度。

二、存在的問題

1.學員問題：基層人才短缺現(xiàn)狀堪憂，規(guī)培效果堪憂。（1）委培單位看規(guī)培。我國招收的規(guī)培學員大多是單位人，這些單位人必然以來自基層醫(yī)院為主。目前規(guī)培學員的現(xiàn)實狀況是“制度設想很美，現(xiàn)實執(zhí)行殘酷”?；鶎俞t(yī)院存在許多擔憂與恐慌。一方面，3年規(guī)培期內，醫(yī)院的人力缺乏，可能會造成醫(yī)院日常工作運轉方面的問題；另一方面，在3年培訓后，基層醫(yī)院的人才可能會出現(xiàn)流失的情況。眾所周知，規(guī)培制度的目的是為了培養(yǎng)出均質化的醫(yī)生，以供給包含基層在內的整個醫(yī)療系統(tǒng)。然而，在實際操作過程中，通過規(guī)培制度本身把人才引向并長期留在基層卻存在很多問題。以新招研究生為例，醫(yī)院要提供給學員規(guī)培期間的待遇，規(guī)培3年的工資由委托醫(yī)院出，國家適當給予補助，但一般不提供事業(yè)編制和社會醫(yī)療保險。如此一來，基層醫(yī)院派出的規(guī)培研究生學員很多流失在規(guī)培基地醫(yī)院，再次回到委培醫(yī)院的很少。（2）規(guī)培學員看規(guī)培。很多醫(yī)學生反應，規(guī)培期間做的工作沒有“技術含量”，每天做的就是寫病歷、寫病程、拉鉤、換藥等簡單重復性工作，尤其是從委托單位來到基地醫(yī)院規(guī)陪的醫(yī)師很少有承擔重要工作的機會。筆者認為，參加規(guī)培的醫(yī)師想在培訓期間真正“有所收獲”，一方面與帶教老師的水平有關，另一方面也與其自身的努力和積極性有很大關系。的確，以上情況確實是存在的，但是學員在規(guī)培期間的心態(tài)也很重要，如果自己想學，就可以學到東西；如果是抱著走過場的心態(tài)，3年時間彈指一揮，難有收獲。能否接到重要工作，展現(xiàn)自己的能力和積極性，取得帶教老師的信任，讓帶教老師放心把工作交給自己是很重要的。

2.規(guī)培師資問題。大型教學醫(yī)院逐步完善并規(guī)范師資建設，增加投入及獎懲措施，促進師資隊伍的自身提高，改善教學質量，提高規(guī)培效果。規(guī)培的師資保證對規(guī)培學員的成長乃至整個國家規(guī)培及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分關鍵，然而規(guī)培師資力量分布不平衡的現(xiàn)實普遍存在。大型教學醫(yī)院的師資力量雄厚，而非教學醫(yī)院師資力量薄弱；少數(shù)大型教學醫(yī)院，師資力量及教學質量良好，大多數(shù)醫(yī)院存在問題是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的現(xiàn)狀，有相當一部分的規(guī)培師資人員帶教意識差，帶教能力不足，已經成為影響住院醫(yī)培訓質量的瓶頸，而國家層面尚無考核師資資質的標準。

3.規(guī)培基地：有培欠規(guī)之憂。規(guī)培基地對規(guī)培質量的影響也是社會普遍關注的主要問題。許多專家表示，培訓基地質量有兩大關鍵因素：一是基地認證的把關，二是培訓基地配備的師資力量。國家衛(wèi)計委相關文件提出，培訓基地是給社會培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的“孵化器”，在保障規(guī)培水平與質量中起著決定性作用。許多專業(yè)人士也表示認同：規(guī)培醫(yī)師的能力在很大程度上取決于所在醫(yī)院的等級和水平。培訓基地是培養(yǎng)優(yōu)質醫(yī)生的“搖籃”，必須堅持高標準，寧缺毋濫。2014年9月，國家衛(wèi)計委公布第一批規(guī)培基地醫(yī)院名錄。第一批認定的450家規(guī)培基地均設置在當?shù)胤蠗l件的三甲醫(yī)院，并具備一定的培訓容量，有利于形成培訓教育優(yōu)勢，推動實現(xiàn)規(guī)培的過程規(guī)范、結果同質。同年12月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、財政部三部門聯(lián)合發(fā)布《關于做好規(guī)培基地有關工作的通知》，要求將規(guī)培工作列入各部門領導重要職責，并統(tǒng)籌做好與前期相關工作的有機銜接，同時公布了包括全科、中醫(yī)等專業(yè)在內的559家規(guī)培基地名單（含第一批認定培訓基地）。然而，基地建設在取得良好進展的同時，在很大程度上也存在入選門檻設置過低、認定簡單等問題，難以從根本上保證培訓效果，造成有些地方“有培訓，欠規(guī)范，難同質”的狀況。想要保證住培工作的質量和效果，需要對各個住培醫(yī)院進行長期不斷的考核，對培訓基地實施動態(tài)管理，讓已評為培訓基地的醫(yī)院不再“一勞永逸”，如果質量達不到要求就會被取消資格。而對參加培訓的住院醫(yī)師而言，需要經過嚴格的臨床能力考核才能順利拿證、結業(yè)。

三、工作展望及總結

注重以問題為導向，逐步完善、落實、細化規(guī)培制度：強化組織領導、推動政策落地、狠抓培訓質量、加強全科和其他緊缺人才培養(yǎng)、推動均衡發(fā)展、完善人才使用和激勵機制、加強國際交流與合作是我們下一步努力的方向和工作重點。醫(yī)學的發(fā)展史和醫(yī)學教育的發(fā)展史表明，臨床醫(yī)師的培養(yǎng)應當包括學院型醫(yī)學教育和醫(yī)院型醫(yī)學教育兩個部分，兩者缺一不可。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一個長期而系統(tǒng)的工作，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經途徑，關系到醫(yī)院的建設和發(fā)展，更關系到我國醫(yī)學人才培養(yǎng)和醫(yī)療體制改革的順利推進。

參考文獻：

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[4]王辰，齊學進，陳昕煜，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的正式建立與政策體系.中華醫(yī)學雜志，2015，95（14）：1041-1043.