頭顱MRI對急性顱內(nèi)大動脈梗死動脈溶栓患者的篩選價(jià)值

韓　凝，張　帆，郜利會，李亞璽，郭貴軍，王建華,4*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；3.河北省人民醫(yī)院放射導(dǎo)管室，河北 石家莊 050051；4.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 石家莊 050051)

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·論著·

頭顱MRI對急性顱內(nèi)大動脈梗死動脈溶栓患者的篩選價(jià)值

韓凝1,2，張帆3，郜利會3，李亞璽3，郭貴軍3，王建華1,2,4*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；3.河北省人民醫(yī)院放射導(dǎo)管室，河北 石家莊 050051；4.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 石家莊 050051)

目的探討急診頭顱MRI篩選急性腦梗死患者進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓的價(jià)值及短期預(yù)后。方法選擇急診磁共振成像及磁共振血管造影證實(shí)的大動脈閉塞患者30例。應(yīng)用尿激酶經(jīng)股動脈選擇性動脈溶栓治療急性大動脈閉塞，尿激酶應(yīng)用最大劑量90×104U，或者血管再通以后停止灌注。TIMI分級2～3級被視為血管再通良好，3個(gè)月后的改良Rankin量表評分0～3分視為預(yù)后良好。結(jié)果對30例患者進(jìn)行90 d隨訪，其中預(yù)后好患者18例,預(yù)后差患者12例，預(yù)后好患者入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分低于預(yù)后差患者，位于大腦中動脈患者比例和TIMI分級2～3級患者比例多于預(yù)后差患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。30例患者血管成功再通率為56.7%(17/30),與頸內(nèi)動脈和椎基底動脈閉塞相比，大腦中動脈閉塞患者行動脈溶栓后再通率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過急診檢查頭顱MRI篩選大動脈閉塞患者，進(jìn)行動脈溶栓治療方法可靠；大腦中動脈閉塞者預(yù)后好，再通率高。

腦梗死；動脈溶栓；磁共振成像

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.021

針對顱內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者實(shí)施快速、完全的血管再通能夠獲得良好的預(yù)后[1-4]。雖然靜脈溶栓能夠明顯改善患者的臨床預(yù)后[5]，但較短的治療時(shí)間窗和低再通率并不能令人滿意[6-7],而動脈內(nèi)溶栓能夠增加動脈的再通率。雖然美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分和神經(jīng)系統(tǒng)查體在判斷是否為大動脈閉塞上能夠充當(dāng)一個(gè)重要的工具，但確定顱內(nèi)大動脈是否閉塞對侵入性治療有著決定性意義[8]。急診檢查腦血管造影(digital substraction angiography, DSA)對大多數(shù)醫(yī)院來說并非難題，但避免不必要的DSA對未來動脈溶栓的研究有重要意義。盡管很多非侵入性檢查，如磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和冠狀動脈血管造影對血管狹窄的判斷欠準(zhǔn)確，但作為評估顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞的工具仍具有很大價(jià)值[9]。頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和MRA對動脈溶栓患者進(jìn)行篩選鮮有報(bào)道[10-11]，且其可靠性和價(jià)值仍不可知。因此，本研究采用MRI及MRA篩選適合動脈溶栓的腦梗死患者，并評估患者短期功能預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月—2015年5月在河北省人民醫(yī)院影像科導(dǎo)管室經(jīng)急診頭顱MRI篩選的急性缺血性卒中顱內(nèi)大動脈閉塞患者33例，排除3例嚴(yán)重狹窄患者，納入符合條件患者30例，男性20例，女性10例，年齡40～80歲，平均(58.1±10.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；急性腦梗死的診斷符合第四次全國腦血管病會議通過的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；前循環(huán)發(fā)病6 h以內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病24 h以內(nèi)；頭顱CT無顱內(nèi)出血，且提示組織無明顯不可逆性改變；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有心肌梗死史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷；正在使用肝素或者抗凝藥；血壓>180/110 mmHg；血小板計(jì)數(shù) <100×109/L；血糖<2.7 mmol/L；MRA或者DSA未發(fā)現(xiàn)有大動脈閉塞。

收集性別、年齡、入院NIHSS評分、臨床評估時(shí)間及卒中危險(xiǎn)因素。臨床評估時(shí)間定義為從癥狀發(fā)作開始(或最后1次見到狀態(tài)仍好，醒來卻發(fā)現(xiàn)了卒中)到第1次神經(jīng)系統(tǒng)評估的時(shí)間。高血壓病史：既往確診且目前正在服用降壓藥物，或急性期(1周)后采用2011年WHO確定的標(biāo)準(zhǔn)，即至少2次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。糖尿病史：既往確診且目前正在應(yīng)用降糖藥物，急性期后至少2次檢測空腹血糖≥7.0 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，或任意時(shí)刻血糖≥11.1 mmol/L，或經(jīng)糖耐量試驗(yàn)明確診斷者。高脂血癥史：以總膽固醇≥5.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥2.6 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇≤1.0 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L為血脂異常指標(biāo)。吸煙的定義：到確診時(shí)為止患者一直吸煙(超過5年，≥5支/d)或已戒煙但未超過5年。冠心病史：為病史中記錄有明確的心功能不全或仍口服抗心力衰竭藥物。心房顫動病史：指患者既往有明確陣發(fā)性心房纖顫病史，或本次發(fā)病后心電圖或心電檢測證實(shí)。NIHSS評估：由統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行，使用中文版NIHSS評分。30例患者基本臨床資料見表1。

表1　30例急性大動脈閉塞患者的基本資料

1.2方法證實(shí)顱內(nèi)大動脈閉塞，應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T MRI機(jī)對入選患者行頭MRI+MRA掃描，常規(guī)軸位T1WI(TR/TE=500/11 ms)、T2WI(TR/TE=3 400)，快速FLAIR(TR/TE/TI=9002/56/2200)，層厚5 mm，間距1 mm。采用三維時(shí)間飛躍(3D-TOF)法進(jìn)行動脈成像。參數(shù)：重復(fù)時(shí)間 29 ms，回波時(shí)間 6.8 ms，視野 220 mm×200 mm，翻轉(zhuǎn)角度20 °，有效層厚1.2 mm，矩陣256 mm×192 mm。獲得100個(gè)2 mm層厚的連續(xù)層面。所有圖像均在10 °間隔內(nèi)以最大密度法重建圖像。同時(shí)記錄發(fā)生癥狀到進(jìn)行MRI檢查的時(shí)間。應(yīng)用德國Siemens公司生產(chǎn)的Artiszeego Ⅲ機(jī)型進(jìn)行動脈溶栓操作。采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，置入5 F動脈鞘，常規(guī)進(jìn)行全腦血管造影，明確責(zé)任血管，將微導(dǎo)管放置在鄰近血栓的近心端，溶栓藥物使用尿激酶，每15 min 12萬U到最大劑量90萬U或者血管再通為止。

血管再通采用TIMI分級評估：0級，完全閉塞；1級，部分再通，但是充盈不全；2級，部分再通，充盈完全；3分，完全再通。2～3級為血管再通成功。由專門神經(jīng)科醫(yī)師詢問詳細(xì)病史，進(jìn)行NIHSS評分和90 d改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分隨訪。mRS評分0～3分為預(yù)后好， mRS評分4～5分或死亡為預(yù)后差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1隨訪結(jié)果對30例患者進(jìn)行90 d隨訪。有2例發(fā)生了顱內(nèi)出血，其中1例在院內(nèi)死亡，另1例隨訪時(shí)因肺感染而死亡。預(yù)后好患者18例,預(yù)后差患者12例，比較不同預(yù)后患者一般資料顯示,2組年齡、癥狀到溶栓時(shí)間、尿激酶使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而預(yù)后好患者入院NIHSS評分低于預(yù)后差患者，位于大腦中動脈患者比例和TIMI分級2～3級患者比例多于預(yù)后差患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.2不同閉塞血管動脈溶栓后血管再通比較以TIMI分級2～3級作為血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)，分析頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及椎基底動脈血管再通情況。結(jié)果顯示30例患者血管成功再通率為56.7%(17/30)；與頸內(nèi)動脈和椎基底動脈閉塞相比，大腦中動脈閉塞患者行動脈溶栓后再通率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　不同閉塞動脈血管再通情況比較　 (例數(shù),%)

3　討　　論

本研究通過急診檢查MRI來對急性缺血性卒中患者進(jìn)行分類，確定是否動脈溶栓是可靠的。針對急性腦梗死治療，所有指南均未推薦常規(guī)檢查MRI，但MRI能夠迅速評估患者的病情，對下一步治療進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)越來越獲得認(rèn)可[12]。表明積極、有效地實(shí)施動脈溶栓是可靠可行的[13]，然而沒有明確證據(jù)證實(shí)動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓，僅有少數(shù)研究表明動脈溶栓更適于近心端大動脈的閉塞[14]。由于本研究治療方案需要急診科、磁共振室、神經(jīng)內(nèi)科和介入導(dǎo)管室多個(gè)學(xué)科配合才能完成，這些因素可能使結(jié)果有所偏差。很多研究者預(yù)測，急診檢查MRI進(jìn)行篩選很可能加入到未來動脈溶栓的治療指南中，從而成為動脈溶栓前不可缺少的檢查[10]。

MRI在篩選動脈溶栓患者上比CT具有明顯優(yōu)勢。急診檢查MRI和MRA對證實(shí)組織水腫壞死及大動脈閉塞有非常重要的價(jià)值；慢性微出血在CT上很難發(fā)現(xiàn)，而MRI特殊序列上能夠很好地顯示，從而指導(dǎo)治療。提示雖然以有限的延長治療時(shí)間窗為代價(jià)，患者也可能獲益，尤其是對那些超過靜脈溶栓時(shí)間窗的后循環(huán)患者。在本研究中33例進(jìn)行了MRI和DSA，其中DSA證實(shí)30例患者存在大動脈閉塞， 3例嚴(yán)重狹窄。有研究顯示，與DSA相比，根據(jù)臨床癥狀和CT僅僅能診斷65%的大動脈閉塞[15]。本研究中MRA證實(shí)大動脈閉塞的陽性率為90.9%(30/33)，提示通過MRA來判斷大動脈閉塞能夠很大程度上減少不必要的有創(chuàng)介入治療。

一般認(rèn)為，大腦中動脈閉塞患者有更好的再通率和預(yù)后。本研究中總體再通率為56.7%(17/30)，大腦中動脈再通率為80.0%(12/15)，頸內(nèi)動脈再通率為50.0%(2/4)，椎基底動脈再通率為27.3%(3/11)。與國外報(bào)道的再通率相符[16-17]。提示大腦中動脈閉塞有更好的預(yù)后，前后循環(huán)的治療時(shí)間窗不一致可能是這種差異的主要原因。本研究結(jié)果顯示,隨訪90 d時(shí)有2例患者死亡，并且這2例患者都是椎基底動脈閉塞, 病死率為18.2%(2/11)。與文獻(xiàn)報(bào)道的椎基底動脈病死率為75%～100%不相符[18]?？赡芘c入選患者的年齡、病情嚴(yán)重程度和樣本量小有關(guān)。越來越多的證據(jù)提示，對椎基底動脈閉塞患者，尤其是超過靜脈溶栓時(shí)間窗的患者，進(jìn)行動脈溶栓可能是獲益的[19]，通過急查MRI來證實(shí)診斷和閉塞的血管，并且指導(dǎo)治療是今后進(jìn)一步的研究方向[20]。

本研究癥狀出現(xiàn)到開始動脈溶栓的時(shí)間比其他報(bào)道的要長，這可能是因?yàn)樾蠱RI花費(fèi)了更多的時(shí)間，提示應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化急性卒中院前、院中的診療流程，加強(qiáng)綠色通道的建設(shè)和管理，縮短治療時(shí)間窗。此外，本研究入組的患者初始NIHSS評分較高，很多患者有不同程度的意識障礙、失語和精神癥狀，在動脈溶栓前需要更多準(zhǔn)備時(shí)間。在未來的研究中，可以通過刪減MRI序列、縮短檢查時(shí)間，為及時(shí)動脈溶栓提供機(jī)會。通過MRI篩選患者進(jìn)行動脈溶栓還存在以下缺點(diǎn)：要求專業(yè)的全天候的神經(jīng)內(nèi)科、介入科、神經(jīng)影像團(tuán)隊(duì)；對費(fèi)用和設(shè)備有更高的要求；對使用重組人組織型纖溶酶原激活物進(jìn)行治療的患者，3～4.5 h的治療時(shí)間窗使通過MRI篩選患者進(jìn)行溶栓變得不可能。

總之，雖然需要更多的證據(jù)支持和具有一些不足，動脈溶栓前急查MRI證實(shí)顱內(nèi)大動脈閉塞進(jìn)而指導(dǎo)治療方案的制定是可行和可靠的。在未來的動脈溶栓治療研究中，也許急查MRI會成為治療方案中必不可少的一部分。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-06-07；

2016-09-03

河北省中醫(yī)藥管理局科研課題(2013029)

韓凝(1990-)，男，河北寧晉人，河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事血管性認(rèn)知障礙診治研究。

R743.33

B

1007-3205(2016)09-1076-04