經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素分析

王景廣,李海軍,王云楓

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

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·論著·

經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素分析

王景廣,李海軍,王云楓

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

目的探討經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素，為臨床預(yù)防及治療提供科學(xué)的依據(jù)。方法回顧性分析采用經(jīng)額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者100例，經(jīng)額部錐孔引流治療后發(fā)生再出血15例。記錄患者性別、年齡，術(shù)前血壓、血糖、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)、血腫量、凝血功能，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，發(fā)病至手術(shù)時間，術(shù)中有無活動性出血。采用多因素Logistic回歸分析經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素。結(jié)果術(shù)后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%。不同收縮壓、術(shù)中有無活動性出血、術(shù)后血壓控制情況下經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中有無活動性出血、術(shù)后血壓控制情況是經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血療效確切，術(shù)中有活動性出血、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者應(yīng)警惕其再發(fā)腦出血的可能，提前預(yù)防，可改善患者預(yù)后。

腦出血；手術(shù)后出血；引流術(shù)；危險因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.024

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點[1-3]。高血壓腦出血后再出血可使患者臨床癥狀加重甚至早期死亡，故預(yù)防高血壓腦出血后再出血尤為重要[4]。經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血方法有效，具有不用開刀、不留瘢痕、微創(chuàng)等特點，容易掌握，尤其適用于基層醫(yī)院。但術(shù)后患者常伴有不同程度的運動、語言、認(rèn)知、感覺等功能障礙，同時部分患者發(fā)生再出血。如何更好地改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，已成為臨床探討的熱點。本研究探討經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素，旨在為臨床預(yù)防及治療提供科學(xué)的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年2月我院收治的采用經(jīng)額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者100例，其中男性77例，女性23例，年齡39～80歲，平均(67.2±13.5)歲。頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀82例，肢體感覺、運動障礙17例，失語偏癱10例，記憶和智能障礙8例，昏迷7例。均行頭顱CT掃描確診。血腫主要位于基底節(jié)區(qū)，成團(tuán)塊狀高密度影。中線移位43例，破入腦室23例。出血量30～60 mL。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有高血壓病史，排除腦血管畸形和(或)動脈瘤等自發(fā)性腦出血；③經(jīng)頭部CT證實，排除腦干其他部位出血；④發(fā)病時間8～24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；②凝血障礙、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤卒中、顱內(nèi)動脈瘤等導(dǎo)致的出血；③殘疾，明顯智力障礙；④病例資料不完整的患者。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行,不合作時麻醉醫(yī)生協(xié)助使用鎮(zhèn)靜劑。仰臥位，固定頭部，取眉間上9 cm，旁開4 cm為穿刺點，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，刺破顱骨后不會因力量過大致使手錐陷入顱內(nèi)損傷正常腦組織，刺破硬膜后，置入帶有導(dǎo)芯F10號導(dǎo)管，在導(dǎo)航引導(dǎo)下置入血腫腔的中心，深度7.5～8.0 cm。置入深度7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見陳舊性暗黑色血液，抽出血腫量的30%即可，縫合一針固定引流管，接微創(chuàng)三通防倒流引流裝置，無菌輔料包扎。術(shù)后每天經(jīng)引流管三通處注入尿激酶2次，5萬U/次，閉管3 h后自行放開引流，3～5 d后復(fù)查頭顱CT證實血腫殘余不超過10 mL后拔除引流管，7 d拆線。應(yīng)用奧拉西坦3.0 g靜脈滴注，1次/d，連續(xù)2周。術(shù)后均給予常規(guī)治療：減輕腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血等。

1.3再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)再出血定義為術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫體積大于血腫排出量和殘存量之和。出血量血腫體積的計算采用多田公式，血腫量(mL)=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。

1.4觀察指標(biāo)患者性別、年齡，術(shù)前血壓、血糖、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)、血腫量、凝血功能，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，發(fā)病至手術(shù)時間，術(shù)中有無活動性出血。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1再出血情況所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT,術(shù)后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%，其中原手術(shù)區(qū)域再出血12例，術(shù)區(qū)硬膜下血腫3例。再出血量24～87 mL,<30 mL者4例，30～60 mL者8例，>60 mL者3例。15例患者按GOS評分標(biāo)準(zhǔn)分級：Ⅰ級(恢復(fù)良好)2例，Ⅱ級(輕度殘疾,但可獨立生活)3例，Ⅲ級(重度殘疾,清醒需要他人照顧)4例，Ⅳ級(植物生存、長期昏迷)5例，Ⅴ級(死亡)1例。

2.2不同因素經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率比較結(jié)果顯示，不同收縮壓、術(shù)中有無活動性出血、術(shù)后血壓控制情況下經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、年齡、收縮壓、空腹血糖、TC、TG、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血腫量、GCS評分、MoCA評分、NIHSS評分、發(fā)病至手術(shù)時間下經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　不同因素經(jīng)額部錐孔引流治療 高血壓腦出血后再出血發(fā)生率比較　(例數(shù)，%)

2.3危險因素分析以經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血為因變量，以收縮壓(<140 mmHg=0,≥140 mmHg=1)、術(shù)中有無活動性出血(有=0，無=1)、術(shù)后血壓控制情況(控制=0，未控制=1)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)中有無活動性出血、術(shù)后血壓控制情況是經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2　經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素的Logistic回歸分析

3　討　　論

高血壓腦出血是一種常見的具有嚴(yán)重危害的老年急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，高血壓腦出血后再出血可使患者臨床癥狀加重甚至早期死亡[6]。盡管現(xiàn)在治療方式已有改善，但是患者的病死率和致殘率仍然非常高。高血壓腦出血患者在第1次出血之后，很容易在原發(fā)位置或者是鄰近的其他腦組織發(fā)生再次出血，這是臨床高血壓腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)已是一項較為成熟的技術(shù)，創(chuàng)口小，可局部麻醉下完成，操作簡單，時間短，熟練者30min內(nèi)完成，術(shù)后患者腦組織損傷輕。微創(chuàng)穿刺術(shù)有效地減少了醫(yī)源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經(jīng)元死亡和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡，對全身其他臟器無明顯影響，再出血及其并發(fā)癥少[8]。經(jīng)額部錐孔引流治療優(yōu)點是：①不開刀、不用做切口、不留瘢痕、創(chuàng)傷小，減輕了患者的痛苦，降低了住院費用，不遺留骨缺損致容貌受影響；②傳統(tǒng)方法經(jīng)顳部鉆孔，有致失語和大出血的風(fēng)險，需要取側(cè)臥位，而選擇經(jīng)額部鉆孔，不用擺體位，仰臥位即可，避開了顳部的語言中樞功能區(qū)和外側(cè)裂血管，且在導(dǎo)航引導(dǎo)下操作使穿刺更安全、置管位置更恰當(dāng)，副損傷最??；③傳統(tǒng)使用普通引流裝置會使血液倒流，注入尿激酶時反復(fù)打開管口易致顱內(nèi)感染，而使用微創(chuàng)顱腦引流套裝(腦內(nèi)置管F10，型號NSYL,帶有三通防倒流引流管)，防止了引流出的血液倒流腦內(nèi)，且注入尿激酶時不用打開管口，只從三通處注入即可，從而減少了感染的發(fā)生。

國內(nèi)目前比較統(tǒng)一的觀點認(rèn)為腦出血術(shù)后再出血的原因有[9-11]：①術(shù)前定位不準(zhǔn)確，術(shù)中穿刺不到位；②出血尚未停止，手術(shù)時間過早，發(fā)病后6h內(nèi)早期手術(shù)；③血管發(fā)生血管淀粉樣變；④腦出血術(shù)中血腫清除速度過多過快，負(fù)壓過大；⑤患者術(shù)中不合作，煩躁不安，或者術(shù)中不合理使用過量尿激酶；⑥患者呼吸通道受阻塞，阻力增大，血壓升高；⑦凝血機(jī)制障礙、血管畸形和微動脈瘤患者破裂出血；⑧患者有酗酒史，或者腦出血后血腫形態(tài)不規(guī)則，手術(shù)時容易發(fā)生再出血；⑨術(shù)后血壓控制不良(應(yīng)該控制在160～180/90～105mmHg,可以使用微量泵持續(xù)穩(wěn)定用藥)；⑩不合理使用過多甘露醇，由于使用甘露醇后先發(fā)生短暫性高血容量，可使血壓升高。孫耀輝等[12]研究顯示，術(shù)后血壓波動，在其他因素相同的情況下，與術(shù)后再出血有明顯的相關(guān)性。為了防止高血壓腦出血患者微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血的發(fā)生，術(shù)前將血壓控制在130～150/90～100mmHg比較穩(wěn)妥，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑防止躁動，嚴(yán)密觀察生命體征和引流管液的變化。本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血患者術(shù)后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%，單因素分析結(jié)果顯示，收縮壓、術(shù)中有無活動性出血、術(shù)后血壓控制情況與經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血有關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中有無活動性出血、術(shù)后血壓控制情況是經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)。經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血療效確切，術(shù)中有活動性出血、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者應(yīng)警惕再發(fā)腦出血的可能，提前預(yù)防，可改善患者預(yù)后。

總之，高血壓腦出血是一個全身性病理改變，同時累及多個器官，因此術(shù)中術(shù)后要預(yù)防再出血，術(shù)后注意維持血壓平穩(wěn)，以防再出血發(fā)生。經(jīng)額部錐孔引流創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，治療效果好，并發(fā)癥少，但應(yīng)警惕術(shù)后再出血的發(fā)生，尤其對于術(shù)中有活動性出血、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者。

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(本文編輯：趙麗潔)

2015-08-18；

2015-09-14

王景廣(1977-)，男，滿族，河北青龍人，河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

R734.34

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1007-3205(2016)09-1087-04