藥價降了，為何仍在云端

劉硯青

在三種專利藥宣布降價3個月后，中國許多地區(qū)的適應征患者仍要按原價支付。

首輪國家藥品價格談判雖令3種重要的專利藥價格“腰斬”，但是，還不意味著所有相關(guān)患者能即刻享受到優(yōu)惠。

國家衛(wèi)計委明確指出，國家談判的藥品價格是基于與現(xiàn)行醫(yī)保政策相銜接的公立醫(yī)療機構(gòu)采購價格（含配送費用），且只適用于公立醫(yī)療機構(gòu)（包括軍隊系統(tǒng)）采購使用。

“也就是說，這一談判價格是基于和現(xiàn)行醫(yī)保政策相銜接的公立醫(yī)療機構(gòu)的采購價，所以患者要想真正買到這些‘半價藥，還需等待各地醫(yī)保銜接政策的細則落地?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬告訴《瞭望東方周刊》。

在中國，醫(yī)保為各省份統(tǒng)籌，不同省份籌資能力有所不同，因此在醫(yī)保銜接的問題上，各地的推進速度和覆蓋范圍無法同步。

本刊記者了解到，在3種專利藥宣布降價3個月后，中國許多地區(qū)的適應征患者仍要按原價支付。

“這需要國家有關(guān)部門啟動協(xié)調(diào)機制，盡快讓患者通過醫(yī)保享受到藥價優(yōu)惠。”傅鴻鵬說。

醫(yī)保管理權(quán)仍需梳理

2016年5月20日，國家衛(wèi)計委會同國家發(fā)改委、人社部等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》，指出2015年國家藥品價格談判結(jié)果已經(jīng)藥品價格談判部際聯(lián)席會議審議通過，并表示將做好國家藥品談判試點與醫(yī)保支付政策銜接。

國家衛(wèi)計委的公開信息顯示，截至2016年8月29日，全國有17個省市將談判價格納入當?shù)蒯t(yī)保。實際上，除新疆做到了三種藥物的基本醫(yī)保全面報銷，其他省市大多只將藥物納入了城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險、新農(nóng)合中的一至兩種，有些地區(qū)則只是覆蓋了三種中的一種藥物。

加上談判價格出來之前已將這3種藥的其中一種或兩種納入城鎮(zhèn)居民保險及城鎮(zhèn)職工保險的8個省區(qū)，全國共有23個省區(qū)的患者可以享受到這些藥的醫(yī)保報銷。

國家力量把藥價談下來了，需要盡快普惠所有患者。

在中國，國家衛(wèi)計委和人社部分別負責基本醫(yī)療保險的不同部分——城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險管理權(quán)歸屬人社部，國家衛(wèi)計委則掌管著新農(nóng)合。

因此，任何一種藥品要全面納入基本醫(yī)保，需由國家衛(wèi)計委與人社部合力完成。

業(yè)內(nèi)人士說，國家正在梳理醫(yī)保管理權(quán)。

近年來不斷有消息傳出，國家為提高運行效率，增強醫(yī)保制度同一性，解決管理割裂和資源分散等問題，要將城鎮(zhèn)居民保險與新農(nóng)合整合在一起建立城鄉(xiāng)居民保險，并交由人社部統(tǒng)一管理。

2016年1月12日，國務院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出，“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一醫(yī)保行政管理職能?！?/p>

公開信息顯示，截至2016年8月3日，全國已有18個?。ㄊ小^(qū)）實現(xiàn)了真正意義上的全方位城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，其中北京、河北、內(nèi)蒙古、湖北、湖南、江西、新疆等已經(jīng)明確由人社部門統(tǒng)一管理基本醫(yī)保。

“對于人社部門來說，是希望在厘清基本醫(yī)保的管理權(quán)后再落實國家藥品價格談判的報銷銜接?！蹦祥_大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對《瞭望東方周刊》說。

報銷比例怎么定

業(yè)內(nèi)人士認為，除了權(quán)責劃分，對降價藥物的具體應用情況缺乏整體核算方案，也是有關(guān)部門不敢貿(mào)然將藥品納入醫(yī)保的一個原因。

這個核算方案的核心是：哪些人群是這三種藥物的適應征患者，其家庭經(jīng)濟狀況如何，報銷比例怎么定。

朱銘來認為，可以對所有納入國家藥價談判的藥品的報銷整理出一個系統(tǒng)方案，來看看醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，以及如何為國家談判“埋單”。

2016年8月3日，由人社部主管、中國醫(yī)療保險研究會主辦的《中國醫(yī)療保險》雜志的一篇名為《談判藥品全面納入醫(yī)保，別操之過急》的評論文章提出，“一個藥品是否納入醫(yī)保，看起來非常簡單，背后卻是一個非常嚴謹?shù)脑u估過程。畢竟，醫(yī)保資金是有限的，每年的醫(yī)保報銷額度與醫(yī)保資金必須達成大致平衡，醫(yī)保體系才可能得以正常維持。如果不對一個藥品進入目錄后可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用作出充分評估，就貿(mào)然改變醫(yī)保目錄，對醫(yī)保的資金安全顯然不大有利。所以，醫(yī)保部門在執(zhí)行過程中不那么積極，是可以理解的?！?/p>

“根據(jù)中國的醫(yī)保管理政策，人社部作為醫(yī)?；鸬闹饕芾矸剑畲蟪潭鹊鼐S護基金的可持續(xù)性。如果報銷方案不夠科學，有可能會導致醫(yī)?；鹪谖磥聿豢爸刎摗Ｒ虼?，有關(guān)部門對首批談判藥品的落地報銷問題非常謹慎，是可以理解的。”傅鴻鵬告訴本刊記者。

以治療癌癥的靶向藥為例，朱銘來結(jié)合河南與天津兩個省市的發(fā)病情況進行初步測算后發(fā)現(xiàn)，在治療肺癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)腸癌、直腸癌、白血病和腎癌這七大類惡性腫瘤的靶向藥沒有任何降價的情況下，醫(yī)保如果報銷50%的話，就會對基金池帶來較大壓力。

在朱銘來看來，目前城鄉(xiāng)居民保險個人繳費很少，主要依靠財政補貼，那么這部分人群所能享受到的保障水平和內(nèi)容應該只是“滿足基本需求”。如果大家希望保障可以進一步提高，或者希望現(xiàn)行醫(yī)保目錄范圍能夠進一步擴大，那么也應該考慮提高個人繳費水平或購買補充商業(yè)保險。

“我認為，特殊大病、罕見病不應該依靠基本醫(yī)保制度去覆蓋?！敝煦憗肀硎荆踞t(yī)保的定位是普惠大眾，把大量高額治療方案納入基本醫(yī)保這個想法可能是不夠合理的。

各地難以同步

在中國，醫(yī)保基金由各地自行統(tǒng)籌管理，由于籌資水平高低不同，報銷政策很難在國家層面一刀切。目前國家藥價談判的具體醫(yī)保銜接細則也是各地政府在人社部的指導下，根據(jù)自身資金狀況來測算并制定的，因此，各地政策的出臺時間和報銷方式也會有所不同。

比如，新疆就把談判的這3種藥全面納入了基本醫(yī)保，而在談判結(jié)果公布之前，黑龍江、內(nèi)蒙古、浙江等8個省區(qū)已將部分談判藥品納入了部分醫(yī)保。

國家衛(wèi)計委對于醫(yī)保報銷問題的公開表態(tài)是：“對于已經(jīng)將談判藥品納入當?shù)蒯t(yī)療保險合規(guī)費用范圍的地區(qū)，要進一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式;對于尚未確定相關(guān)醫(yī)療保險合規(guī)費用范圍的地區(qū)，及時做好與相關(guān)醫(yī)保政策的銜接，對談判藥品抓緊重點評審，盡快確定不同保障形式醫(yī)療保險合規(guī)費用范圍。對于確有困難的地區(qū)，也可從大病保險（重大疾病保障）起步?！?/p>

也就是說，已將談判藥品納入當?shù)蒯t(yī)保合規(guī)費用范圍的17個省份應當進一步完善和細化醫(yī)保報銷的各項細則，如報銷比例等;還沒落實的省份應加快測算這三種藥物的患者數(shù)量和相應花費金額，盡早給出各地能夠承受的報銷方案。

一位希望不透露姓名的專家認為，各地如果想進一步增加報銷內(nèi)容、納入一些新藥，不但要把自己的資金狀況計算清楚，還要想清楚如何提高資金的使用效率。此外，即使藥品成功實現(xiàn)醫(yī)保銜接，也不意味著一勞永逸，有關(guān)部門還需要對治療的前端、中端和末端作出細化管理，確保藥物的有效合理使用。

“即使同一種疾病，也有病情輕重緩急之分。報銷時既需根據(jù)患者的病情發(fā)展階段在報銷比例和劑量上加以區(qū)別，還需考慮患者家庭年收入，確保有限的醫(yī)?；鹉軌蛴玫秸嬲惹行枰鼈兊幕颊呱砩?。”該專家對本刊記者說。

藥企的反應

對藥企來說，一個現(xiàn)實的問題是，如果因醫(yī)保遲遲無法銜接而影響藥品的銷售，將會影響其參與國家藥品價格談判的積極性。

一位全程參與國家藥品價格談判的專家對《瞭望東方周刊》表示，雖然從表面上看企業(yè)大幅讓利會讓單個藥品的收入減少，但這些藥物在沒有進入醫(yī)保前，因價格因素使得大量患者無力承受，而一旦可以進入醫(yī)保，則等于大大拓寬了中國市場，可以形成規(guī)模收益。

在中國，醫(yī)?；鹩筛鞯刈孕薪y(tǒng)籌管理，由于籌資水平不同，報銷政策很難在國家層面一刀切

葛蘭素史克高級副總裁季海威曾表示，讓藥品價格更低廉并與各地醫(yī)保支付政策實現(xiàn)對接的藥價談判，不但可以讓患者受益，藥企還可以通過“以價換量”來確保合理的利潤空間。

一些接受本刊采訪的專家認為，如果談判結(jié)果無法全面落地，可能會對后面的參與企業(yè)產(chǎn)生負面影響。