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    不同入路重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺橈骨雙骨折臨床療效比較

    2016-10-09 23:36:35李樹偉崔光輝趙幸熬
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年8期
    關(guān)鍵詞:尺骨橈骨骨折

    李樹偉 崔光輝 趙幸熬

    [摘要]目的 探討不同入路重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療尺橈骨雙骨折的臨床療效。方法 選擇2013年1月~2015年6月在我科治療的尺橈骨雙骨折患者74例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中31例背側(cè)單切口重建鋼板內(nèi)固定,43例患者采用橈尺雙側(cè)切口重建鋼板內(nèi)固定。比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中過出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后5d疼痛程度,術(shù)后2、12周HSS評(píng)分。結(jié)果 兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05):雙側(cè)切口長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于單側(cè)切口組,術(shù)后第5天平均VAS評(píng)分顯著高于單側(cè)切口組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2周,單側(cè)切口組簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)評(píng)分顯著高于雙側(cè)切口組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12周隨訪,兩組HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)手術(shù)失敗病例。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺橈骨雙側(cè)骨折時(shí)單側(cè)切口創(chuàng)傷較雙側(cè)切口更小,疼痛更輕,術(shù)后2周隨訪簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)評(píng)分更高,但在術(shù)后12周時(shí)隨訪前臂功能恢復(fù)相當(dāng)。

    [關(guān)鍵詞]重建鋼板內(nèi)固定術(shù);尺骨;橈骨;骨折

    [中圖分類號(hào)]R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095—0616(2016)08—219—04

    尺橈骨雙骨折是常見的前臂骨折,青壯年多見,摔倒是常見的原因。尺骨橈骨同時(shí)發(fā)生骨折時(shí),因受到肌肉的牽拉,前壁容易發(fā)生旋轉(zhuǎn),斷端容易發(fā)生重疊及移位,形成旋轉(zhuǎn)、成角畸形,如果處理不恰當(dāng),容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)障礙。而前壁的旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手部的靈活程度具有重要影響。因此尺橈雙骨折患者應(yīng)該及時(shí)、正確處理,恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。我們采用不同切口重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺橈骨雙骨折,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2013年1月~2015年6月在我科治療的尺橈骨雙骨折患者74例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中31例背側(cè)單切口重建鋼板內(nèi)固定,43例患者采用橈尺雙側(cè)切口重建鋼板內(nèi)固定。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~70歲,閉合型骨折或者Gustilo Ⅰ度骨折,尺橈骨中或者上1/3橫行骨折、短斜形骨折或者粉碎性骨折,閉合復(fù)位有30。以上的旋轉(zhuǎn)畸形,患者對(duì)手術(shù)方法知情同意,隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):伴神經(jīng)損傷、血管損傷的開放性骨折,伴腕部或者肘部骨折,隨訪時(shí)間不足6個(gè)月。兩組患者一般資料匹配。見表1。

    1.2治療方法

    完善術(shù)前檢查,對(duì)合并高血壓、糖尿病患者,進(jìn)行相關(guān)治療,病情穩(wěn)定,達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后手術(shù)治療。對(duì)于腫脹明顯者,先進(jìn)行石膏外固定,患者抬高,消腫后再手術(shù)治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者器官插管全麻下手術(shù),平臥位,屈肘置于胸前,止血帶壓力維持在30kPa以內(nèi)。局部消毒,鋪巾。單側(cè)切口組,根據(jù)骨折位置,以骨折端為中心,在背側(cè)做長(zhǎng)約8~12cm切口,切開皮膚及皮下組織,潛行分離淺筋膜,在尺骨腕屈肌與腕伸肌間隙進(jìn)入,暴露尺骨中上端骨折端;復(fù)位骨折,自尺骨外側(cè)放置重建鋼板并固定;然后向橈側(cè)筋膜層分離,自橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌及指伸肌間隙進(jìn)入,暴露橈骨骨折端。復(fù)位骨折,自橈骨背側(cè)放置重建鋼板,并固定。雙切口組在背側(cè)尺骨皮下以骨折端為中心做切口,分開尺側(cè)腕屈肌與腕伸肌間隙,切開骨膜,骨折復(fù)位,放置重建鋼板固定;然后以橈骨骨折為中心,在腕背中心與肱骨外上髁前1.5cm做切口,前臂旋前,切口遠(yuǎn)端暴露伸指總肌橈側(cè),分離伸值總肌與橈側(cè)伸腕短肌間隙,暴露橈骨骨折,復(fù)位后,放置重建鋼板固定。所有患者術(shù)后抬高患肢,抗生素預(yù)防感染治療,術(shù)后第2天活動(dòng)手指及肘關(guān)節(jié),逐步進(jìn)行功能鍛煉。

    1.3評(píng)價(jià)方法

    比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中過出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后5d疼痛程度以及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。雙側(cè)切口長(zhǎng)度為兩側(cè)切口長(zhǎng)和。疼痛程度采用VAS評(píng)分方法評(píng)價(jià)。臨床療效采用DASH評(píng)分評(píng)價(jià):優(yōu)為骨折愈合,肘關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)伸、屈功能喪失低于10%,前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失低于25%;良為骨折愈合,肘關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)伸、屈功能喪失低于20%,前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失低于50%;可為肘關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)伸、屈功能喪失超過30%,前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失超過50%;失敗為骨折不愈合或者畸形愈合,或者伴沒有解決的骨髓炎。觀察術(shù)后并發(fā)癥,包括骨折不愈合,延期愈合,畸形愈合,神經(jīng)損傷,感染等。分別與術(shù)后2周及12周采用簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)方法對(duì)患者前臂功能進(jìn)行評(píng)價(jià),共有10個(gè)項(xiàng)目,滿分100分。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用(x±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組手術(shù)情況比較

    兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);雙側(cè)切口長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于單側(cè)切口組,術(shù)后第5天平均VAS評(píng)分顯著高于單側(cè)切口組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    2.2兩組隨訪簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)評(píng)分比較

    術(shù)后2周,單側(cè)切口組簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)評(píng)分顯著高于雙側(cè)切口組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12周隨訪,兩組簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    2.3臨床療效比較

    兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)手術(shù)失敗病例。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    3討論

    尺橈骨雙骨折容易影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能,手術(shù)治療能夠獲得較為滿意的解剖復(fù)位,達(dá)到較好的旋前旋后功能恢復(fù)。骨折的愈合與良好復(fù)位、牢固固定、功能鍛煉有關(guān)。尺橈骨雙骨折術(shù)后符合骨愈合力學(xué)機(jī)理,使骨能承受生理應(yīng)力。鋼板內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療尺橈骨雙骨折的常用臨床治療方法。尺橈骨雙骨折閉合復(fù)位困難,而髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差,容易發(fā)生骨折不愈合。因此鋼板內(nèi)固定仍然是治療尺橈骨雙骨折的主要方法。但是目前臨床上對(duì)手術(shù)入路存在分歧。

    尺骨位置表淺,皮下即可初級(jí)尺骨脊,直接尺側(cè)入路固定尺骨骨折是最理想的方法,但是當(dāng)合并橈骨骨折時(shí),單側(cè)入路及雙側(cè)入路存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)。在本次研究中,雙側(cè)入路的切口長(zhǎng)度更長(zhǎng),創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后疼痛程度較重。有學(xué)者認(rèn)為背側(cè)入路放置鋼板內(nèi)固定度前臂的旋轉(zhuǎn)功能有一定的影響。在臨床工作中,應(yīng)旋轉(zhuǎn)安全的入路進(jìn)行手術(shù),最大程度減少肌肉損傷。背側(cè)切口表淺,分離軟組織較少,容易暴露橈骨,容易放置鋼板,但是容易損傷骨間背神經(jīng)。本次研究中,背側(cè)單切口對(duì)暴露骨折、復(fù)位、放置鋼板等無(wú)明顯的影響。但背側(cè)單切口因只有一個(gè)切口,術(shù)后疼痛更輕。對(duì)于開放性傷口,單側(cè)切口可采用通過開放性的S形切口或者縱行切口,不用擔(dān)心術(shù)中皮瓣形成,術(shù)后皮瓣壞死。對(duì)于開放創(chuàng)傷,采用雙切口,術(shù)后會(huì)進(jìn)一步影響皮瓣的血供,容易發(fā)生皮瓣壞死,傷口感染。

    上肢功能基本要素包括:目標(biāo)定位,眼一頭運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào);及物,移動(dòng)上肢與手;操作,形成抓握姿及放松;姿勢(shì)控制等。本研究采用上肢功能評(píng)價(jià)方法對(duì)患者術(shù)后患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示,在術(shù)后2周時(shí),單側(cè)切口患者的評(píng)分顯著高于雙側(cè)評(píng)分患者,但是術(shù)后12周隨訪,兩者評(píng)分沒有顯著差異。在術(shù)后2周存在顯著差異,可能與雙側(cè)切口創(chuàng)傷相對(duì)較大有關(guān)。對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià),兩組均無(wú)失敗病例,兩組總的優(yōu)良率沒有顯著差異,說明兩種手術(shù)方式的臨床療效相當(dāng)。臨床工作中還要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)入路。中上段尺橈骨雙骨折、骨折斷端距離3cm及以下適合單側(cè)切口入路。對(duì)于骨折斷端相距遠(yuǎn)者,雖然可延長(zhǎng)切口來(lái)達(dá)到良好的暴露,但是對(duì)組織的損傷與雙側(cè)切口相似,因此可選擇雙側(cè)切口入路手術(shù)。手術(shù)的選擇時(shí)機(jī)根據(jù)軟組織的水腫程度,一般在腫脹高峰過后進(jìn)行手術(shù)。

    綜上所述,單側(cè)切口入路重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療尺橈骨雙骨折的臨床療效與雙側(cè)切口入路相似,并且創(chuàng)傷相對(duì)較小,術(shù)后疼痛相對(duì)較輕,切口位于背側(cè),也有利于前臂的美觀。

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