從神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到公共衛(wèi)生衛(wèi)士

肇暉

腦卒中，這種位居死亡疾病排序前3位的疾病，因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“五高”特點(diǎn)而備受關(guān)注?？此埔环N常見病，治療路徑也相對(duì)明確，然而因其治療“時(shí)間窗”的限制，常常讓病患錯(cuò)失治療良機(jī)，留下終身遺憾。

作為一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，董強(qiáng)教授也曾專心研究那些不容易診斷的疑難雜癥，但身邊一個(gè)個(gè)病人的遺憾讓他重新定位自己的研究方向——與腦卒中賽跑！他領(lǐng)銜的“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”致力于打造全市60分鐘腦卒中救治圈，將上海卒中搶救提升至國際領(lǐng)先水平。他專注于腦卒中發(fā)病機(jī)制和干預(yù)策略的研究，精益求精，用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)臨床研究。

快

世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)表明，全球每6個(gè)人就有1人可能罹患卒中，每6秒就有1人死于卒中或因卒中而永久殘疾。我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，比美國高出1倍。對(duì)于腦卒中患者來說，時(shí)間就是生命，從發(fā)病到治療的“時(shí)間窗”對(duì)降低死亡率、致殘率至關(guān)重要，而卒中治療的“時(shí)間窗”非常短——通常要在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。

目前國際國內(nèi)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方式都是rt-PA溶栓治療。然而中國國家卒中登記的研究數(shù)據(jù)顯示，在我國100余家進(jìn)行溶栓治療醫(yī)院的資料中，確診為急性缺血性卒中的患者近15 000例，真正接受rt-PA溶栓治療的患者僅有181例。這主要是由于溶栓藥物使用不規(guī)范，還有患者在到達(dá)醫(yī)院前的延遲問題也不容忽視。

然而有過就醫(yī)體驗(yàn)的人都知道，按照通常的就醫(yī)流程，不算病人自己或救護(hù)車在路上耽擱的時(shí)間，單單從到達(dá)醫(yī)院算起——護(hù)士分診、掛號(hào)、醫(yī)生接診、檢查、確診、治療，這一流程走下來早已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過4.5小時(shí)。“要實(shí)現(xiàn)4.5小時(shí)的黃金救治，就必須打破現(xiàn)有的就醫(yī)流程，針對(duì)治療疾病的共同目標(biāo)，協(xié)同相關(guān)科室進(jìn)行流程再造?！倍淌趫?jiān)定地說。

董教授安排工作人員收集了自2000年起華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診收住院的所有腦血管病病例資料，建成詳細(xì)的數(shù)據(jù)庫，總結(jié)了腦卒中接診治療流程中的不足。在他的帶領(lǐng)下，科室開創(chuàng)了腦卒中溶栓治療的全新模式。結(jié)合全球公認(rèn)的腦卒中醫(yī)療指南，2009年他牽頭制定了《華山醫(yī)院腦梗死急診靜脈溶栓流程》和《華山醫(yī)院腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑》。

科室里組建了專業(yè)的腦卒中救治團(tuán)隊(duì)，1年365天、每天24小時(shí)隨時(shí)待命。董教授說：“當(dāng)一個(gè)腦卒中病人被送到華山醫(yī)院后，院內(nèi)立即啟動(dòng)應(yīng)急流程，急診護(hù)士貼身跟隨，預(yù)檢時(shí)直接呼叫腦卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生，當(dāng)醫(yī)生10分鐘以內(nèi)到達(dá)急診室時(shí)，馬上開始評(píng)估病人是否適合做靜脈溶栓治療，這需要急診、CT室、腦卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生的全力配合，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救病人。另一方面，簡化不必要的化驗(yàn)流程，以最快的速度進(jìn)行治療。心電圖、血糖等項(xiàng)目必須做，凝血指標(biāo)、肝功能損害等指標(biāo)只要以前沒有病史的都不必等待結(jié)果。”

經(jīng)過流程調(diào)整，董教授帶領(lǐng)的腦卒中團(tuán)隊(duì)把溶栓比例從先前的1.9%增加至13%，如果在治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者，80%以上可以獲得溶栓治療。把患者就診急診至用藥治療時(shí)間從100分鐘縮短至74分鐘，把患者就診急診至用藥治療時(shí)間≤60分鐘的比例從6.5%上升至34.1%，幾乎等同于國際一流卒中中心的水平。

準(zhǔn)

最近幾年，隨著臨床研究不斷深入，腦卒中患者血管再通的干預(yù)手段在不斷進(jìn)步。除了傳統(tǒng)的使用rt-PA靜脈溶栓之外，其它血管再通方法也開始嶄露頭角，但仍處于探索階段。

2015年靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈血管取栓獲得了里程碑式的突破。與過去傳統(tǒng)靜脈溶栓治療的方法相比，動(dòng)脈取栓方法可將急救“時(shí)間窗”從4.5小時(shí)延長至6小時(shí)，即對(duì)于符合介入治療指征的病人來說，靜脈溶栓結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成動(dòng)脈取栓操作，將大大降低病人的致死致殘幾率。

與單純采取靜脈溶栓方法相比，如果說溶栓后病人得以治愈的比例是1/8的話，那么最傳統(tǒng)的非溶栓治療治愈率大概是1/77，而采用“靜脈溶栓+動(dòng)脈取栓”相結(jié)合方法的治愈率則可以達(dá)到近1/3，患者的治愈率大幅上升。

然而與心血管取栓相比，腦血管更薄，更容易破，操作距離更遠(yuǎn)，血管走形更扭曲，風(fēng)險(xiǎn)也更大，因此，顱內(nèi)動(dòng)脈取栓的難度更大，也更需要醫(yī)生在影像技術(shù)的引導(dǎo)下更加精準(zhǔn)地進(jìn)行操作。

中國的醫(yī)生緊跟世界先進(jìn)技術(shù)的步伐，“從疾病的治療手段來看，我們與國際最新的治療方法基本保持同步，但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈取栓的治療方法似乎沒有像我們預(yù)想的效果那么好，”董教授告訴我們，“這可能與我們的人種和血管結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，中國人本身大概有46%的人存在顱內(nèi)血管狹窄，這與歐美情況大不相同，因此取栓成功率沒有國際平均水平那么高。”這還需要更多的臨床試驗(yàn)不斷進(jìn)行補(bǔ)充完善。

對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科另一追夢(mèng)級(jí)的研究方向——神經(jīng)保護(hù)劑，董教授也從激肽釋放酶開始從事了10余年研究。激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（KKS）是生物體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，由激肽原、激肽釋放酶（KLK）、激肽等成員共同組成，參與了腦缺血損傷后炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、血管新生、神經(jīng)再生等病理生理的調(diào)節(jié)過程。KLK是KKS的核心成員，是一組絲氨酸蛋白酶家族的糖蛋白，存在于腦、心、腎等多種組織及體液中。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，腦缺血損傷時(shí)KKS具有一定的保護(hù)作用。

通過研究發(fā)現(xiàn)，KLK對(duì)于保護(hù)腦神經(jīng)有著良好的實(shí)驗(yàn)室療效，但對(duì)于血管梗死面積較大、以酸離子損傷為主的或血管緊張素水平較高的患者療效更明顯?！斑@就提示我們醫(yī)生要研究更加精準(zhǔn)的識(shí)別篩選手段，將藥物用在最合適的人群身上，”董教授強(qiáng)調(diào)。目前研究團(tuán)隊(duì)正在開展利用核磁共振檢查識(shí)別酸離子損傷病人方面的研究，以期將藥物用在最適合的人身上，發(fā)揮更好的治療作用。

穩(wěn)

2015年末，在上海市委宣傳部、上海市精神文明建設(shè)委員會(huì)辦公室、上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合新聞媒體開展的第二屆“我心中的白衣天使”評(píng)選中，董強(qiáng)教授被評(píng)為“十佳公共衛(wèi)生工作者”。獲獎(jiǎng)理由中這樣評(píng)價(jià)他：他專注于腦卒中發(fā)病機(jī)制和干預(yù)策略的研究，還熱心于腦卒中的全民教育，獲贊譽(yù)無數(shù)，他為上海應(yīng)對(duì)老齡化發(fā)展、構(gòu)建健康預(yù)防體系做出重要貢獻(xiàn)，被譽(yù)為“生命的守護(hù)神”。

如果說“神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生”是他最初的從醫(yī)之夢(mèng)，那么“公共衛(wèi)生衛(wèi)士”已然成為他今日奮斗的目標(biāo)。在他的領(lǐng)銜下，“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”及相關(guān)預(yù)防宣教活動(dòng)正循序漸進(jìn)地穩(wěn)步計(jì)劃并實(shí)施著。

2009年，為提高卒中規(guī)范化治療水平，原國家衛(wèi)生部將腦卒中與其他5種疾病一起列入單病種管理范圍，并進(jìn)一步要求在全國范圍內(nèi)建立腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)。董教授和上海腦血管病專家意識(shí)到，單純地制定指南并不能改變臨床實(shí)踐，亟待建立腦血管病預(yù)防與急救網(wǎng)絡(luò)體系，建立監(jiān)控規(guī)范機(jī)制，以提高腦血管病預(yù)防與急救的醫(yī)療質(zhì)量。

2011年，在上海市衛(wèi)生局大力支持下，董教授參考自身多年管理華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，牽頭了“上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃”重點(diǎn)項(xiàng)目——“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”工作。該項(xiàng)目旨在建立一個(gè)符合國際規(guī)范的卒中的急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，依托上海市急救中心，以120急救車作為院前急救前站，以市級(jí)臨床救治中心及其聯(lián)合的區(qū)級(jí)中心，形成區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)，將疑似卒中患者的院前急救時(shí)間控制在60分鐘以內(nèi)，形成1小時(shí)卒中救治圈。

2013年8月7日，“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”正式掛牌，華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、第十人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、東方醫(yī)院、曙光醫(yī)院、長征醫(yī)院、長海醫(yī)院11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入其中，要求建立統(tǒng)一的卒中規(guī)范治療流程。2015年年底還成立了25家區(qū)級(jí)卒中救治中心，協(xié)同240個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，形成立體卒中防治網(wǎng)絡(luò)。這意味著一個(gè)包含三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的三級(jí)卒中管理體系的60分鐘腦卒中救治圈已在上海初步建成。

2015年，卒中體系的建設(shè)已被列入市財(cái)政的持續(xù)常態(tài)化支持項(xiàng)目。對(duì)于上海市卒中體系的建立，董強(qiáng)充滿信心，“在上海市卒中救治體系中，要求120急救在60分鐘內(nèi)將疑似中風(fēng)病人優(yōu)先送到11個(gè)市級(jí)卒中中心，到院后必須在60分鐘內(nèi)進(jìn)行治療。同時(shí)，我們還要對(duì)25個(gè)區(qū)級(jí)中心、240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及120急救進(jìn)行培訓(xùn)，掌握如何在第一時(shí)間判斷中風(fēng)。卒中體系建成后，將會(huì)保障更多的中風(fēng)病人就近獲得及時(shí)的治療?！?/p>

為了拯救更多病患，董強(qiáng)團(tuán)隊(duì)始終秉承“健康教育先行”理念，不斷提高社會(huì)公眾對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和防病能力，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員尤其是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病預(yù)防干預(yù)的認(rèn)識(shí)和重視。在開展腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系建設(shè)工作中，他及團(tuán)隊(duì)人員充分整合現(xiàn)有的健康教育平臺(tái)和欄目，發(fā)掘和利用傳統(tǒng)和新媒體手段開展卒中教育。下一步，董教授正考慮參照美國的宣教經(jīng)驗(yàn)，將腦卒中相關(guān)科普知識(shí)列入中小學(xué)教材，從娃娃抓起，通過小朋友向家長傳遞正確的健康知識(shí)。對(duì)于腦卒中的防治，董教授始終認(rèn)為預(yù)防比治療更重要，對(duì)健康人群的宣教比對(duì)病人的宣教更高效。