某三甲醫(yī)院實(shí)行醫(yī)師授權(quán)管理的策略與實(shí)踐

■ 劉 侃成于珈葛名歡萬(wàn) 軍王高華

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某三甲醫(yī)院實(shí)行醫(yī)師授權(quán)管理的策略與實(shí)踐

■ 劉 侃①成于珈①葛名歡①萬(wàn) 軍①王高華①

醫(yī)師權(quán)限 授權(quán)管理 醫(yī)師授權(quán)

借鑒開(kāi)展處方權(quán)積分管理的經(jīng)驗(yàn)，建立了全面的醫(yī)師授權(quán)管理制度，覆蓋了對(duì)處方權(quán)、處置權(quán)、手術(shù)權(quán)、報(bào)告權(quán)等主要權(quán)限的管理。實(shí)行一年來(lái)，已對(duì)醫(yī)師各項(xiàng)權(quán)限進(jìn)行了明確授權(quán)、視能授權(quán)、完整授權(quán)和動(dòng)態(tài)授權(quán)，并啟動(dòng)了醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核工作。醫(yī)師授權(quán)管理規(guī)范了臨床診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

【Key words】doctor's limits of authority， authorization management， doctor's authorization

【Abstract】Referring to the experience of integral management of prescription right， the comprehensive authorization management system has been established， which has covered the authorization of prescription， disposition， surgery， medical report and so on. In a year， various medical rights have been authorized clearly， ef ectively， completely and dynamically， and the training and assessment of physicians have been started as well. Medical behaviors have been standardized， medical quality has been improved， and incidence rate of medical dispute has been decreased by the authorization management of medical right.

Author's address：Renmin Hospital of Wuhan University， No.238， Jiefang Road， Wuchang District， Wuhan， 430060， Hubei Province， PRC

在深化公立醫(yī)院改革、不斷釋放公立醫(yī)院管理自主權(quán)、創(chuàng)新醫(yī)院管理方式的背景下，公立醫(yī)院應(yīng)該持續(xù)、主動(dòng)地探索科學(xué)化、規(guī)范化、信息化的管理方法，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理形勢(shì)。醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的重心，在新形勢(shì)下開(kāi)展醫(yī)療管理工作應(yīng)圍繞“醫(yī)療質(zhì)量和安全”這一永恒主題，構(gòu)建持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效管理機(jī)制［1］。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療管理實(shí)踐和迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不論是醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、臨床應(yīng)用技術(shù)管理還是醫(yī)師培養(yǎng)考核，都離不開(kāi)“醫(yī)師授權(quán)”這一命題。因此，我院借鑒開(kāi)展“處方權(quán)積分管理”的成功經(jīng)驗(yàn)，以《處方管理辦法》《臨床應(yīng)用技術(shù)管理辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中關(guān)于醫(yī)師授權(quán)的要求為依據(jù)，建立了全面的授權(quán)管理制度，覆蓋了對(duì)處方權(quán)、處置權(quán)、手術(shù)權(quán)、報(bào)告權(quán)等主要醫(yī)療權(quán)限的管理?，F(xiàn)將我院在建立和實(shí)施醫(yī)師授權(quán)管理制度中的收獲和體會(huì)進(jìn)行梳理，以期為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展授權(quán)管理提供參考和建議。

1 醫(yī)師授權(quán)管理及其特點(diǎn)

“授權(quán)”指將權(quán)利轉(zhuǎn)移出去，讓他人共擔(dān)，以實(shí)現(xiàn)更大的管理效益，授權(quán)管理目前廣泛應(yīng)用于金融、信息、企業(yè)等行業(yè)管理中［2］。由于醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體性和時(shí)效性，無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為制定完全統(tǒng)一的模式。因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)主體（如醫(yī)師、護(hù)士等）進(jìn)行分權(quán)、授權(quán)的程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他行業(yè)。但由于醫(yī)療服務(wù)的不可逆性，授予醫(yī)療服務(wù)主體以權(quán)利需要嚴(yán)格、反復(fù)論證。因此，醫(yī)師授權(quán)管理具有以下特點(diǎn)。

1.1 明確授權(quán)

即在授權(quán)前后，都需要詳細(xì)限定授權(quán)范圍，包括行使權(quán)利的前提、時(shí)間、對(duì)象、方式、規(guī)范等。同時(shí)要明確超越授權(quán)范圍開(kāi)展醫(yī)療行為的處罰機(jī)制。

1.2 視能授權(quán)

醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)必須以醫(yī)師、技師的能力為主體，圍繞對(duì)其能力的評(píng)定制定授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，以確保授權(quán)的準(zhǔn)確性。

1.3 完整授權(quán)

衛(wèi)生技術(shù)人員一旦達(dá)到授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療管理部門(mén)就應(yīng)向其授予對(duì)應(yīng)的權(quán)利，并為其行使對(duì)應(yīng)的醫(yī)療診療權(quán)利提供支持和便利。

1.4 動(dòng)態(tài)授權(quán)

在授權(quán)后，應(yīng)對(duì)醫(yī)師等行使醫(yī)療權(quán)限的行為進(jìn)行持續(xù)追蹤和監(jiān)管，同時(shí)定時(shí)對(duì)醫(yī)療權(quán)限進(jìn)行清理和重新評(píng)定，以保障醫(yī)師授權(quán)的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)師授權(quán)管理實(shí)踐

2.1 明確醫(yī)師授權(quán)的范疇

目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已開(kāi)始探索全面的醫(yī)師授權(quán)管理。四川大學(xué)華西醫(yī)院［3］、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院［4］等，通過(guò)成立醫(yī)師授權(quán)管理委員會(huì)、搭建醫(yī)師授權(quán)管理平臺(tái)、建立考核評(píng)價(jià)體系和授權(quán)終止程序、建立授權(quán)激勵(lì)機(jī)制等，分類分級(jí)進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)入和授權(quán)管理。其授權(quán)管理主要包括兩個(gè)方面：一是對(duì)醫(yī)師行為的管理，二是對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理。具體授權(quán)范圍有對(duì)醫(yī)療組長(zhǎng)和總住院醫(yī)師實(shí)施的崗位授權(quán)管理、手術(shù)總監(jiān)崗位的設(shè)立和授權(quán)、手術(shù)分級(jí)管理、新技術(shù)準(zhǔn)入管理、門(mén)診醫(yī)師分級(jí)管理等。通過(guò)授權(quán)管理，該醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療組長(zhǎng)和總住院醫(yī)師的培養(yǎng)和選拔，保障了手術(shù)安全，規(guī)避了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)。

為進(jìn)一步明確醫(yī)師授權(quán)管理的范疇，我們將《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中關(guān)于醫(yī)師授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)要求篩選出來(lái)，結(jié)合醫(yī)療管理的實(shí)踐，將需要進(jìn)行醫(yī)師授權(quán)管理的診療權(quán)限劃分為以下幾項(xiàng)：（1）處方權(quán)；（2）手術(shù)分級(jí)及授權(quán)；（3）特殊技術(shù)處置權(quán)，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)、高風(fēng)險(xiǎn)檢查、治療的權(quán)利；（4）醫(yī)學(xué)報(bào)告權(quán)，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)通過(guò)相應(yīng)的檢查手段獲得的影像、圖形及其他數(shù)據(jù)進(jìn)行分析判斷，并作出診斷的權(quán)利。

2.2 建立醫(yī)師授權(quán)管理制度體系

上述幾所醫(yī)院的授權(quán)管理在一定程度上拓寬了授權(quán)管理的思路，但仍然局限于授權(quán)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如手術(shù)授權(quán)、重點(diǎn)崗位授權(quán)等；授權(quán)管理配套措施包括授權(quán)前考評(píng)、授權(quán)激勵(lì)、授權(quán)終止等，但對(duì)于授權(quán)主體的技能培養(yǎng)、權(quán)利行使過(guò)程中的監(jiān)管等方面缺乏相應(yīng)的制度機(jī)制，因此上述醫(yī)院的授權(quán)管理在線性上足夠完整，但不夠全方位、立體化。醫(yī)師授權(quán)管理一方面是為了規(guī)范醫(yī)師的診療行為，另一方面也是為了促使醫(yī)師臨床技能培養(yǎng)和提高。為達(dá)到這一目標(biāo)，我院在建立上述醫(yī)療權(quán)限管理制度的同時(shí)，推行了授權(quán)管理年審積分制度、醫(yī)師技能培養(yǎng)、考核等配套措施，建立了醫(yī)師授權(quán)綜合管理體系，詳見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)師授權(quán)管理制度體系

2.3 具體實(shí)施情況

2013年起，我院在處方權(quán)管理中創(chuàng)新管理方法，實(shí)行了積分管理制和年審制度，并通過(guò)兩年多的實(shí)踐，不斷對(duì)處方權(quán)扣分標(biāo)準(zhǔn)和年審制度進(jìn)行完善。2014年起開(kāi)展醫(yī)師手術(shù)技能考核和青年醫(yī)師臨床技能考核工作，通過(guò)書(shū)面考試、觀摩手術(shù)等方面，衡量醫(yī)師的手術(shù)能力和臨床知識(shí)水平，為手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)師處方權(quán)、報(bào)告權(quán)管理提供了科學(xué)依據(jù)。2015年起，我院借鑒上述經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療權(quán)限的授權(quán)管理，建立了全面的醫(yī)師授權(quán)管理制度。

2.3.1 處方權(quán)管理。（1）處方權(quán)分類。我院將處方權(quán)分為基本處方權(quán)和特別處方權(quán)兩大類，其中特別處方權(quán)包括毒麻藥品、第一類精神藥品處方權(quán)、抗菌藥物處方權(quán)等。未授予特別處方權(quán)的醫(yī)師，只擁有基本處方權(quán)。取消或暫停醫(yī)師處方權(quán)時(shí)，其基本處方權(quán)和特別處方權(quán)一并取消或暫停。取消、暫?；蛘{(diào)整特別處方權(quán)時(shí)，不影響其基本處方權(quán)。（2）處方權(quán)使用范圍。獲得處方權(quán)的醫(yī)師有權(quán)從事如下診療活動(dòng)：①醫(yī)師按照專業(yè)對(duì)口原則收治病人，并對(duì)所在科室的患者進(jìn)行檢查、診斷與治療。②在醫(yī)師值班或者遇緊急情況時(shí)，對(duì)值班區(qū)域的患者進(jìn)行檢查、診斷與治療。③受邀會(huì)診時(shí)，對(duì)邀請(qǐng)科室的患者進(jìn)行診查，提出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)并協(xié)助進(jìn)行必要的處置。④急診科醫(yī)師有權(quán)直接將急診患者收入內(nèi)、外科和急重癥醫(yī)學(xué)科；⑤醫(yī)技學(xué)科醫(yī)師有權(quán)開(kāi)具與檢查和搶救相關(guān)的藥物。（3）處方權(quán)年審制度。處方權(quán)管理采取年審制，包括常規(guī)審查和積分審查兩部分：①常規(guī)審查是指每年對(duì)全院所有已經(jīng)取得處方權(quán)的醫(yī)師進(jìn)行年審，對(duì)離退休、延聘、返聘人員的處方權(quán)進(jìn)行及時(shí)更新。②積分審查是指每年根據(jù)《授權(quán)管理年審扣分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)中是否存在違規(guī)進(jìn)行審查，以決定是否暫?；蛉∠涮幏綑?quán)。積分審查采取自然年度積分制，以自然年為一個(gè)記分周期，一個(gè)周期的總積分為12分，在一個(gè)記分周期內(nèi)，扣滿12分的人員，醫(yī)療部將提議暫停其處方權(quán)，討論通過(guò)后，暫停當(dāng)事醫(yī)師處方權(quán)，暫停臨床工作，到醫(yī)療部參加醫(yī)療質(zhì)控、醫(yī)療糾紛處理等培訓(xùn)。處方權(quán)被取消期間，其手術(shù)權(quán)、處置權(quán)、報(bào)告權(quán)同時(shí)取消。

2.3.2 手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理。（1）手術(shù)分級(jí)。我院手術(shù)分級(jí)原則與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》的要求一致，依據(jù)手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度將手術(shù)分為四級(jí)。同時(shí)將被受術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞，各種原因?qū)е職莼蛑職垼赡芤疳t(yī)療或司法糾紛，同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)等情況的手術(shù)患者，視為特殊手術(shù)。這一舉措，使得手術(shù)分級(jí)更加細(xì)化。（2）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。目前大部分醫(yī)院依據(jù)醫(yī)師職稱進(jìn)行手術(shù)授權(quán)，容易造成手術(shù)醫(yī)師“高職低能”“高能低掛”“重科研輕臨床”等問(wèn)題，且不利于手術(shù)醫(yī)師的可持續(xù)培養(yǎng)［5］。為打破這一局面，依照“視能授權(quán)”原則，我院在手術(shù)授權(quán)中，以醫(yī)師實(shí)際手術(shù)操作能力作為授權(quán)依據(jù)，參考醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱和臨床工作年限，將手術(shù)醫(yī)師細(xì)分為若干級(jí)別，并規(guī)定授予各級(jí)別醫(yī)師的基礎(chǔ)上限，詳見(jiàn)表1。（3）授權(quán)原則。實(shí)際授權(quán)時(shí)，根據(jù)該醫(yī)師作為第一助手實(shí)際實(shí)施手術(shù)的病案資料進(jìn)行篩選，結(jié)合醫(yī)療糾紛情況，參考所在學(xué)科質(zhì)量管理小組的意見(jiàn)，來(lái)評(píng)價(jià)其實(shí)際手術(shù)操作能力，授予的手術(shù)權(quán)限一般低于其職稱和年資所規(guī)定的上限。如果手術(shù)醫(yī)師實(shí)際手術(shù)操作能力超越技術(shù)職稱或臨床工作年限認(rèn)定的基礎(chǔ)上限時(shí)，還可以按照單項(xiàng)手術(shù)越級(jí)申報(bào)。詳見(jiàn)圖2。

2.3.3 特殊技術(shù)處置權(quán)管理。特殊技術(shù)處置權(quán)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)、高風(fēng)險(xiǎn)檢查、治療的權(quán)利。特殊處置權(quán)的授予參照處方權(quán)的授予流程，在個(gè)人申請(qǐng)環(huán)節(jié)，還要求先由所在學(xué)科組織考評(píng)，科主任審核并依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)提出分級(jí)授權(quán)建議，再向醫(yī)療部提出申請(qǐng)。特殊處置權(quán)的管理則參照手術(shù)權(quán)限管理，如一年內(nèi)實(shí)施同種處置行為，連續(xù)發(fā)生兩起及以上醫(yī)療糾紛，經(jīng)院內(nèi)討論或鑒定認(rèn)為存在過(guò)錯(cuò)的，取消負(fù)責(zé)醫(yī)師該處置權(quán)，一年后根據(jù)考核情況，決定是否恢復(fù)其該種處置權(quán)資格。

表1 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及授權(quán)上限

2.3.4 醫(yī)學(xué)報(bào)告權(quán)管理。醫(yī)學(xué)報(bào)告權(quán)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)通過(guò)相應(yīng)的檢查手段獲得的影像、圖形及其他數(shù)據(jù)進(jìn)行分析判斷，并作出診斷的權(quán)利。醫(yī)學(xué)報(bào)告權(quán)的授予和管理與特殊處置權(quán)類似，在個(gè)人申請(qǐng)環(huán)節(jié)，同樣要求先由所在學(xué)科組織考評(píng)。在醫(yī)學(xué)報(bào)告權(quán)動(dòng)態(tài)管理中，也對(duì)因診斷報(bào)告引起糾紛或?qū)е略\療失誤的行為處罰進(jìn)行了規(guī)定。

2.3.5 授權(quán)管理年審積分制度。借鑒開(kāi)展處方權(quán)積分管理的經(jīng)驗(yàn)，我院在《處方權(quán)年審扣分標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，制定了《醫(yī)師授權(quán)管理年審扣分標(biāo)準(zhǔn)》，為醫(yī)療授權(quán)動(dòng)態(tài)管理提供了依據(jù)。該扣分標(biāo)準(zhǔn)明確了醫(yī)師在手術(shù)分級(jí)、病歷書(shū)寫(xiě)、依法執(zhí)業(yè)、合理用藥等方面存在不規(guī)范行為時(shí)，需要扣除相應(yīng)分值。對(duì)違反醫(yī)師授權(quán)管理制度的當(dāng)事人，將根據(jù)《授權(quán)管理年審扣分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分；扣分達(dá)到一定程度，將暫停其醫(yī)療權(quán)限或給予相應(yīng)處罰。授權(quán)管理年審積分制度將幾大醫(yī)師授權(quán)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)師授權(quán)動(dòng)態(tài)管理的主要依據(jù)和藍(lán)本。

2.3.6 醫(yī)師臨床技術(shù)能力考核。為實(shí)現(xiàn)“視能授權(quán)”并通過(guò)授權(quán)提升我院醫(yī)師的臨床技能水平，我們還制定了各級(jí)各類醫(yī)師臨床技術(shù)能力考核的詳細(xì)方案，綜合考慮醫(yī)師的專業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)工作年限，確定各層次、各學(xué)科醫(yī)師應(yīng)掌握的知識(shí)與技能，及其臨床技能的側(cè)重點(diǎn)［6］。如專業(yè)工作年限在5年以下的醫(yī)師，我們著重考察其基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本操作的掌握情況，促使青年醫(yī)師重視基礎(chǔ)的積累，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)思維；專業(yè)工作15年以上的醫(yī)師，我們著重考核其對(duì)綜合病例的分析能力和專業(yè)操作的熟練程度；醫(yī)師臨床技術(shù)能力考核作為醫(yī)師授權(quán)管理的有益補(bǔ)充，也為醫(yī)師授權(quán)管理提供了客觀依據(jù)。

圖2 手術(shù)授權(quán)原則

表2 2014-2015年醫(yī)療工作情況

3 實(shí)施效果

醫(yī)師授權(quán)管理實(shí)行一年以來(lái)，我院共進(jìn)行了59人次的處方權(quán)扣分，共有3人次易崗培訓(xùn)。全年集中進(jìn)行了3次手術(shù)權(quán)限調(diào)整，分別對(duì)21個(gè)科室的特殊處置權(quán)、15個(gè)科室的報(bào)告權(quán)進(jìn)行了確認(rèn)。2014-2015年醫(yī)療工作情況詳見(jiàn)表2。

醫(yī)師授權(quán)的規(guī)范化使得我院醫(yī)療質(zhì)量得到了提升，醫(yī)療糾紛發(fā)生率較去年有所下降；手術(shù)分級(jí)管理更加規(guī)范，手術(shù)臺(tái)次較往年有所增加，手術(shù)科室糾紛發(fā)生率明顯降低；新技術(shù)的臨床應(yīng)用更加科學(xué)，風(fēng)險(xiǎn)得以規(guī)避；醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)提高，醫(yī)療服務(wù)信譽(yù)優(yōu)勢(shì)更趨突出，醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)量得到持續(xù)增長(zhǎng)。

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萬(wàn) 軍：武漢大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，教授，主任醫(yī)師

E-mail：candy870728@163.com

Strategy and practice of implementing of doctor authorization management in a tertiary hospital

LIU Kan，CHENG Yujia， GE Minghuan， WAN Jun， WANG Gaohua// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:78-80

①武漢大學(xué)人民醫(yī)院，430060 湖北省武漢市武昌區(qū)解放路238號(hào)

2016-03-25］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）