肩關(guān)節(jié)手術(shù)入路的解剖與臨床研究

史文浩　姚積龍

【摘要】肩關(guān)節(jié)是人體活動的最大關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)有著很復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，人體的肩關(guān)節(jié)是人體平衡的關(guān)鍵器官，對人體有著重要的影響?，F(xiàn)在臨床上有三個肩關(guān)節(jié)顯露的結(jié)構(gòu)，這三個結(jié)構(gòu)包括肩關(guān)節(jié)的前結(jié)構(gòu)、后結(jié)構(gòu)和外結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的位置是很深的，周圍有著大量的肌肉，三角肌和肩袖的包裹使肩關(guān)節(jié)的手術(shù)很難進(jìn)行，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)和肌肉的縫隙非常多，很難做到神經(jīng)與肌肉都兼顧，特別是神經(jīng)，因此，肩關(guān)節(jié)手術(shù)的入路一般都是從腋神經(jīng)和胸內(nèi)外的神經(jīng)的間隙進(jìn)行的，但是現(xiàn)代的手術(shù)是通過關(guān)節(jié)鏡入路，這種入路方式在醫(yī)院中經(jīng)常用到，這樣的手術(shù)相對安全。

【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)；手術(shù)入路；解剖；臨床研究

肩關(guān)節(jié)手術(shù)在實(shí)際的操作中是非常艱難地，肩關(guān)節(jié)對人體的平衡是非常重要的，因此要重視肩關(guān)節(jié)手術(shù)。肩關(guān)節(jié)的手術(shù)關(guān)系著很多的神經(jīng)和肌肉，很多的肩關(guān)節(jié)手術(shù)都是從腋神經(jīng)與胸內(nèi)外神經(jīng)的間隙入路，這種手術(shù)是較為傳統(tǒng)的入路方法，現(xiàn)在很多的醫(yī)院都是使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行入路，肩關(guān)節(jié)的手術(shù)也不例外，肩關(guān)節(jié)勁術(shù)式的發(fā)展使三角肌和肩袖肌的損傷減小，入路的方式也變得多樣化。盡管傳統(tǒng)的入路模式已經(jīng)跟不上時代的步伐，但是仍然有很多的醫(yī)院在使用這種入路技術(shù)，因此現(xiàn)代的入路就是傳統(tǒng)入路與肩關(guān)節(jié)鏡入路這兩種方式，讓手術(shù)可以進(jìn)行的更加順利。

一、肩關(guān)節(jié)手術(shù)的入路結(jié)構(gòu)

（一）肩關(guān)節(jié)的組成。肩關(guān)節(jié)是由很多的結(jié)構(gòu)組成的，分為廣義的肩關(guān)節(jié)和狹義的肩關(guān)節(jié)。廣義的肩關(guān)節(jié)包括肩肱關(guān)節(jié)、第二肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨肩關(guān)節(jié)、胸廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。這六個關(guān)節(jié)相互作用，缺一不可，任何夜歌關(guān)節(jié)發(fā)生病變都會影響整個肩關(guān)節(jié)的活動。狹義的肩關(guān)節(jié)就是指盂肱關(guān)節(jié)，這個關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)。

（二）肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)的肱骨的面積比盂關(guān)節(jié)的面積要大很多，肱骨的韌帶是非常脆弱的、關(guān)節(jié)也是比較松弛的，因此肱骨關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)中靈活性最好的部位，而關(guān)節(jié)盂的形狀是上窄下寬的長圓形，是向下傾斜的，玻璃軟骨的邊緣比較厚，軟骨環(huán)被盂唇圍繞，關(guān)節(jié)盂唇對關(guān)節(jié)有保護(hù)的作用，還可以使關(guān)節(jié)活動保持穩(wěn)定，例如關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、運(yùn)動都需要盂關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，但是這種優(yōu)勢也是一種劣勢，會使關(guān)節(jié)的損傷率增加，關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也很高。

（三）肩關(guān)節(jié)的肌肉分布情況。肩關(guān)節(jié)的肌肉部位有很多，肌肉參與著肩關(guān)節(jié)的活動，肩關(guān)節(jié)的肌肉主要就是骨骼肌，骨骼肌的種類也是有很多的，主要包括三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肩袖就是腱性組織，主要包括岡上肌、岡下肌小圓肌和肩下肌，它們之間相互協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)。

二、骨與關(guān)節(jié)

肩胛骨呈三角形，有兩面，前面（肋面）與背面；三個角，外角、下角、上角；三個邊，分別為上邊、內(nèi)側(cè)邊、外側(cè)邊。外側(cè)角有一卵圓形較淺的關(guān)節(jié)盂稱肩盂，肩盂周圍有盂唇以增深增大肩盂。肩胛骨上緣有一小而深的半圓形切跡，稱為肩胛切跡，其上有肩胛上橫韌帶。從肩胛頸向前伸出鉤狀的喙突。肩胛骨的前面K肋面L光滑，稱肩胛下窩，為肩胛下肌起點(diǎn)。背面以肩胛岡分為岡上窩和岡下窩，分別容納岡上肌和岡下肌。肩胛岡向外上伸展形成肩峰，構(gòu)成肩關(guān)節(jié)最上緣且與鎖骨相關(guān)節(jié)形成肩鎖關(guān)節(jié)。肩峰與喙突以喙肩韌帶相連，肩胛骨與鎖骨及肱骨相關(guān)節(jié)，主要以肌肉懸吊與軀干相連接。鎖骨為長骨，內(nèi)側(cè)與胸骨相關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)中鎖骨向上后方突出。外側(cè)與肩峰相關(guān)節(jié)。鎖骨使上肢遠(yuǎn)離并間接附著于軀干上，增加上肢活動范圍。胸鎖關(guān)節(jié)有前后活動度，上下活動度，旋轉(zhuǎn)活動度，關(guān)節(jié)中有纖維軟骨盤，其上下活動主要發(fā)生于纖維軟骨盤與鎖骨之間；前后向及旋轉(zhuǎn)活動發(fā)生于纖維軟骨盤與胸骨之間HNI。胸鎖關(guān)節(jié)周圍由前后胸鎖韌帶加強(qiáng)，兩鎖骨間有鎖骨間韌帶加強(qiáng)，肋鎖間有肋鎖前、后韌帶分別可防止鎖骨向外側(cè)及內(nèi)側(cè)移位。

三、肩關(guān)節(jié)的手術(shù)入路

（一）肩前方入路。胸肩峰動脈的三角肌支。注意盡可能勿損傷頭靜脈，尤其在老年人頭靜脈壁很薄容易破損，將頭靜脈連同部分相鄰胸大肌纖維或三角肌纖維一同向外或內(nèi)側(cè)拉開，拉開時可見頭靜脈的屬支，可結(jié)扎；胸肩峰動脈的三角肌支可結(jié)扎。若皮膚采用“1”字形切口可將三角肌在鎖骨上起點(diǎn)行骨膜下剝離，將三角肌纖維向外拉開以增加顯露。將三角肌向外拉開，胸大肌向內(nèi)牽開，可顯露下方結(jié)構(gòu)。

（二）肩外側(cè)入路。用于大結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、肩峰成形、肩袖修補(bǔ)手術(shù)等麻醉可用全麻或局部麻醉，體位可選用半坐位，應(yīng)使患肩充分游離可于術(shù)中做各方向活動，鋪單及護(hù)皮膜后應(yīng)可充分顯露鎖骨外側(cè)。切口于肩峰外前后向沿皮紋線切開皮膚，分離皮下組織及三角肌表面筋膜。于肩峰前角處即三角肌前中交點(diǎn)處縱劈三角肌，此處是三角肌的一個自然分界線，出血較少。縱劈向上可達(dá)三角肌在肩峰上起點(diǎn)，若需要可向前或向后骨膜下剝離三角肌起點(diǎn)。

（三）肩關(guān)節(jié)后方入路。用于肩胛頸、肩盂骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定，習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)后脫位的切開手術(shù)等。麻醉可用全麻或局部麻醉，體位可選用側(cè)臥位、俯臥位或半坐位。切口有兩種方法：！從肩峰后角外側(cè)向后沿肩峰、肩胛岡向內(nèi)達(dá)肩胛骨內(nèi)側(cè)橫切口；"從肩峰后角向下至腋窩縱切口。I$分離皮下顯露三角肌在肩胛岡上起點(diǎn)，可將三角肌在肩胛岡上起點(diǎn)行骨膜下剝離，將三角肌向外下方拉開；或從肩胛骨后角處即三角肌中后交界處縱劈三角肌，縱劈不要超過小圓肌下緣。

四、結(jié)論

肩關(guān)節(jié)是人身體上重要的器官，是肩部穩(wěn)定活動的關(guān)鍵部位，只有對肩關(guān)節(jié)充分了解，才能夠更好的保護(hù)肩關(guān)節(jié)。現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)手術(shù)有很多，傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)手術(shù)是通過手術(shù)入路的方式來對肩關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，但是現(xiàn)在有了新的方法，那就是通過關(guān)節(jié)鏡入路的方式來對肩關(guān)節(jié)手術(shù)，現(xiàn)在很多的關(guān)節(jié)手術(shù)都是使用這種方法，這種方法既安全又方便，但是也有很多否認(rèn)醫(yī)院使用傳統(tǒng)的治療方法，加大對肩關(guān)節(jié)手術(shù)入路的解剖和臨床研究，讓肩關(guān)節(jié)手術(shù)更加的安全。

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