發(fā)達國家老齡友善城市建設(shè)軌跡及其借鑒意義

王德文　馬健囡　王正聯(lián)

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發(fā)達國家老齡友善城市建設(shè)軌跡及其借鑒意義

王德文馬健囡王正聯(lián)*

老齡友善城市的建設(shè),指從老年人口視角考量城市或社區(qū)的戶外活動空間、交通、住房條件等建設(shè)狀況,同時給予老年人口充分的尊重,大力支持老年人口參與社會,并提供老年人口社區(qū)衛(wèi)生保健及生活需求的各項服務(wù)等。發(fā)達國家老齡友善城市建設(shè)起步較早且呈現(xiàn)出三個主要特點：一是從建設(shè)軌跡上看,各國老齡友善城市建設(shè)與“在地安老”的邏輯起點一致,前者是后者的政策推進；二是各國老齡友善城市建設(shè)與老年階段的三項制度安排(公共養(yǎng)老金、醫(yī)療保險與長期照護保險)存在政策協(xié)同效應(yīng)；三是老齡友善城市建設(shè)項目符合人類生態(tài)學(xué)理論的運行機制。研究提示要利用以實證為基礎(chǔ)的政策制定推動我國老齡友善城市建設(shè)。

發(fā)達國家老齡友善城市政策機制

一、引言

所有老齡化社會都要面臨的共同挑戰(zhàn)是：在不降低老年人口照料質(zhì)量和生活質(zhì)量的前提下,控制不斷增長的醫(yī)療費用支出。公共政策要很好地回應(yīng)人口老齡化發(fā)展趨勢,回應(yīng)不斷增長的巨額醫(yī)療費用,回應(yīng)老年人口的長期照料需求……全球人口老齡化步伐加快,尤其是對于發(fā)展中國家的迅速老齡化情況而言,沒有先例可用于指導(dǎo)決策,且高收入國家與低收入國家所面臨的實際困難有所不同,所以僅僅是調(diào)整現(xiàn)有的體制或政策是不夠的(Chatterji et al.,2014；Prince et al.,2014；Brooks-Wilson,2013；Beard & Bloom,2014；Bloom et al.,2014；Brownell et al.,2015),我們需要以老齡友善為目的對相關(guān)政策體系進行系統(tǒng)性的調(diào)整。

世界衛(wèi)生組織(WHO)面對人口老齡化和城鎮(zhèn)化發(fā)展做出了權(quán)威性的回應(yīng),鼓勵全球城鎮(zhèn)化建設(shè)過程中不忽視老齡化規(guī)劃,于2005年發(fā)起了建設(shè)老齡友善城市*“Age-friendly City”在我國有各種翻譯,有的譯為“老年友好城市”或“老齡宜居社區(qū)”等,本文根據(jù)國際上實踐的現(xiàn)狀,譯為“老齡友善城市”,它本身包括了社區(qū)建設(shè)的內(nèi)涵。該項目對22個國家中的33個城市展開實證研究,其中14個城市在發(fā)達國家,19個在發(fā)展中國家。我國的上海市也是33個實證樣本之一。(Age-friendly City)的全球性協(xié)作項目,并在2007年發(fā)布了《老齡友善城市建設(shè)指南》(GlobalAge-friendlyCities：AGuide,以下簡稱《指南》)?！吨改稀肪唧w包括戶外空間與建筑(Outdoor Spaces and Buildings)、交通(Transportation)、住房條件(Housing)、社區(qū)支持與衛(wèi)生保健服務(wù)(Community Support and Health Services)、社會參與(Social participation)、尊重與社會包容(Respect and Social Inclusion)、市民參與和就業(yè)(Civic Participation and Employment)、交流和信息(Communication and Information)等8個領(lǐng)域(Plouffe & Kalache,2010；Scharlach,2012),目標(biāo)為提升全球老年人口的健康水平和養(yǎng)老生活質(zhì)量?？梢?老齡友善城市建設(shè)包含對健康服務(wù)系統(tǒng)、廣泛的生活環(huán)境、個人生活形態(tài)等方面的追求。

本文以WHO對老齡友善城市發(fā)展的定義為基礎(chǔ),主要通過梳理發(fā)達國家老齡友善城市的建設(shè)軌跡,探討老齡友善城市建設(shè)的發(fā)展起點、制度設(shè)計與運行機制,旨在為我國人口老齡化及城鎮(zhèn)化的發(fā)展提供借鑒意義。

二、激發(fā)老齡友善城市建設(shè)的要因

(一)全球“在地安老”的主流化發(fā)展

20世紀(jì)50年代,很多發(fā)達國家紛紛步入人口老齡化社會,其社會發(fā)展的重要特征是人口老齡化和城鎮(zhèn)化。盡管世界各國對公共服務(wù)的劃分并不完全一致,但是從多數(shù)發(fā)達國家的實踐過程中可以看出,政府提供或購買的服務(wù)中包括了養(yǎng)老服務(wù)。總體而言,養(yǎng)老服務(wù)在多數(shù)國家屬于公共服務(wù)的范疇。就其特性而言,公共服務(wù)首先具有普惠性,即所有的公民都擁有享受公共服務(wù)的權(quán)利,公共服務(wù)應(yīng)該面向全社會；其次具有公平性,指公共服務(wù)的提供是以社會正義和平等為價值指導(dǎo),具體的表現(xiàn)是讓所有公民都能公平地獲得公共服務(wù)；再者具有動態(tài)性,就是服務(wù)的內(nèi)容并非一成不變,它會隨著社會和時代的變遷而有所不同。在社會福利國家中機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)符合它的特征,因此機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)屬于公共服務(wù)。于是在1960、1970年代部分社會福利國家中公立養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展到了相當(dāng)規(guī)模。但是,隨著人口老齡化的不斷推進,養(yǎng)老服務(wù)需求不斷加大,導(dǎo)致政府的財政負(fù)擔(dān)越來越重,最終財政來源及護理人力資源等各項資源不能滿足老年人口增長速度的需求。針對這一缺陷,“在地安老”(Aging in Place)開始促成把老年人留在社區(qū)中養(yǎng)老,提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),如居家照護照料、暫托或日間照料等服務(wù)(王德文、謝良地,2013)?！霸诘匕怖稀蹦軌蜃尷夏耆嗽谧约菏煜さ纳鐓^(qū)及居家環(huán)境中生活,已經(jīng)被證實成了為廣大老年人最受歡迎與推崇的養(yǎng)老模式(Wiles,2012)。毋庸置疑,從近幾十年的全球發(fā)展?fàn)顩r來看,“在地安老”成為主流化的養(yǎng)老模式。

(二)慢性病與失能、殘障的累積效應(yīng)

人的健康變化需要經(jīng)歷“暴露風(fēng)險因素→疾病或障礙→功能喪失→殘障→死亡”的完整生命歷程。查特吉(Somnath Chatterji)等(Chatterji et al.,2014)的研究表明,由于康復(fù)醫(yī)學(xué)進步和物質(zhì)生活環(huán)境的改善等原因,人類生命歷程中老年階段功能喪失和殘障的存活期得到延長,所以這一階段的老年人口是否能夠得到良好的照護成為應(yīng)對人口老齡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢性病的高發(fā)是造成老年階段功能喪失和殘障的主要原因之一,也深深影響著老年人的晚年生活質(zhì)量與健康水平。全球疾病總負(fù)擔(dān)的23%是用于60歲以上患有疾病的老年人,其中,老年人心血管疾病的花費比例為30.3%,惡性腫瘤所占比例為15.1%,慢性呼吸系統(tǒng)疾病所占比例為9.5%,肌肉骨骼疾病所占比例為7.5%,神經(jīng)和精神障礙所占比例為6.6%。但是,大約只有25%的健康或功能性問題是由基因決定的,其余75%與不良健康行為的累積效應(yīng)和整個生命過程中的不公平境遇呈現(xiàn)很強的關(guān)聯(lián)性(Prince et al.,2014)。研究表明(Brooks-Wilson,2013)健康促進與疾病預(yù)防等有效的干預(yù)措施,可以減低老年人口慢性病的患病率及殘障率,提高老年人口的生活質(zhì)量及健康水平。

隨著“在地安老”的發(fā)展以及老年人口中慢性病患病率和失能殘障人口的增加,針對城市或社區(qū)的各項制度、公共服務(wù)和設(shè)施,如何考慮殘障人士的需求、開發(fā)殘障“主流化”*殘障“主流化”指社會的各項制度、公共服務(wù)和設(shè)施當(dāng)中,把殘障人士納入考慮范疇,以滿足大眾一般性需求,確保殘障人士能與健全人一樣平等地享受公民權(quán)賦予的待遇, 消弭福利制度的障礙與排斥, 促進殘疾人群的社會融合。參考(張金峰,2010)。的理念深受發(fā)達國家的關(guān)注,通過多因素的累積效應(yīng),激發(fā)了發(fā)達經(jīng)濟體中老齡友善城市的建設(shè)。老齡友善城市建設(shè)是實現(xiàn)對應(yīng)人口老齡化和降低養(yǎng)老服務(wù)費用支出的重要政策手段。

三、發(fā)達國家老齡友善城市建設(shè)的制度設(shè)計與運行機制

(一)老齡友善城市建設(shè)與三項社會保險制度協(xié)同的政策演進

2007年,WHO為了鼓勵世界各國在城鎮(zhèn)化建設(shè)中不忽視老齡化規(guī)劃,發(fā)起了建設(shè)老齡友善城市的號召,得到很多國家和社會組織的響應(yīng)。紐約市是第一個獲得認(rèn)證的城市(Finkelstein et al.,2008)。實際上,早在WHO的倡議之前,很多發(fā)達國家就已不同程度開展“在地安老”的舉措,以滿足那些無法受到家人充分照料的老年人的需求。如英國政府早在20世紀(jì)中葉就開始了相關(guān)建設(shè)(Liddle et al.,2013),于2001年推行“全國規(guī)模為老服務(wù)框架”(National Service Framework for Older People)(Department of Health,2001)；加拿大政府于2002年推行“家庭和社區(qū)戰(zhàn)略合作照料老年人”計劃,卡城(Calgary)首先開創(chuàng)“老齡友善社區(qū)”建設(shè)(Austin et al.,2001)；澳大利亞政府于20世紀(jì)下葉推行“全國規(guī)模為老戰(zhàn)略”(National Strategy for an Aging Australia),其中包括成立照護評估小組,開展照料社區(qū)居家老年人等措施(Katz,2011)；日本政府于1990年代推行了“黃金計劃”(Golden Plan),擴充日間照料中心(Day Care Center),組織保健婦協(xié)調(diào)照料社區(qū)居家養(yǎng)老的老人(日本公眾衛(wèi)生協(xié)會,2010)；美國則最早是由退休人員協(xié)會(America Association of Retired Persons,簡稱美國AARP協(xié)會)創(chuàng)建老齡友善社區(qū)(Livable Community)(Kihl et al.,2005)……可見,最早的老齡友善城市建設(shè)探索是從城市社區(qū)開始,以家庭和社區(qū)合作的方式,在日間照護、健康保健等日常生活方面給予老年人關(guān)懷和服務(wù)。此外,由社區(qū)服務(wù)擴展到城市建設(shè),各國非營利組織及私人部門為了適應(yīng)客戶的需求,早在20世紀(jì)的城市通用設(shè)計、交通便利、社區(qū)規(guī)劃等項目上,提供了為殘障人士和老年人服務(wù)的項目(Plouffe & Kalache,2010)。服務(wù)內(nèi)容不再限于日常生活方面,而是擴展到社會領(lǐng)域,包括老年人的社會參與、受尊敬的感受等。在近幾年內(nèi),全球超過200個城市或社區(qū)加入WHO的老齡友善城市建設(shè)的網(wǎng)絡(luò)會員,負(fù)責(zé)近一億老齡人口的健康友善環(huán)境創(chuàng)建等為老服務(wù)(Beard & Bloom,2014)。由社區(qū)與家庭領(lǐng)域擴展到城市總體設(shè)計上的過程源于城市老齡化的發(fā)展速率,也體現(xiàn)現(xiàn)代城市與養(yǎng)老的有效融合。

“在地安老”與老齡友善城市建設(shè)邏輯起點是一致的,后者以滿足老年人日常生活需求為基礎(chǔ),從戶外空間上的環(huán)境建設(shè)、交通、住房條件、社區(qū)支持與衛(wèi)生保健服務(wù)等領(lǐng)域把前者向前深入推進。但是,老齡友善城市建設(shè)不是無源之水,必須與社會經(jīng)濟背景與社會制度等初始條件相契合。首先是費用來源問題,雖然公共養(yǎng)老金(Public Pension)與醫(yī)療保險(Health Care)是解決了老年人日常生活與醫(yī)療的需求(姑且不論保障程度的高度)。可是,長期照護費用是所有老齡化社會都要面臨的共同問題,在不降低老年人口照護質(zhì)量和生活質(zhì)量的前提下,控制醫(yī)療支出費用的增長是很多發(fā)達國家所面臨的巨大挑戰(zhàn)(Katz,2011)。近期的研究指出,5種最常見的非傳染性疾病(心血管疾病、癌癥、慢性呼吸疾病、糖尿病和精神障礙)所構(gòu)成的疾病負(fù)擔(dān)(醫(yī)療費用支出)逐年攀升,其中老年人口所占比例居多(Bloom et al.,2014)。普林斯(Martin J Prince)等(Prince et al.,2014)研究證實癡呆、中風(fēng)、慢性阻塞性肺病和視覺障礙等所產(chǎn)生的長期照護費用大大超過醫(yī)療費用支出。人口老齡化導(dǎo)致各國醫(yī)療支出不斷增長,最終導(dǎo)致財政不堪重負(fù)。德國、英國、日本等出于減輕政府財政負(fù)擔(dān)的目的,把失能老年人的長期照護費用從針對疾病治療的醫(yī)療保險體系中分離出來,創(chuàng)建了長期照護保險制度(Long-Term Care,以下簡稱LTC)。所以,這些國家通過創(chuàng)建LTC,整合與優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源,減輕了醫(yī)療費用的支出(王德文、謝良地,2013),從而也協(xié)同老齡友善城市建設(shè)。

所謂協(xié)同,強調(diào)由兩個或兩個以上的不同資源或個體,協(xié)同一致地完成某一目標(biāo)。公共養(yǎng)老金、醫(yī)療保險與LTC成為很多國家對生命周期的老年階段的三項基本制度安排,它們相互起協(xié)同效應(yīng),猶如一座橋的三個橋墩,如圖1所示,讓老年階段的養(yǎng)老問題(經(jīng)濟、醫(yī)療、照護)安全“過橋”,到達“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所教和老有所樂”的幸福彼岸。老齡友善城市建設(shè)與老年階段的三項基本制度安排是很多國家應(yīng)對人口老齡化的最新政策趨勢。

圖1　老年階段的三項基本制度安排

資料來源：作者自制。

表1比較了英國、德國、日本、美國等四國的國情背景、人口老齡化程度以及老年階段的三項制度安排。公共養(yǎng)老金體系方面,雖然這四個國家養(yǎng)老金體系的具體項目不盡相同,但是,大體上都是通過國家、企業(yè)和個人共同承擔(dān)的籌資途徑,實現(xiàn)普及大眾的目標(biāo)。如英國養(yǎng)老金體系的具體項目有國家基本養(yǎng)老金體系、國家第二養(yǎng)老金體系、職業(yè)養(yǎng)老金體系和個人養(yǎng)老金體系；日本有國民養(yǎng)老金體系、厚生年金體系、企業(yè)養(yǎng)老保險體系和商業(yè)養(yǎng)老金體系等。在醫(yī)療保險方面,英國的國民保健服務(wù)制度(National Health Service,NHS)是一種典型的公共集成模式,醫(yī)療費用來自一般性稅收,通過簽訂的全科醫(yī)生所提供首診體系來覆蓋全民的醫(yī)療服務(wù)模式；德國和日本的全民健康保險制度(National Health Insurance,NHI),其醫(yī)療費用是由國家、企業(yè)和個人共同承擔(dān),醫(yī)療機構(gòu)也是由政府或私人機構(gòu)擁有,人們可以自由選擇基層醫(yī)療機構(gòu)；美國是發(fā)達國家中唯一沒有執(zhí)行所謂NHS或NHI制度的國家,美國的醫(yī)療服務(wù)從誕生之初就以商業(yè)健康保險為模式,這種制度的特征是以企業(yè)主為單位或是以個人為單位購買私人健康保險,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)由民間擁有。2010年奧巴馬政府實行醫(yī)改政策,這種改革并非將美國的私人健康保險制度改變?yōu)镹HS或NHI,而是對私人保險模式的公平性加以優(yōu)化,比如要求保險公司以合理比率提供醫(yī)療保險計劃(荊麗梅等,2011)。在LTC 方面,英國實行國家保障型長期照護政策,于1991 年發(fā)布《社區(qū)照護白皮書》,強調(diào)以“促進選擇與獨立”為總目標(biāo),全國范圍內(nèi)建成分工明確、條理清晰的老年照護體系,為了應(yīng)對日益增長的對老年弱勢群體的照護需求,英國政府近十幾年來不斷制定涉及提供房屋、健康管理和社會服務(wù)等方面的老年人照護戰(zhàn)略；英國各州對老年人照護的政策是不同的,缺乏法定的LTC制度,主要是通過照護津貼的使用等社會福利手段,同時將優(yōu)先的服務(wù)資源提供給特定的人群。德國和日本都是通過立法強制實施LTC制度,LTC保險金也是由政府、企業(yè)和個人共同承擔(dān),這種保險制度設(shè)計具有明顯的高收入者向低收入者補貼的價值取向；日本的LTC制度還與社會階層和職業(yè)性質(zhì)掛鉤,老年人的自付費用從10%～30%不等。美國的老年人照護服務(wù)最早是由民間主導(dǎo),1989 年美國老年人法案通過了立法,相應(yīng)的由政府主辦的老年人照護設(shè)施、機構(gòu)和組織才日益蓬勃發(fā)展起來；2006 年,新的美國老年人法(TheOlderAmericansAct)頒布并較為完整地規(guī)定了有關(guān)老年人長期照護的基本制度,總體上美國老年人長期照護的經(jīng)費來源于政府主導(dǎo)的服務(wù)項目(如Medicare)、商業(yè)保險或個人付費。

綜上可以發(fā)現(xiàn)公共養(yǎng)老金、醫(yī)療保險與LTC制度與老齡友善城市建設(shè)的內(nèi)涵(戶外空間、交通、住房條件、社區(qū)支持與衛(wèi)生保健服務(wù)、社會參與、尊重與社會包容等領(lǐng)域)存在協(xié)同效應(yīng)。公共養(yǎng)老金、醫(yī)療保險與LTC制度為“在地安老”提供了養(yǎng)老所需的法律法規(guī)等政策保障,從而保障了老年人口對日常經(jīng)濟、醫(yī)療、照護服務(wù)的需求,而老齡友善城市建設(shè)為“在地安老”提供了必要的社區(qū)物理環(huán)境與人文環(huán)境等保障。其中,LTC與老齡友善城市建設(shè)的政策協(xié)同效應(yīng)更為顯著。

(二)人類生態(tài)學(xué)理論下老齡友善城市建設(shè)的運行機制

圖2　人類生態(tài)學(xué)理論下個體與各種周圍環(huán)境與政策的互動機制

資料來源：作者自制。

利用生態(tài)學(xué)理論可以有助于厘清老齡友善城市建設(shè)的運行機制。心理學(xué)家尤里·布朗芬布倫(Urie Bronfenbrenner)(Bronfenbrenner,1979)的人類生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為,個體行為發(fā)展受到微系統(tǒng)、內(nèi)部系統(tǒng)、外部系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)等不同類型的生態(tài)系統(tǒng)影響。如圖2所示,最內(nèi)部的微系統(tǒng)(Microsystem)對個體產(chǎn)生最直接影響,比如家庭、朋友、社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制等構(gòu)成了老年人日常生活微系統(tǒng),個體可以存在于無數(shù)個微系統(tǒng)中,隨著時間的發(fā)展,微系統(tǒng)對個體的影響是導(dǎo)致個體行為發(fā)生變化的主要機制。中間系統(tǒng)(Mesosystem)由若干個微系統(tǒng)所組成,當(dāng)個體進入到一個新的環(huán)境中,微系統(tǒng)就擴展到了中間系統(tǒng),中間系統(tǒng)強調(diào)微觀系統(tǒng)間的聯(lián)系,中間系統(tǒng)有多種表現(xiàn)形式。外部系統(tǒng)(Exosystem)是對中間系統(tǒng)的更加廣闊的外部延伸,對個體產(chǎn)生影響。宏觀系統(tǒng)(Macrosystem)在最外圍,指整個文化或亞文化層面,宏觀系統(tǒng)與前三種系統(tǒng)有著本質(zhì)上的不同,宏觀系統(tǒng)更多的是指存在于社會文化與價值觀中的一般原型,這種原型以一些正式的形式表現(xiàn)出來,如存在于社會制度、法律、規(guī)章等政策中,為具體的各項社會活動和人們的行為設(shè)定了式樣。

首先關(guān)注微系統(tǒng)對老年人健康的影響,包括家庭、朋友、社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制等微系統(tǒng)。WHO的指南從微環(huán)境入手列出改善老年人的健康的多種行為,如改變吸煙、高脂、高鹽的不良習(xí)慣等。英國政府的“全國規(guī)模為老服務(wù)框架”(見表2),共設(shè)有8項發(fā)展指標(biāo),都是從微環(huán)境入手,即家庭、社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等,來做好為老服務(wù)與老年人的健康保健與疾病防范工作,包括：盡可能滿足老年人需求；確保老年人得到適當(dāng)與及時的健康和社會服務(wù)；中風(fēng)老年人的快速治療通道與康復(fù)指標(biāo)；跌倒老年人的有效治療與康復(fù)；促進老年人心理健康；善待和支持患有癡呆癥和抑郁癥的老年人；等等(Department of Health,2001)。日本從細節(jié)環(huán)境入手,充實、擴大老年人居家照料服務(wù)項目。如：登門訪問、健康照料和幫助料理家事等事項；具體到上門幫助中風(fēng)后的老年人洗澡和散步；給因車禍而造成頸部以下癱瘓者的長期照料；對特別需要的老年人進行恢復(fù)機能訓(xùn)練和日常生活照料；用汽車早迎晚送老年人到日間福利設(shè)施中進行保健護理和娛樂性運動；等等。

由于社區(qū)是與老年人口日常生活聯(lián)系最緊密的微環(huán)境,因此,發(fā)達國家紛紛從社區(qū)入手創(chuàng)建為老服務(wù),如英國鄰里友好項目(Lifetime Neighbourhoods)、美國AARP協(xié)會宜居社區(qū)項目(Livable Communities)、美國N4A 協(xié)會(National Association of Area Agencies on Aging)的基于社區(qū)為老服務(wù)(Home & Community-Based Services)、紐約高齡友善城市項目(Aging-Friendly Cities)、加拿大自上而下的城鄉(xiāng)老齡友善城市社區(qū)建設(shè)推動項目等(參見表2)。其中,紐約的老齡友善城市建設(shè)項目,立足于社區(qū)老年人的視角,檢視了社區(qū)是否滿足老年人的基本需求,是否為老年人的獨立自理生活提供便利,是否為促進老年人的身心健康提供服務(wù)(Plouffe & Kalache,2010)。

人類生態(tài)學(xué)理論中宏觀系統(tǒng)可以理解為人口老齡化相關(guān)養(yǎng)老法律、規(guī)章、政策等。如WHO發(fā)布的《指南》,英國的“全國規(guī)模為老服務(wù)框架”,日本的《黃金計劃》《護理保險法》、《老年保健法(修正)》等,從法律、規(guī)章、政策等領(lǐng)域為國家為老服務(wù)提供了宏觀政策保障。日本于1990年實施的《黃金計劃》和2000年實施的LTC,在這些政策的指導(dǎo)下,日本社區(qū)大規(guī)模地擴充老年保健機構(gòu)、日間照料中心和養(yǎng)護所。之后于2006年,日本《老年保健法》進行部分修正后,將65歲以下老年患者也納入社區(qū)上門訪問照料對象內(nèi)。大規(guī)模地擴充了社區(qū)老年人保健機構(gòu)、日間照料中心,推動社區(qū)居家養(yǎng)老的福利服務(wù)。在加拿大,政府利用WHO的《指南》,通過投資的方式,全方位推進老齡友善城市建設(shè)(Plouffe et al.,2013)。比如,2007年加拿大聯(lián)邦政府與安大略省、魁北克省、不列顛哥倫比亞省、馬尼托巴省簽約了老齡友善計劃,地方政府得到不少經(jīng)費后通過“自上而下”和“自下而上”相結(jié)合的方式進行老齡友善城市的建設(shè),其成效得到國際公認(rèn)(Plouffe & Kalache,2010)。

雖然不同國家人口老齡化所面臨的問題可能不同,但是從個體與微環(huán)境、中間環(huán)境、外部環(huán)境、宏觀環(huán)境之間存在著互相作用的機制可見,它們都在通過不同的政策工具,如完善老年保障制度、建設(shè)老齡友善城市、加強公共衛(wèi)生預(yù)防保健政策等,努力從微系統(tǒng)入手改變社區(qū)現(xiàn)狀,從而提高老年人口的生活質(zhì)量和健康水平。

表2　部分發(fā)達國家近年相關(guān)政策與老齡友善城市建設(shè)內(nèi)容

(續(xù)上表)

加拿大老齡友善城市社區(qū)建設(shè)推動模式(Aging-FriendlyCities)以自上而下政府主導(dǎo)及經(jīng)費投入為主的模式重視專家的咨詢意見,對外積極開展交流與分享社區(qū)建設(shè)經(jīng)驗社區(qū)各個領(lǐng)域都導(dǎo)入老齡友善城市建設(shè)的理念克服地廣人稀的地理隔離探索充分滿足老年人需求的各種方法鼓勵老年人參與社區(qū)建設(shè),充分賦予老年人表達心聲機會采用自下而上、居民授權(quán)的社區(qū)建設(shè)模式創(chuàng)建各代際間相互依存與包容的社區(qū)推廣開放和協(xié)作伙伴關(guān)系的社區(qū)建設(shè)模式美國美國N4A協(xié)會的基于社區(qū)為老服務(wù)(Home&CommunityBasedServices)美國AARP協(xié)會宜居社區(qū)項目(LivableCom-munities)美國紐約高齡友善城市項目(Aging-FriendlyCities)不同城市或社區(qū)的老齡友善舉措各有側(cè)重,但總體上注重社區(qū)規(guī)劃、土地規(guī)劃、戶外空間規(guī)劃大約有三分之一美國老年人生活在沒有公共交通的區(qū)域,所以地方交通工具服務(wù)是美國為老服務(wù)中很現(xiàn)實的問題近年來很多新建的住房設(shè)計強制性地要求考慮涉及到殘障人或老年人的視角,比如防滑地板、適合輪椅的寬入口通道、浴室扶手等注重社區(qū)娛樂保健活動設(shè)施的投入提供老年人平等的受教育機會,平等參與社會活動的機會,協(xié)助老人參與社會經(jīng)濟的發(fā)展和就業(yè)提供Medicare開展對老年人醫(yī)療保健服務(wù)

注：N4A 協(xié)會：National Association of Area Agencies on Aging；AARP協(xié)會：America Association of Retired Persons。

資料來源：日本公眾衛(wèi)生協(xié)會,2010；Department of Health,2001；Bevan & Croucher,2011—2012；Kihl et al.,2005；National Association of Area Agencies on Aging,2006；Bloomberg & Quinn,2009；Plouffe et al.,2013；Menec et al.,2013。

四、發(fā)達國家老齡友善城市建設(shè)經(jīng)驗對我國的借鑒意義

目前,我國在上海、江蘇、浙江、山東、黑龍江、遼寧六個省市先行嘗試了老齡友善城市建設(shè)的相關(guān)舉措。但是,從已有的相關(guān)報道中發(fā)現(xiàn),在社區(qū)環(huán)境、老年人住房安全性、交通和老年個體健康行為等領(lǐng)域中,仍缺乏系統(tǒng)性的政策研究(沈小平,2009)。我們認(rèn)為發(fā)達國家老齡友善城市的建設(shè)軌跡、生命周期中老年階段的三項制度安排以及“在地安老”與老齡友善城市建設(shè)運行機制等對我國具有重要的借鑒意義。

(一)老齡友善城市建設(shè)不存在“金標(biāo)準(zhǔn)”積極探討本土化指標(biāo)

“在地安老”可以為政府節(jié)省開支,如能夠節(jié)省由于大規(guī)模老齡化導(dǎo)致的大量建設(shè)養(yǎng)老院的費用……這個觀點似乎是理所當(dāng)然地得到了普遍認(rèn)可。但是,有學(xué)者利用美國、英國、加拿大、澳大利亞、奧地利、德國、愛爾蘭、日本、韓國、荷蘭、挪威、瑞典十二個發(fā)達國家的數(shù)據(jù),比較了這些國家在21世紀(jì)初65歲以上老年人在療養(yǎng)院中的公共開支(Public Spending)與“在地安老”中公共開支所占GDP的比例,結(jié)果增加社區(qū)長期照料服務(wù)會減少療養(yǎng)院照料需求的研究假設(shè)沒有被驗證(Katz,2011)。從一些國家的政府報道中也發(fā)現(xiàn),政府用于社區(qū)長期照料費用逐年攀升(厚生統(tǒng)計協(xié)會,2011年)。對于人口老齡化的國家而言,節(jié)省長期照料費用是一個重要的課題。所以,建議借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗,利用以實證為基礎(chǔ)的政策制定方法,制定合理的“在地安老”與養(yǎng)老院的投入指標(biāo),合理實現(xiàn)以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的多樣化的養(yǎng)老服務(wù)體系。以紐約市的經(jīng)驗為例,在開展老齡友善城市建設(shè)過程中,由地方相關(guān)部門牽頭, 以老年人群體為關(guān)注點, 強調(diào)利用調(diào)查研究和數(shù)據(jù)統(tǒng)計進行理性決策和專家評估。世界衛(wèi)生組織、許多專家學(xué)者和非營利組織均在其中扮演角色,一起構(gòu)思老齡友善社區(qū)建設(shè)的操作指南和指標(biāo)體系(Finkelstein et al.,2008)。

雖然北美近幾年在老齡友善城市建設(shè)中取得了不錯的成效。但是,梅內(nèi)克(Verena H.Menec)等(Menec et al.,2011)研究認(rèn)為老齡友善城市建設(shè)概念及其內(nèi)涵中,有的領(lǐng)域較為抽象,難以指導(dǎo)實際操作,梅內(nèi)克等從生態(tài)學(xué)的觀點及原則,把WHO老齡友善城市建設(shè)指南進行了重新界定。也有研究認(rèn)為,WHO的期待值太高,因為WHO老齡友善城市建設(shè)指南中八個領(lǐng)域一旦同時實施,必定耗資不菲(Golant,2014)。所以,在發(fā)達國家中,許多地方政府因地制宜,在有限的財力及人力資源下,利用以實證為基礎(chǔ)的政策制定方法,不斷探討老齡友善城市建設(shè)本土化指標(biāo)。以美國為例,根據(jù)截至20世紀(jì)末的統(tǒng)計超過90%的美國房屋或公寓設(shè)計時沒有考慮到殘障人士或老年人,比如沒有防滑地板、沒有適合輪椅的寬入口通道、浴室沒有扶手等,所以目前在新的多戶型住宅中,美國聯(lián)邦法律強制要求構(gòu)建這類設(shè)施(Kochera,2002；Steinfeld et al.,1998)。另外,大約有三分之一的美國老年人生活在沒有公共交通的區(qū)域(Rosenbloom et al.,2009),眾所周知美國人幾乎必須依賴汽車生活,當(dāng)老年人不再能夠自己駕車時,如果公共交通是不可利用的出行選擇,那么如何談及老齡友善呢？所以,在美國的很多地區(qū)由于巨大成本問題,“交通運輸”領(lǐng)域是其老齡友善城市建設(shè)的大障礙(Scharlach & Leheing,2013)。盡管如此,美國各個地方政府因地制宜,在有限的財力及人力資源下,不斷探討老齡友善城市建設(shè)本土化指標(biāo),有研究通過調(diào)查292個美國社區(qū),發(fā)現(xiàn)美國不同城市或社區(qū)的老齡友善城市建設(shè)舉措各有側(cè)重,而且大多數(shù)社區(qū)缺乏聯(lián)邦政府的撥款或指導(dǎo),往往是通過私人部門間的利益互動來推動,所以美國老齡友善城市建設(shè)的成效地方性差異較大(Scharlach et al.,2012)。

綜上,發(fā)達國家老齡友善城市建設(shè)指標(biāo)不存在“金標(biāo)準(zhǔn)”,我國各地要因地制宜地探討本土化建設(shè)指標(biāo)。例如,曾毅等(2012)就我國人口老齡化問題,在研究中呼吁各地方除了盡快調(diào)整現(xiàn)行生育政策外,還必須盡快采取其他的社會經(jīng)濟應(yīng)對措施,例如,逐步提高退休年齡,鼓勵支持成年子女與老人同居或緊鄰居住,提倡開發(fā)復(fù)式單元公寓房,促進相對獨立的老年人與子女緊鄰居住的模式等,諸如此類本土化老齡友善城市建設(shè)的指標(biāo)值得不斷探索。

(二)推進LTC制度建設(shè)與老齡友善城市建設(shè)的協(xié)同效應(yīng)

長期養(yǎng)老照料是所有老齡化社會都要面臨的共同挑戰(zhàn)。老年階段的三項制度安排是很多發(fā)達國家維護其社會公平、提供公共服務(wù)的職能的體現(xiàn),尤其LTC建設(shè)體現(xiàn)了各國政府解決人口老齡化問題的決心。LTC為社會及家庭提供了長期照護經(jīng)費的可持續(xù)性保障,這項制度在我國還處于試點起步階段。我國社會政策實踐中存在“重養(yǎng)老金現(xiàn)金支付、輕老年護理及廣泛社會服務(wù)”的現(xiàn)象；在我國“大社?！钡母拍钪?“社會保險”居于穹頂中心,而“社會福利”和“社會服務(wù)”則相對不受重視,社會問題意識不足(Tao & Sun,2015)。我國面臨的老齡化趨勢已極為嚴(yán)峻,老齡化率已超過15.5%,我國應(yīng)以積極主動的解決老齡化城市問題的態(tài)度與創(chuàng)新的勇氣開展LTC制度的探索。

第一,從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看,創(chuàng)建國家、個人共同承擔(dān)費用,分層次供給的LTC保險制度,是我國LTC制度的可行路徑。目前雖然全國推廣“廣覆蓋、低保障”養(yǎng)老金和醫(yī)保制度,老年人口因為經(jīng)濟原因有病未就診率有所下降,但是長期以來無論門診還是住院醫(yī)療費用幾乎逐年增長,老年人口的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重；我國社區(qū)發(fā)展存在對國家或地方財政支持的依附性,且缺少統(tǒng)一規(guī)劃與總體設(shè)計,同時由于地方經(jīng)濟發(fā)展差距較大,社區(qū)服務(wù)質(zhì)量也參差不齊,很難實現(xiàn)全國范圍內(nèi)LTC保險制度的推行。故很多學(xué)者主張要像德國或日本那樣建立政府主導(dǎo)的、強制性的LTC保險制度,以滿足廣大老年人口基本照護需求；同時,加以補充商業(yè)性LTC保險制度,以滿足不同層次老年人群的多元化需求。本文認(rèn)為,以不加重老年人負(fù)擔(dān)為原則,從醫(yī)療保險中分離出長期照護險種,以政府補貼、政策優(yōu)惠、平臺搭建、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控、宣傳廣告等形式實行監(jiān)督與服務(wù),保證對低端服務(wù)有保證,對中端有市場選擇,對高端有供給的制度設(shè)計,是我國LTC制度的可行路徑。

第二,充分整合社區(qū)資源,利用社區(qū)衛(wèi)生中心和居家養(yǎng)老服務(wù)中心等機構(gòu)為符合條件的老人提供日間照護或托管服務(wù)。 我國老年人口疾病的特點是以慢性病為主,高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤等慢性病患病率依然居高不下,老年人口中日常生活自理能力(ADL及IADL)、認(rèn)知能力下降的人數(shù)逐年增加,長期治療、照護及康復(fù)訓(xùn)練的需求也日益攀升。另一方面,我國基層在治療、康復(fù)、養(yǎng)老照料等的供給方面無法滿足老年人口的需求。因此,為應(yīng)對我國快速的人口老齡化,要積極結(jié)合我國城鎮(zhèn)化發(fā)展進程,充分利用社區(qū)現(xiàn)有的居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資源,建設(shè)“社區(qū)+醫(yī)院”的日常性、專業(yè)化社區(qū)照護模式。對失能老人、認(rèn)知能力下降等老年人群提供日常服務(wù)在社區(qū),專業(yè)醫(yī)生體檢服務(wù)、診斷服務(wù)的合作模式,由LTC為社區(qū)居家養(yǎng)老模式提供可持續(xù)性的經(jīng)濟保障。探討老齡友善城市(社區(qū))建設(shè)與LTC協(xié)同發(fā)展的“事半功倍”的舉措。同時加強標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,打破戶籍的限制,對失能老人、空巢老人、慢性病老人建檔,以醫(yī)院的檢查報告為標(biāo)準(zhǔn)判定,對老年人的失能情況進行評估,設(shè)計完善的進入和退出服務(wù)機制。LTC制度試點城市的選取標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括老齡化程度較高、醫(yī)療資源較為豐富、社會保障覆蓋高和社區(qū)發(fā)展較為發(fā)達的城市。

第三,為社區(qū)居家養(yǎng)老模式提供社區(qū)物理環(huán)境與人文環(huán)境。我國是有著家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)的國家,對社區(qū)養(yǎng)老的公眾熟悉程度和認(rèn)可度還不高,這一方面是由于對社區(qū)居家養(yǎng)老的供給不足,社區(qū)居家養(yǎng)老的數(shù)量和質(zhì)量都有待提升。另一方面是我國并沒有形成完整的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給體系,從產(chǎn)品供給、市場到專業(yè)服務(wù)人員以及服務(wù)和建筑標(biāo)準(zhǔn)等都較為匱乏,服務(wù)的內(nèi)容和選擇較少。對老年人的吸引力不足。因此,需要進一步打造社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的物理環(huán)境和人文環(huán)境。包括對社區(qū)活動場所、公共空間、住宅的老年友善改造。比如設(shè)計無障礙通道、道路防滑改造和添置休息座椅,鼓勵高年資照護人員進入社區(qū)老年服務(wù),在職業(yè)院校開設(shè)專業(yè)社區(qū)照護課程,鼓勵有就業(yè)需求但受學(xué)歷和時間所限的群體在居住社區(qū)內(nèi)就近從事靈活性的老年服務(wù)工作等。

第四,鼓勵和引導(dǎo)企業(yè)進入老年產(chǎn)品與服務(wù)市場。尤其是對日常照護、老年智能設(shè)備、健康管理型產(chǎn)品的生產(chǎn)與推廣?，F(xiàn)代治理理念強調(diào)公共事務(wù)的多主體參與。約翰·布賴森(John M.Bryson)認(rèn)為介于公共、私營和非營利部門之間的界限正在消失,大量過去由公共部門承擔(dān)的責(zé)任,現(xiàn)在越發(fā)依賴私營和非營利組織的提供(布賴森,2010)。爭取私營部門和非營利組織的合作已成為發(fā)達國家政府的慣常做法。從美國、加拿大的老齡友善城市(社區(qū))建設(shè)軌跡看,多元化發(fā)展,多元化匯集社會資本,引入市場競爭機制可使其更具生命力。只要民間所提供的為老服務(wù)及建設(shè)在品質(zhì)上能夠符合標(biāo)準(zhǔn),就予以許可權(quán),目標(biāo)使廣大老年人群受益。政府可以在例如老年廚具、老年家居用品、老年助行用品、老年閱讀產(chǎn)品、公共設(shè)施等的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)與安全標(biāo)準(zhǔn)方面以及為老家政服務(wù)和送餐、代購等服務(wù)內(nèi)容上面進行監(jiān)督,也可以創(chuàng)建老齡產(chǎn)品服務(wù)平臺、舉辦老齡產(chǎn)品博覽會,吸引有需求的消費者對產(chǎn)品進行了解。總之,最關(guān)鍵的問題是要對老齡事業(yè)發(fā)展進行長期制度設(shè)計,利用政策工具的協(xié)同效應(yīng),及時調(diào)整社會資源,以最大限度地滿足老年人口的養(yǎng)老需求。

(三)利用“微系統(tǒng)”作用機制進一步推動衛(wèi)生政策改善人口健康行為

人類生態(tài)學(xué)理論提示個體的健康行為受其所處的微環(huán)境影響最直接。遍觀發(fā)達國家的老齡友善社區(qū)項目, 其建設(shè)過程中特別關(guān)注社區(qū)人口健康保健,如英國政府的“全國規(guī)模為老服務(wù)框架”中以人為本的關(guān)懷,對中風(fēng)、跌倒老年人的有效治療與康復(fù)指標(biāo),善待和支持社區(qū)中患有癡呆癥和抑郁癥的老年人，等等,都是從微系統(tǒng)中的家庭、社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系入手來做好為老服務(wù)。

研究認(rèn)為在應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)中,可以通過改變?nèi)藗兊纳钚袨榛蛄?xí)慣以及社會政策來回應(yīng)解決(Bloom et al.,2014)。普林斯等認(rèn)為健全的疾病預(yù)防與早期檢測的醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防體系可以在某種程度上減少老年人口的疾病和長期照料費用的開支,關(guān)鍵的政策就是重視疾病預(yù)防工作(Prince et al.,2014)。還有研究也提到在美國和丹麥的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)健康行為良好的高齡老年人(The Most Old People)中約有30%～40%的沒有太多的殘障可以獨立生活,認(rèn)為用于投入人口健康干預(yù)措施,會改善老年人口的健康水平,會給社會帶給“投資紅利”(Chatterji et al.,2014)。

可見,利用“微系統(tǒng)”作用機制推動衛(wèi)生政策改善人口健康行為,不僅是一種理念,也是一種有效的政策工具,它需要一套完善、周密的服務(wù)程序,從人類生態(tài)學(xué)視角,廣泛協(xié)調(diào)社會各相關(guān)部門以及社區(qū)、家庭和個人,普及健康知識,改變個體的不良健康行為,使個體履行各自對健康的責(zé)任,從而達到降低老年人口慢性病患病率的目的。普林斯等研究中也提到許多老年人晚年殘障的原因是不良生活方式的累積效應(yīng)和早期生活中暴露于疾病風(fēng)險的結(jié)果,比如青少年時期的吸煙或肥胖等會使老年時期慢性病的患病風(fēng)險提高(Prince et al.,2014)。曾毅等利用“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)研究,也發(fā)現(xiàn)針對社區(qū)人群尤其老年人群的健康行為及生活環(huán)境的干預(yù)可以有效提高我國老年人口健康水平,從而降低長期養(yǎng)老照料的經(jīng)費支出(Zeng et al.,2010)?？梢?國內(nèi)外的研究一致呼吁各國要推進衛(wèi)生政策加強人口健康行為的干預(yù)。

另外,不是所有政策都需要復(fù)雜的戰(zhàn)略措施,一些地方在老齡友善城市(社區(qū))建設(shè)中就從確定城市環(huán)境的簡單項目入手,如公共廁所的便利性、公共場所公共休息椅子的有無及其安全性確認(rèn)(Beard & Bloom,2014)。我們在廈門的一次針對105位老年人乘坐公共車情況調(diào)查顯示,約30%的老年人認(rèn)為公交車站停靠時間太短,存在司機駕駛粗暴或未考慮老年人情況,以及在公共交通系統(tǒng)上乘車存在安全性風(fēng)險等情況?？梢?政策改變未必都要大動作,也可從微環(huán)境入手思考如何加強推進公共環(huán)境的老年友善建設(shè),從而促進基層老年人健康生活。

世界衛(wèi)生組織前總干事布倫特蘭(Gro Harlem Brundtland)在2000年的第五屆全球健康促進大會上,提到健康促進就是要使人們盡一切可能讓人們的精神和身體保持在最優(yōu)狀態(tài),宗旨是使人們知道如何保持健康,在健康的生活方式下生活,并有能力做出健康的選擇。因此,在應(yīng)對人口老齡化的種種實際問題時,對于各級政府如何正確制定政策,如何靈活把握各種政策工具與政策機制,從生活中的基本環(huán)境入手做好人口健康干預(yù)與健康促進,有效地提高老年人口生活質(zhì)量,從而降低家庭與社會的醫(yī)療費用與長期照料費用將是21世紀(jì)我國的大課題。

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*王德文,廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院,教授；馬健囡,廈門市社科聯(lián),博士研究生；王正聯(lián),杜克大學(xué)人口健康與老年研究中心,研究員。感謝博士生任潔、郭佩佩收集資料等助研工作。感謝匿名評審人的意見?；痦椖浚焊＝ㄊ?011協(xié)同創(chuàng)新中心——“公共政策與地方治理協(xié)同創(chuàng)新中心”暨“廈門大學(xué)公共服務(wù)質(zhì)量研究中心”“廈門大學(xué)繁榮哲學(xué)社會科學(xué)項目”資助。