氣管支氣管結(jié)核患者經(jīng)電子支氣管鏡介入治療的近期與遠(yuǎn)期療效觀察

龍?jiān)畦T， 劉　毅， 劉雙柏， 李　丹， 譚英征， 傅金球， 傅京力， 趙韻華

(株洲市中心醫(yī)院1感染內(nèi)科， 2呼吸內(nèi)科， 湖南　株洲　412007)

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氣管支氣管結(jié)核患者經(jīng)電子支氣管鏡介入治療的近期與遠(yuǎn)期療效觀察

龍?jiān)畦T1， 劉毅2， 劉雙柏2， 李丹1， 譚英征1， 傅金球1， 傅京力1， 趙韻華1

(株洲市中心醫(yī)院1感染內(nèi)科，2呼吸內(nèi)科， 湖南株洲412007)

目的研究氣管支氣管結(jié)核患者經(jīng)電子支氣管鏡介入治療結(jié)合規(guī)范抗癆治療的近期與遠(yuǎn)期療效。方法選取株洲市中心醫(yī)院2013年1月—2014年12月收治的100例經(jīng)過電子支氣管鏡確診為氣管支氣管結(jié)核患者作為研究對(duì)象，均使用電子支氣管鏡介入治療配合規(guī)范抗癆治療。分析比較患者治療后的效果以及遠(yuǎn)期療效?；颊咧委煶鲈阂院竺吭码S訪1次，檢測(cè)患者的支氣管腔的狹窄程度以及在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的顯效人數(shù)來作為遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)，比較患者1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)氣道腔徑的變化情況。結(jié)果和術(shù)前相比較，患者在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的氣道腔徑的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且患者在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)顯效人數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月時(shí)顯效的患者人數(shù)較術(shù)前顯著增多。結(jié)論電子支氣管鏡介入治療是氣管支氣管結(jié)核綜合治療中的關(guān)鍵措施，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪，確保治療的遠(yuǎn)期療效。

氣管支氣管結(jié)核； 介入治療； 支氣管鏡； 遠(yuǎn)期療效

氣管支氣管結(jié)核(Tracheal bronchus tuberculosis,TBTB)是指一種發(fā)生在患者支氣管黏膜、氣管黏膜、平滑肌、外膜、黏膜下層以及軟骨的結(jié)核病變[1]。很多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來，氣管支氣管結(jié)核的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)，且近年來對(duì)其的治療還停留在僅進(jìn)行化療治療的層面，給氣管支氣管結(jié)核患者帶來了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。化療治療的治療過程十分單一化，直接導(dǎo)致患者的預(yù)后差，部分患者在進(jìn)行了較為長期的抗結(jié)核治療以后出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，如阻塞性肺炎、支氣管瘢痕性狹窄及肺不張等嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能的并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要胸外科的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診治療，而且大部分情況下患者最后都會(huì)通過外科手術(shù)治療來緩解并發(fā)癥[3]?，F(xiàn)本研究對(duì)100例經(jīng)過電子支氣管鏡確診為氣管支氣管結(jié)核患者，采用電子支氣管鏡介入治療，包括鏡下腔內(nèi)注藥、鏡下冷凍、鏡下熱治療、鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)以及鏡下的氣道支架植入術(shù)等，取得了良好的治療效果，且遠(yuǎn)期療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料選取株州市中心醫(yī)院2013年1月-2014年12月收治的100例經(jīng)過電子支氣管鏡確診為氣管支氣管結(jié)核患者，患者的病程均為2～4 a，病情進(jìn)展程度和嚴(yán)重程度相當(dāng)，均使用電子支氣管鏡介入治療。其中男性32例，女性68例，年齡17～65歲，平均年齡(26.33±2.33)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有結(jié)核的相關(guān)臨床癥狀咳嗽、咯血、低熱、胸痛、夜間盜汗或者體質(zhì)量減輕等；患者經(jīng)過CT檢查證實(shí)為肺結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有其他肺部疾病或其他系統(tǒng)的疾?。换颊邽樵袐D或兒童。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備的具體相關(guān)事宜(1)對(duì)所有的患者均進(jìn)行術(shù)前出凝血時(shí)間、術(shù)前心電圖檢查，并簽署相關(guān)的知情同意書[4]。(2)在進(jìn)行穿刺前需禁水、禁食>4 h，進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧等相關(guān)支持[5]。(3)建立靜脈通路：在穿刺前5分鐘靜脈注射咪達(dá)唑侖，一般注射2 mg，視情況可以追加1～2 mg[6]。(4)患者氣管支氣管狹窄的范圍和部位：根據(jù)患者肺部CT結(jié)合顯微鏡檢查情況，對(duì)患者支氣管的長度、部位以及狹窄的程度進(jìn)行測(cè)量并量化，根據(jù)狹窄的程度選擇合適的支架型號(hào)和球囊型號(hào)[7-8]。

1.2.2球囊擴(kuò)張加高頻電刀治療由于氣管支氣管的結(jié)核結(jié)節(jié)很可能導(dǎo)致患者的氣道狹窄，但是只要狹窄的程度還可以通過球囊，則可以利用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，但是若狹窄部位過于嚴(yán)重或者完全閉塞，則首先需要使用高頻電刀打開狹窄的氣道，再使用球囊擴(kuò)張氣道[8]。

1.2.3鏡下注射藥物法治療使用電子支氣管鏡檢查患者的支氣管的病變程度以及病變級(jí)別，觀察氣管黏膜表面的破損情況。根據(jù)病變的部位以及病變的程度進(jìn)行局部注射藥物的抗癆治療。對(duì)氣道狹窄嚴(yán)重的患者，在進(jìn)行球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)以及冷凍術(shù)以后，在狹窄部位注射40～80 mg的曲安奈德注射液。

1.2.4支架植入支架的植入可以導(dǎo)致局部的肉芽組織增生，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，且容易引起局部分泌物的潴留和出血。目前使用最多的是在進(jìn)行高頻電刀、鏡下注藥、冷凍治療、球囊擴(kuò)張治療等都無效的情況下才能考慮進(jìn)行支架的植入，且支架只能為短期植入，還必須進(jìn)行定期的復(fù)查，及時(shí)清除肉芽組織以及管腔內(nèi)的分泌物，在患者病情穩(wěn)定以后取出支架[9]。

適應(yīng)證：不愿意或者由于身體的原因無法進(jìn)行手術(shù)治療者，或者患者的支氣管過于狹窄、支氣管殘端瘺、支氣管軟化[10]。支架選用的是鎳鈦合金記憶支架(南京微創(chuàng)公司生產(chǎn))，根據(jù)支氣管氣管狹窄的長度以及狹窄的范圍選用合適的支架[11]。支架植入的步驟：在纖維支氣管鏡到達(dá)患者的氣管狹窄處時(shí)，X線的透視下進(jìn)行體表皮膚的檢查，明確標(biāo)志出患者氣管狹窄的上端和下端。經(jīng)過開始的活檢口插入鋼絲，將鋼絲插入到越過患者氣管的狹窄處，然后退出支氣管鏡，繼續(xù)將支架推到最狹窄處，在X線的幫助下確定好支架的位置，拔出起引導(dǎo)作用的鋼絲，拉線使支架膨脹釋放。最后再使用纖支鏡檢查支架的位置。

1.3療效評(píng)價(jià)(1)顯效：患者的氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀以及鏡下的支氣管病變消失不見，且肺部的影像學(xué)顯示患者肺不張消失，閉塞的支氣管以及氣管官腔完全再通。(2)有效：氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀有明顯改善，患者病變消退，且支氣管管腔通暢，閉塞的支氣管再通，瘢痕也較治療前減輕1/2～2/3。(3)無效：患者臨床癥狀無明顯改善，鏡下管腔的閉塞以及狹窄沒有明顯變化[12]。

2　結(jié)果

2.1患者在治療前和行球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)的鏡下表現(xiàn)行球囊擴(kuò)張術(shù)后鏡下管腔較治療前明顯增大，見圖1、2。

2.2患者在治療前和高頻電刀切開后鏡下表現(xiàn)行高頻電刀切開后鏡下管腔較治療前明顯增大，見圖3、4。

2.3患者在治療前和放入支架后的鏡下表現(xiàn)放入支架后鏡下管腔較治療前明顯增大，見圖5、6。

2.4支氣管鏡介入治療配合規(guī)范抗癆治療的遠(yuǎn)期療效比較患者出院以后每月進(jìn)行1次隨訪，檢測(cè)患者的支氣管腔的狹窄程度以及在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的顯效人數(shù)來作為遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)，比較患者1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)氣道腔徑的變化情況，通過比較可知，患者在術(shù)后1個(gè)月(t=-42.258,P<0.001)和術(shù)后6個(gè)月(t=-39.975 ,P<0.001)時(shí)的氣道腔徑比較差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且患者在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)顯效人數(shù)差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.286，P=0.001)，見表2。

圖1治療前

圖2球囊擴(kuò)張后

圖3治療前

圖4高頻電刀切開后

圖5支架植入前

圖6支架植入后

表2　對(duì)照組和研究組兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較

注：和術(shù)前比較，aP<0.001。

3　討論

近年來，肺結(jié)核的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)都呈現(xiàn)出一個(gè)上升的趨勢(shì)，隨著藥物使用的廣泛以及增多，各種耐藥的肺結(jié)核病種也不斷出現(xiàn)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，在世界范圍內(nèi)，每1 000例肺結(jié)核患者在尸檢時(shí)有420例都發(fā)現(xiàn)其支氣管或者氣管受累結(jié)核[13]。

在我國，大部分良性氣道狹窄的患者都是由于支氣管或氣管結(jié)核占位導(dǎo)致，其他一小部分的患者是由于氣管插管后氣管狹窄、氣管切開后氣管狹窄、氣管支氣管軟化、肺移植術(shù)后吻合口狹窄、創(chuàng)傷后氣道狹窄、氣道異物性肉芽腫等。隨著肺結(jié)核的進(jìn)一步發(fā)展以及各種耐藥肺結(jié)核病種的出現(xiàn)，使現(xiàn)今常用的常規(guī)化療治療難以應(yīng)對(duì)不斷出現(xiàn)的多種類型的肺結(jié)核。若肺結(jié)核的病人得不到及時(shí)的治療，極易導(dǎo)致很多肺部并發(fā)癥的發(fā)生，例如阻塞性肺炎、肺不張、肺部感染等[14]。

在一些比較大的醫(yī)院逐漸開始使用支氣管鏡下治療各種支氣管氣管結(jié)核，這種方法可以減輕患者的氣促、呼吸困難等常見癥狀，極大地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是在運(yùn)用這種方法進(jìn)行支氣管氣管結(jié)核的治療過程中，對(duì)于結(jié)核的各個(gè)時(shí)期的判斷非常重要，而根據(jù)各個(gè)時(shí)期的結(jié)核合理運(yùn)用各種介入治療的方法則是治療支氣管結(jié)核的關(guān)鍵，對(duì)其預(yù)后起到了極其關(guān)鍵的作用。

對(duì)一部分患有肉芽組織增殖以及支氣管氣管壞死的患者來說，單純使用腔內(nèi)給藥極易造成患者支氣管的增殖性瘢痕形成，但是若改變方法，采取鏡下二氧化碳冷凍治療加上鏡下注藥則能夠達(dá)到更好的治療效果；作為一種合成的皮質(zhì)類固醇的曲安奈德，具有很強(qiáng)大的免疫抑制作用以及抗炎作用，且其抗炎作用持久而強(qiáng)勁，可以有效降低毛細(xì)血管的通透性，減輕充血，抑制吞噬細(xì)胞的功能，阻礙炎癥介質(zhì)發(fā)生與反應(yīng)，抑制組織的損傷修復(fù)。

若遇上單純由于瘢痕導(dǎo)致氣道狹窄的病人，則先使用高頻電刀進(jìn)行治療以后，結(jié)合球囊進(jìn)行氣道的擴(kuò)張。由于結(jié)核病本身的病理特點(diǎn)，決定了其容易增生、變性以及壞死，所以球囊擴(kuò)張術(shù)以后極易發(fā)生二次狹窄，此時(shí)除了給予抗癆治療以外，還需要進(jìn)行鏡下局部注射給藥、二氧化碳冷凍治療以及多次擴(kuò)張等的治療。有研究表明，這種治療確實(shí)取得了較好的成果。對(duì)支氣管軟化癥的病人來說，首選的治療方法是植入支架，保持氣道通氣良好，但是支架植入的副作用很大，容易導(dǎo)致器官支氣管的出血、分泌物潴留以及肉芽組織增生等。

本研究對(duì)患者治療出院以后每月進(jìn)行1次隨訪，檢測(cè)患者的支氣管腔的狹窄程度以及在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的顯效人數(shù)來作為遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)，比較患者1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)氣道腔徑的變化情況，結(jié)果表明與術(shù)前相比較，患者在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的氣道腔徑比較差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于氣管支氣管結(jié)核患者，不僅需積極抗癆治療，而使用支氣管鏡介入治療具有較好的效果，是氣管支氣管結(jié)核患者綜合治療中的關(guān)鍵，安全性高，遠(yuǎn)期療效較好。

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(本文編輯張巧蓮)

Effects of electronic bronchoscope intervention in tracheal bronchial tuberculosis

LONG Yunzhu1, LIU Yi2, LIU Shuangai2, TAN Yingzheng1, FU Jinqiu1, FU Jinli1, ZHAO Yin1

(1DepartmentofInfection,2DepartmentofRespiration,CentralHospitalofZhuzhouCity,Zhuzhou412007,China)

ObjectiveTo analyze effects of electronic bronchoscope intervention in tracheal bronchial tuberculosis. MethodsWe selected 100 cases of patients diagnosed with tracheal bronchus (TB) by electronic bronchoscope , these patients are using the electronic bronchoscope involved in treatment for TB. And we compared the effects of the patients after treatment and long-term follow-up. ResultsThere was significant difference between the two groups of patients in postoperative 1 month (t=2.059, P=0.001) and postoperative 6 months (t=3.310, P=0.042), the diameter of airway in patients in research group are larger than the control group obviously. ConclusionElectronic bronchoscope interventional therapy is the best treatment of patients with trachea bronchial tuberculosis.

tracheal bronchus tuberculosis; interventional therapy; bronchoscopy

株洲市醫(yī)藥衛(wèi)生“1,3,5”人才工程資助課題(ZW20140605)

龍?jiān)畦T(1975-)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：肝病與呼吸道傳染病。

劉毅，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡治療，E-mail:2863454482@qq.com。

R454.1

A

1009-5551(2016)06-0735-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.017

2016-01-27]